Послеоперационная гипертензия

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Определение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия артериального русла легких тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови. Впервые описание ТЭЛА в сочетании с инфарктом легкого сделал J. Cruveilhier (1829 г.). R. Laennec (1919 г.) представил случай геморрагического инфаркта легкого под названием “легочная апоплексия”.

Этиология ТЭЛА

Самая частая причина ТЭЛА (в 80-95% случаев) – это тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ). Частота развития осложнения зависит от локализации тромбоза в бассейне нижней полой вены. Так, тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента в 50% случаев осложняется ТЭЛА, тогда как при тромбозе глубоких вен голеней риск ТЭЛА лишь 1-5%.

Реже причинами тромбоэмболии бывает тромбоз правого желудочка, правого и левого предсердий при условии их дилатации или мерцательной аритмии, а также септические и жировые эмболы. В 10-15% случаев первичную локализацию тромба установить не удается.

Тромбозы глубоких вен рук, предстательной железы, матки, почек и поверхностный тромбофлебит – относительно редкие причины ТЭЛА. Как осложнение инфаркта миокарда ТЭЛА встречается нечасто. Тем не менее диагностика этого осложнения очень важна, так как при ТЭЛА могут возникнуть серьезные гемодинамические нарушения и предсердные аритмии.

Классификация ТЭЛА

Наиболее распространенной является классификация В.С. Савельева, Е. Г. Яблокова, А. И. Кириенко (1979). Авторы в зависимости от объема и тяжести поражения легочной артерии делят тромбоэмболии на три группы:

I – массивная тромбоэмболия ствола и главных ветвей легочной артерии;

II – субмассивная эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии, которая по объему поражения, т. е. по степени нарушения перфузии, соответствует массивной;

III – эмболия ветвей легочной артерии (долевых, сегментарных и более мелких).

В 1983 г. В.С. Савельев и соавт. предложили новый вариант классификации, в которой учитываются локализация поражения, степень нарушения перфузии легких (объем поражения), выраженность гемодинамических расстройств и осложнения заболевания, которые обуславливают как прогноз, так и выбор метода лечения.

Классификационно-оценочные критерии

Тромбоэмболии легочной артерии

I. Локализация

А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии:

1) сегментарные артерии;

2) долевые и промежуточные артерии;

3) главные легочные артерии и легочный ствол.

Б. Сторона поражения:

1) левая;

2) правая;

3) двустороннее.

II. Степень нарушения перфузии легких

III. Характер гемодинамических расстройств

IV. Осложнения

А. Инфаркт легкого (инфарктная пневмония).

Б. Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения.

В. Хроническая легочная гипертензия.

В клинической практике терапевта целесообразнее использовать классификацию ТЭЛА, предложенную Европейским кардиологическим обществом, которая по тяжести течения заболевания выделяет массивные и немассивные ТЭЛА.

ТЭЛА рассматривается как массивная, если у пациента развиваются явления шока или гипотонии (относительное снижение артериального давления на 40 мм рт ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии и сепсиса).

Среди пациентов с немассивной ТЭЛА выделяют подгруппу с субмассивной ТЭЛА, к которой относятся больные с явлениями острой правожелудочковой недостаточности, подтвержденной данными ЭхоКГ.

К пациентам с немассивной ТЭЛА относят больных со стабильной гемодинамикой и не имеющих проявлений правожелудочковой недостаточности по данным ЭхоКГ.

Клиническая картина ТЭЛА

Проявления ТЭЛА зависят от сердечного выброса (обусловленного степенью обструкции легочной артерии и функциональными резервами ПЖ) и от сопутствующих факторов (болезни легких, дисфункция левого желудочка). Клиническая картина ТЭЛА разнообразна, что и создает большие диагностические трудности. По данным В. С. Савельева и Е. Г. Яблокова (1982), у 60% больных эмболия легочной артерии возникает раньше, чем появляются клинические признаки тромбоза. Каких-либо специфических клинических признаков для ТЭЛА не существует. В ряде случаев она вообще протекает бессимптомно. Поэтому при клинической диагностике данного заболевания следует ориентироваться на совокупность симптомов. Так, В.С. Савельев, Е. Г. Яблоков, А.С. Кириенко (1979) выделяют следующие наиболее характерные синдромы:

- легочно-плевральный;

- кардиальный;

- церебральный.

Легочно-плевральный синдром характеризуется в первую очередь одышкой, которая, очевидно, связана с нарушением перфузии и вентиляции легких. Исключение составляют лишь одышка и цианоз, являющиеся ранним признаком эмболии. Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища является характерным симптомом массивной эмболии и наблюдается у 44-75% больных [Мазаев П.К., Куницын Д.В., 1973; Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984]. Может выявляться гемодинамический бронхообструктивный синдром. Боли – также частый симптом ТЭЛА. По данным Н. А. Малиновского и В. А. Козлова (1976), они наблюдаются у 20-87% больных и носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки. Кашель наблюдается гораздо реже, приблизительно у 20% больных, обычно он сопровождается выделением кровянистой мокроты. Физикальные данные при легочно-плевральном синдроме – притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в легком и шум трения плевры - обычно непостоянные и появляются достаточно поздно, на 3-4-е сутки, так как в основном являются следствием инфаркта легкого.

Так как паренхима легких кровоснабжается как легочными, так и бронхиальными сосудами, инфаркт легкого развивается только в тех случаях, когда эмболизированная паренхима легких неадекватно кровоснабжается сосудами бронхов (почти исключительно при левожелудочковой недостаточности). В ряде случаев, очевидно, инфаркт легкого развивается при обтурации бронхиальных артерии и ветвей. Хронические обструктивные заболевания легких, приводящие к нарушению бронхиальной проходимости, также могут способствовать развитию инфаркта легкого. В клинической практике эмболия легочной артерии и ее ветвей чаще наблюдается без инфаркта легкого. А. А. Шалимов и И. И. Сухарев (1984) наблюдали инфаркт легкого у 25% больных ТЭЛА. Инфаркт легкого, как правило, развивался в среднем через 24 - 48 часов после эмболии легочной артерии. Спустя 7 дней начиналась его организация, которая у 90% больных заканчивалась пневмонией, у 30% - ателектазом легкого, у 5 - 10% - абсцедированием и развитием эмпиемы плевры.

Кардиальный синдром характеризуется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией и гипотонией, вплоть до коллаптоидного состояния. Эти симптомы большинство авторов объясняют коронарной недостаточностью и повышением давления в легочной артерии. Острое легочное сердце проявляется внезапной одышкой, цианозом, правожелудочковой недостаточностью, артериальной гипотонией. В тяжелых случаях могут быть обморок и остановка кровообращения. Физикально выявляется патологическая прекардиальная пульсация, акцент II тона и систолический шум во втором межреберье слева от грудины, пресистолический или протодиастолический (чаще) "ритм галопа" у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (симптом Плеша). Острое легочное сердце возникает при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, часто на фоне поражения сердца и легких. Хроническая легочная гипертензия обычно развивается при множественной ТЭЛА или не растворившемся тромбе с ретроградным его нарастанием. Реже является следствием единичного не растворившегося тромба в легочной артерии. Проявляется одышкой, набуханием шейных вен, гепатомегалией, асцитом, отеками нижних конечностей.

Церебральный синдром характеризуется сонливостью, заторможенностью, головокружением, кратковременной или длительной потерей сознания, двигательным возбуждением или выраженной адинамией, гемиплегией, судорожными явлениями. Он наблюдается чаще у пожилых больных и зависит от гипоксии мозга.

Боль в животе встречается реже и не является типичной для ТЭЛА. Она локализуется в правом подреберье и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы печени при развитии правожелудочковой недостаточности. Секреторная анурия чаще наблюдается после выведения больных с ТЭЛА из шока, встречается довольно редко и зависит от длительной гипоксии почек.

Среди симптомов ТЭЛА одышка выявляется в среднем в 85% случаев заболевания, боль в груди – в 88%, непродуктивный кашель – в 50%, чувство страха – в 59%, кровохарканье (обычно - прожилки крови в мокроте) – в 30%, тахипноэ > 20 в мин – в 92%, тахикардия более 100 в мин – в 44%, усиление легочного компонента II тона над легочной артерией – в 53%, хрипы в легких – в 48%, лихорадка более 37,8 градусов (как правило, постоянная) – в 43%, тромбофлебит – в 32%, шум трения плевры – в 20%, правожелудочковый ритм галопа – в 34% случаев. Эти симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях. Таким образом, ТЭЛА имеет ряд характерных симптомов, но классическая клиническая картина (одышка, цианоз лица и верхней половины туловища, ангинозные боли, системная гипотензия) встречается лишь у 16% больных. Поэтому ошибки при диагностике эмболии мелких ветвей легочной артерии наблюдаются в 36,2% случаев, а при массивной тромбоэмболии – в 29,9% случаев.

Часто имеется несоответствие между размерами ТЭЛА и клиническими проявлениями. Небольшой тромб может вызвать инфаркт легкого и сильные плевральные боли, и напротив единственной жалобой при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии может быть легкая одышка.

Прогноз

Причины осложнений и смерти – тяжелая легочная гипертензия и острая правожелудочковая недостаточность. Причем эмболия мелких ветвей, как правило, не вызывает смертельного исхода, а эмболия сегментарных и долевых ветвей была причиной смерти у 6,4% больных. Массивная же эмболия легочной артерии вызывает молниеносную смерть у 61,3% больных.

Клиническая диагностика ТЭЛА

По данным патологоанатомических исследований, даже среди больных с массивной и субмассивной ТЭЛА правильный диагноз устанавливается лишь у 30%, поэтому смертность от легочной эмболии среди госпитализированных пациентов обусловлена в большей степени диагностическими ошибками, чем неадекватностью терапии (Morpurgo M., Schmid C., 1995). При этом летальность от ТЭЛА без лечения составляет около 30%, при рано начатой терапии – менее 10% (S. Rich).

На основании оценки клинических проявлений заболевания проводится стратификация больных на три группы по вероятности наличия ТЭЛА: высокой, умеренной и низкой. Такая стратификация необходима для выбора дальнейшего алгоритма обследования больного и окончательной оценки вероятности наличия у больного ТЭЛА с учетом результатов проведенных инструментальных методов обследования.

M. Rodger и P.S. Wells (2001) предложили следующий подход к предварительной оценке вероятности ТЭЛА:

· наличие симптомов ТГВ (как минимум, отечность нижних конечностей и боли при пальпации по ходу глубоких вен) – 3 балла;

· при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА является наиболее вероятным диагнозом – 3 балла;

· тахикардия – 1,5 балла;

· иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних трех дней – 1,5 балла;

· ТГВ и/или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;

· кровохарканье – 1,0 балл;

· онкопроцесс (в настоящий момент или давностью до 6 месяцев) – 1,0 балл.

К низкой вероятности наличия ТЭЛА относятся пациенты с суммарной оценкой менее 2-х баллов, к умеренной – от 2-х до 6-ти баллов, к высокой – более 6-ти баллов.

Мы поможем в написании ваших работ!