Блокаторы рецепторов ангиотензина II
При ИМ со стойким подъёмом сегмента ST, сопровождающемся снижением функции ЛЖ (ФВ <40%) и/или признаками СН, блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан) практически также эффективны, как иАПФ.
Антагонисты альдостерона
Больным с невысоким содержанием креатинина в крови: у мужчин < (220 мкмоль/л), у женщин < 175 мкмоль/л, уровнем калия не более 5 ммоль/л, имеющим ФВ <40% и симптомы СН или сахарный диабет, рекомендуется длительный прием антагонистов альдостерона — эплеренон в дозе 25-50 мг 1 раз в сутки или, возможно, спиронолактон в дозе 25-50 мг 1 раз в сутки.
Статины
Данные исследования PROVE IT – TIMI 22 показали, что после стабилизации состояния больных ОКС (в среднем на 7 день от начала обострения) использование в стационаре интенсивного режима гиполипидемической терапии (аторвастатин по 80 мг/сут) снижает частоту развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них в большей степени, чем применение умеренного режима (правастатин по 40 мг/сут). Крайне важно обратить внимание, что тенденция к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений в пользу аторвастатина стала проявляться уже к 30 дню лечения. В качестве целевых при проведении лечения рекомендованы уровни общего холестерина менее 4,0 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – менее 2,0 ммоль/л.
Глюкоза-инсулин-калий.
Хотя в небольших исследованиях поляризующая смесь оказывала благоприятное влияние на метаболизмишемизированного миокарда. В больших дозах она не снижала смертность, частоту остановки сердца и кардиогенного шока более чем у 20 000 пациентов в исследовании CREATE-ECLA. Соответственно, применение поляризующей смеси у больных ИМ с подъёмом сегмента ST не показано.
Препараты магния
Применение препаратов магния у больных ОКС не рекомендовано для широкого рутинного применения, однако их внутривенная инфузия может проводится у больных с доказанной или вероятной гипомагнезиемией или при синдроме удлиненного QT.
Хирургическое лечение острого коронарного синдрома
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или обходное коронарное шунтирование (КШ) при ОКС выполняется для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти.
На этапе скорой медицинской помощи у больных ОКС с подъемом сегмента ST для восстановления проходимости инфарктсвязанной артерии следует отдать предпочтение проведению первичного коронарного вмешательства перед тромболитической терапией и транспортировать больного в хирургический стационар в случаях, если:
- время с момента звонка (доставки) до проведения вмешательства менее 60-90 минут;
- у пациента время с момента возникновения симптомов более 3 часов;
- класс KILLIP 3 и выше;
- есть противопоказания к проведению тромболитической терапии;
- диагноз острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST сомнителен или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.
Чрескожное коронарное вмешательство
Первичным (ПКВ) называют ЧКВ, которое проводится у больных ИМ с подъёмом сегмента ST без предшествующей или сопутствующей фибринолитической терапии. Оно включает в себя проведение коронарографии, ангиопластику и установку стента. По рекомендациям Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда (2010 г) необходимо прилагать все усилия, чтобы свести к минимуму сроки ЧКВ после появления симптомов, особенно в первые 2 ч. Предпочтительно немедленно транспортировать пациента с ИМ в лечебное учреждение, в котором проводятся первичные ЧКВ опытными специалистами. Если пациент был госпитализирован в лечебное учреждение, в котором выполнение ЧКВ невозможно, то целесообразно перевести его в другой центр и не вводить фибринолитики, если предполагаемый срок между первым медицинским контактом и баллонной ангиопластикой составляет менее 2 ч. Если указанный срок превышает 2 ч (или 90 мин. у пациентов старше 75 лет с обширным передним ИМ с подъёмом сегмента ST), то целесообразно немедленно начать тромболизис, а затеи перевести пациента в другое лечебное учреждение, в котором следует выполнить ангиографию и ЧКВ в течение 3-24 ч.
Преимущество ПКВ перед своевременным тромболизисом уменьшается, если оно проводится с задержкой более 60-120 минут в зависимости от возраста, длительности симптомов и локализации ИМ. Подготовленное ЧКВ (фармакомеханическая реперфузия) предполагает плановое введение тромболитиков в пониженных или нормальных дозах в сочетании с блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов или другими антитромбоцитарными агентами перед ЧКВ. После догоспитального тромболизиса врачи СМП должны доставить пациента в лечебное учреждение, в котором круглосуточно выполняются ЧКВ.
Отсроченное ЧКВ провдится в случае персистирующего подъёма сегмента ST после тромболизиса (более ½ от максимального повышения) и/или сохранения ишемической боли в груди. Пациент переводится в специализированное лечебное учреждение для неотложной ангиопластики. Повторное введение тромболитиков оказалось неэффективным. После успешного тромболизиса ангиография и реваскуляризация могут быть выполнены при необходимости в течение 24 ч.
При проведении ПКВ пациенту также необходима дальнейшая фармакологическая поддержка:
1. Гепарин. При совместном применении гепарина и ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов болюс препарата составляет 50-70 ЕД/кг (целевое время коагуляции 200 с), при использовании одного нефракционированного гепарина – 70-100 ЕД/кг (активированное время свертывания – 300-350 с).
2. Тиенопиредины (клопидогрель). Нагрузочная доза 600 мг, затем применение поддерживающей дозы 75 мг в сутки при постановке непокрытого стента, как минимум, 1 месяц. При отсутствии риска кровотечений рекомендуется прием препарата 12 и более месяцев. При постановке стента с покрытием минимальный срок приёма препарата – 12 месяцев. Вместо клопидогрела возможно использование тикагрелола в нагрузочной дозе 180 мг и затем продолжать приём по 90 мг 2 раза в сутки.
3. Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
а. Абсиксимаб. Рекомендовано как можно более раннее назначение препарата перед проведением ПКВ (с или без стентирования). За 10-60 минут перед началом процедуры вводится болюс препарата из расчета 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) в течение 12-18 часов.
б. Монафрам обладает тем же механизмом действия, что и абсиксимаб, однако имеет больший период полувыведения и поэтому может вводиться в виде однократного болюса 0,25 мг/кг массы тела.
Коронарное шунтирование
Экстренное коронарное шунтирование при формирующемся ИМ с подъёмом сегмента ST обосновано только в тех случаях, когда анатомия поражённых коронарных артерий не позволяет выполнить ЧКВ или вмешательство оказалось неэффективным и поражён очень большой участок миокарда, а реваскуляризация может быть завершена до формирования некроза в этой области (т.е. в первые 3-4 ч.).
У пациентов с ОКС без подъёма сегмента ST значительная польза стратегии раннего инвазивного лечения доказана только у пациентов группы высокого риска. Риск следует оценивать на основании различных клинических показателей, изменений ЭКГ и биохимических маркеров. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без подъёма сегмента ST в обычной клинической практике предлагается использовать шкалу риска GRACE. Исходное повышение уровня тропонина и депрессия сегмента ST относятся к числу самых важных предикторов эффективности инвазивного лечения.
Инвазивная стратегия показана в следующих случаях:
· Показатель GRACE > 140 или, по крайней мере, один критерий высокого риска
· Рецидивирующие симптомы.
Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч.) показана пациентам с показателями GRACE>140 или несколькими другими критериями высокого риска.
Поздняя инвазивная стратегия (в течение 72 ч.) показана пациентам с показателем GRACE<140 или в отсутствие нескольких других критериев высокого риска, но при наличии рецидивирующих симптомов или ишемии при стресс-тесте.
Польза от ЧКВ при ОКС без подъёма сегмента ST в основном связана с выполнением вмешательств в ранние сроки, тогда как КШ наиболее эффективно, если выполняется через несколько дней после медикаментозной стабилизации.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Определение
Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД), сопровождаемое появлением или усугублением симптомов поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, глаза) и, возможно, вегетативной симптоматикой.
Ключевые моменты в определении гипертонического криза (в порядке важности):
1. Бессимптомное повышение АД — это не гипертонический криз, поэтому никаких срочных мер предпринимать не требуется. Именно симптомы поражения органов-мишеней (кардиальные, церебральные и др.) определяют тактику вмешательства и выбор способа лечения!
2. Не имеет значения, какое АД (систолическое или диастолическое) повысилось.
3. Не важно до каких цифр поднялось АД (хотя нередко в зарубежных источниках в качестве диагностического критерия гипертонического криза упоминается уровень диастолического АД 120 мм рт. ст. и более)
Причины
Главной причиной развития гипертонического криза на фоне первичной артериальной гипертонии является нерегулярный приём гипотензивных препаратов, самостоятельное изменение доз, неконтролируемая сопутствующая терапия (в первую очередь приём нестероидных анальгетиков), избыточное употребление жидкости и соли.
Понятие «гипертонический криз» относится не только к первичной артериальной гипертонии, оно также применимо ко вторичной артериальной гипертонии. Наиболее частыми причинами гипертонического криза при вторичной артериальной гипертонии являются феохромоцитома, острый гломерулонефрит, синдром Иценко-Кушинга, стеноз почечных артерий.
Гипертонический криз не всегда является следствием артериальной гипертонии (первичной или вторичной), он может развиться и у здоровых лиц. Например, стресс-индуцированные, алкоголь-индуцированные гипертонические кризы возникают у лиц без предшествующего анамнеза артериальной гипертонии.
Наиболее часто гипертонический криз провоцируют следующие факторы:
- Психоэмоциональные стресс, чрезмерное умственное или физическое напряжение. Наибольшее количество гипертонических кризов связано со стрессовыми ситуациями.
- Метеорологические колебания, межсезонье. Ещё в 19-м веке врачи рекомендовали для профилактики мозговых ударов весной и осенью «отворять больным кровь» (проводить кровопускания).
- Изменения гормонального фона. Число гипертонических кризов значительно возрастает на фоне климактерического синдрома, у некоторых женщин — во время менструации.
- Избыточная продукция катехоламинов. При употреблении ряда лекарств или их отмены происходит гиперстимуляция симпато-адреналовой системы:
- побочный эффект приёма эритропоэтина, циклоспорина, метоклопрамида, наркотиков (кокаин, ЛСД, крэк) и амфетаминов;
- синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов;
- взаимодействия тирамина, содержащегося в пище (сыр, бананы) или лекарствах (трициклические антдепрессанты), с ингибиторами моноаминоксидазы.
- Употребление алкоголя. Алкоголь-индуцированный гипертонический криз возможен как в фазу алкогольной интоксикации, так и в фазу абстиненции, и связан со стимуляцией симпатической нервной системы. Для его купирования могут быть применены бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Не следует применять клонидин на фоне опьянения (фаза интоксикации), так как он усиливает эффект алкоголя.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 48; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!