Лечение острого коронарного синдрома
Антитромботические препараты
Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикоронарному тромбозу. Коронарный тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Уменьшают тромбообразование препараты ингибиторы тромбина (гепарин нефракционированный или низкомолекулярные гепарины), а также антитромбоцитарные агенты (аспирин, клопидогрел, блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов).
Нефракционированный гепарин
Нефракционированный гепарин(НФГ)как сопровождение тромболитической терапии вводится в/в в течение 48 ч. При этом первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 ME) и начинают постоянную в/в инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно превышать верхнюю границу нормы для лаборатории конкретного лечебного учреждения в 1,5-2 раза. Чтобы уменьшить риск серьезных кровотечений, в начале лечения важно контролировать АЧТВ достаточно часто (через 3,6,12 и 24 ч после начала введения препарата).
При ОКС без стойкого подъёма сегмента ST начальная доза НФГ болюс 60-80 Ед/кг (но не > 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не > 1250 Ед/кг/час) и определение АЧТВ через 6 часов, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата (таблица).
Таблица 1
Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории)
|
|
|
| Начальная доза | 80 Ед/кг болюс*, затем 18 Ед/кг/час* |
| АЧТВ < 1,2 контроль- ной величины | 80 Ед/кг болюс* и увеличить скорость инфузии на 4 Ед/кг/час |
| АЧТВ < 1,2 — 1.5 кон- трольной величины | 40 ед/кг болюс и увеличить ско- рость инфузии на 2 Ед/кг/час |
| АЧТВ < 1,5 — 2.3 кон- трольной величины | Без изменений |
| АЧТВ < 2,3 — 3 конт- рольной величины | Уменьшить скорость инфузии на 2 Ед/кг/час |
| АЧТВ > 3 контроль- ной величины | Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость введения на 3 Ед/кг/час |
* Согласно национальным Рекомендациям не следует превышать дозы 5000 Ед (при болюсном введении) и 1250 Ед/час — при в/в инфузии.
Еще одно важное показание для использования НФГ — транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) (в т.ч. со стентированием): непосредственно перед процедурой рекомендуется в/в болюсом ввести НФГ в дозе 70-100 МЕ/кг, если больной не получает блокаторы ГП II b/III а рецепторов тромбоцитов и 50-70 МЕ/кг, если терапия включает препараты этой группы. Дозировка НФГ уточняется под контролем активированного времени свёртывания крови (ABC), которое в первом случае должно составлять 300-350 с, во втором — 200-250 сек. Введение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 часов при значениях ABC ≤ 150 с или значительно раньше, если используется доступ через лучевую артерию.
|
|
|
Низкомолекулярные гепарины
Эноксапарин следует вводить под кожу (п/к) живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. За 15 мин до первой п/к инъекции следует ввести в/в болюсом 30 мг препарата. Каждая из первых 2 доз для п/к введения не должна превышать 100 мг. Чтобы минимизировать риск геморрагических осложнений, у лиц старше 75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (каждая из первых 2 доз не должна превышать 75 мг). При клиренсе креатинина <30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. Такой подход к лечению изучен у больных с уровнем креатинина в крови <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) для мужчин и < 2,0 мг/дл (175 мкмоль/л) для женщин. Если во время лечения эноксапарином возникает необходимость в ТБА, процедуру можно осуществлять без дополнительного введения других антикоагулянтов. При этом если после п/к инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется. Если этот срок составляет 8-12 ч, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата.
|
|
|
Те же дозы НФГ или эноксапарина следует использовать при повышенном риске артериальных тромбоэмболий. Профилактика возникновения этих осложнений показана больным с обширным и/или передним ИМ, особенно если при обследовании находят тромб в полости ЛЖ, при предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции предсердий (если больной не получал антикоагулянтов непрямого действия), выраженной СН, а также у больных с механическими искусственными клапанами сердца. В последующем во многих случаях целесообразно достаточно длительное применение антикоагулянтов непрямого действия. НФГ и низкомолекулярные гепарины (НМГ) показаны для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения. В профилактике нуждаются больные, у которых СН сохраняется в течение нескольких суток и обуславливает более длительное пребывание на постельном режиме, имеются анамнестические указания на флеботромбоз или ТЭЛА или многочисленные факторы риска венозного тромбоза. В указанных случаях, если нет оснований к применению высоких доз гепарина, показано п/к введение НФГ в дозе 7500-12500 ME 2 раза в сутки или 5000 ME 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется), эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 ME 1 раз в сутки. Важным преимуществом НМГ перед НФГ является простота введения и отсутствие необходимости в регулярном коагулологическом контроле.
|
|
|
Наиболее частым осложнением гепаринотерапии являются кровотечения. Поэтому во время лечения необходимо активно искать признаки кровотечения, определять состав красной крови (включая тромбоциты) и гематокрит. При геморрагических осложнениях обычно бывает достаточно прекратить введение гепарина, однако в случае тяжелого кровотечения может потребоваться нейтрализовать эффект введенного препарата. Антикоагулянтное действие НФГ устраняется протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата для нейтрализации 1 мг или 133 ME препарата); протамина сульфат нейтрализует не более 60% активности НМГ. При выраженной анемии (НЬ < 75 г/л), усугублении ишемии миокарда, нарушениях гемодинамики требуется переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы.
Фондапаринукс
Фондапаринуксповышает эффективность лечения ИМ без подъёма сегмента SТ на ЭКГ при ТЛТ стрептокиназой и может с успехом применяться при повышенной опасности геморрагических осложнений и гепарининдуцированной тромбоцитопении. Первую дозу препарата 2,5 мг следует ввести в/в перед началом ТЛТ. В последующем препарат вводится п/к в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитализации, но не более 8 дней.
Антиагреганты
Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии явных противопоказаний. При этом необходимо как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества. Препарат быстрее всасывается при разжевывании. При выраженной тошноте и рвоте, а также заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно введение АСК в/в (250-500 мг) или в свечах (300 мг). В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование АСК per os в дозе 100 (75-160) мг 1 раз в сутки.
Производный тиенопиридина клопидогрел – антагонист аденозиндифосфата. Его действие наступает медленнее, чем аспирина. Поэтому в начале лечения применяются однократные ударные (нагрузочные) дозы препарата. Механизмы антитромбоцитарного действия клоподогреля и аспирина различны, поэтому рекомендуется комбинирование этих средств. Клопидогрел следует дать одновременно с АСК как можно раньше, например, еще на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы составляет 300 мг; при планирующейся первичной ТБА она может быть увеличена до 600 мг. Оправданность применения нагрузочной дозы у лиц >75 лет, которым не предполагается проведение первичной ТБА, не установлена (рекомендуемая величина первой дозы клопидогрела в этих случаях — 75 мг). Поддерживающая доза клопидогрела — 75 мг 1 раз в сутки. Длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, — по крайней мере, до 4 недель, после ТБА со стентированием — до 1 года.
Тромболитическая терапия
Наличие на ЭКГ повышения сегмента ST делает пациента кандидатом на немедленную реперфузионную терапию (тромбо-фибринолизис или первичную коронарную ангиопластику). Тромболитическая терапия может быть применена в течение 12 часов с момента начала ОКС. Целесообразно проводить тромболитическую терапию уже на этапе СМП, которая предпочтительнее коронарного вмешательства если прошло менее 3 часов с момента появления симптомов заболевания, есть трудности с транспортировкой пациента в отделение коронарной хирургии (нет поблизости, занято, время с момента звонка до момента проведения ангиопластики более 60-90 минут), при затрудненном сосудистом доступе, а также при ожидаемой разнице во времени между предполагаемым стартом тромболитической терапии и раздуванием баллончика в инфарктсвязанной артерии более 60 минут (по данным исследований PRAGUE, PRAGUE-2, DANAMI–2, CAPTIM).
Стрептокиназа вводится внутривенно за 30-60 минут в виде капельной инфузии в дозе 1 000 000 - 1 500 000 МЕ, которая разводится в небольшом (около 100 мл) объеме 0,9% раствора NaCl. Обычно рекомендуют первую половину дозы ввести более быстрым темпом (10-15 мин) под контролем АД. Это необходимо для ускорения фибринолитического эффекта. Альтеплаза вводится в дозе 15 мг болюс, затем инфузия в течение 30 мин в дозе 0,75 мг/кг (не более 50 мг), в последующем инфузия 0,5 мг/кг в течение 60 мин (не более 35 мг). Суммарная доза препарата 100 мг. Отличие Тенектеплазы от Алтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Дозировка определяется массой тела больного: 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ >90 кг. Пуролазавводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2 000 000 МЕ; последующая инфузия 4 00 0000 ME в течение 30-60 мин.
Абсолютные противопоказания к ТЛТ:
• ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
• ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;
• опухоль мозга, первичная и метастазы;
• подозрение на расслоение аорты;
• наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
• существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
• изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.
Относительные противопоказания к ТЛТ:
• устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
• наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации — САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.);
• ишемический инсульт давностью >3 месяцев;
• деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
• травматичная или длительная (>10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;
• недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;
• пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
• для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
• беременность;
• обострение язвенной болезни;
• прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше MHO, тем выше риск кровотечения).
Критерии эффективности проведенной тромболитической терапиии:
- прекращение болевого синдрома;
- уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией;
- появление реперфузионных аритмий.
Для контроля эффективности тромболитической терапии исходную ЭКГ сравнивают с ЭКГ, выполненной через 60-90 минут после начала тромболитической терапии.
Если проведение тромболизиса по каким-либо причинам не представляется возможным, и у больных ОКС без подъёма сегмента ST при отсутствии явных противопоказаний для антикоагулянтов вводится нефракционированный гепарин внутривенно струйно в дозе 70 ЕД на килограмм массы тела (в среднем 5 000 ЕД, но не более) с последующей в/в инфузией с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч) под контролем АЧТВ. Вместо гепарина предпочтительнее введение эноксапарина или фондапаринукса.
Антиишемические препараты
Бета-блокаторы
У всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний рекомендуется применять β-блокаторы. Доказана польза длительного приёма бета-блокаторов после ИМ с подъёмом сегмента ST; менее убедительно установлена эффективность раннего внутривенного введения этих препаратов. Уменьшение частоты повторного ИМ или ФЖ на фоне раннего внутривенного введения метопролола нивелировалось значительным увеличением частоты кардиогенного шока (исследование COMMIT CCS). Раннее применение β-блокаторов может сопровождаться небольшим положительным эффектом у гемодинамически стабильных пациентов группы низкого риска (при тахикардии или артериальной гипертензии без признаков сердечной недостаточности). Однако в большинстве случаев β-блокаторы целесообразно назначать внутрь после стабилизации состояния.
Внутривенный путь введения β-блокаторов требует тщательного наблюдения за АД, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема β-блокаторов внутрь должно быть достижение ЧСС 50-60 в минуту.
Не доказано, что тот или иной бета-адреноблокатор имеет какие-либо преимущества перед любым другим представителем этой группы. Используются:
- метопролол внутривенно в дозе 5 мг за 2 минуты, повторное введение 5 мг через 5 минут с последующим введением еще 5 мг через 5 мин до суммарной дозы 15 мг. При отсутствии побочных эффектов через 15 минут после последней дозы назначают метопролол в таблетках 25-50 мг каждые 6 часов. Целью последующего применения бета-адреноблокаторов внутрь является достижение ЧСС 50-60 ударов в минуту;
- пропранолол – первоначальная доза 0,5-1 мг (0.5-1,0 мл 0,1% раствора обзидана), через 1-2 часа после введения пропранолол назначается в таблетках 40-80 мг. Возможно повторение внутривенной дозы через каждые 5 мин до общей дозы 10 мг;
- эсмолол вводят внутривенно капельно в начальной дозе 0,1 мг/кг/мин с последующей титрацией дозы, увеличивая на 0,05 мг/кг/мин через каждые 10-15 минут добиваясь оптимального уровня ЧСС и систолического АД, но не более 0,3 мг/кг/мин.
Выбор того или иного бета-адреноблокатора основывается на доступности, личном опыте работы врача с конкретным препаратом. По-видимому, наиболее существенной характеристикой внутривенных бета-адреноблокаторов, соотносимой с их безопасностью в условиях ОКС, является продолжительность действия препарата. Здесь наиболее выигрышные позиции у эсмолола, затем у метопролола и пропранолола.
Нитраты
Применение нитратов при ОКС является симптоматическим вмешательством. У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно сначала применение нитратов внутривенно, затем, по мере устранения симптомов – прием внутрь, обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал.
При первых признаках ОКС больному необходимо получить нитроглицерин таблетированный под язык 0,5 мг или спрей 0,4 мг (если систолическое АД не менее, чем 90 мм рт. ст., а ЧСС – в пределах 50-100 ударов в минуту) троекратно с интервалом 5 минут.
При остром ИМ с подъёмом сегмента ST польза назначения нитратов всем больным убедительно не доказана, поэтому их применение не рекомендуется.
Инфузия нитроглицерина в/в. Начальная скорость введения — 10 мкг/ мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если боль и признаки ишемии миокарда снижаются или исчезают, то дозу не увеличивают. Если АД начинает снижаться, то увеличение дозы препарата не проводится или проводится с большими интервалами. Особую осторожность следует соблюдать при снижении САД <110мм рт. ст. или на 25% от исходного у больного AГ. Хотя максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина неизвестна, не рекомендуется превышать 200 мкг/мин. Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует попытаться уменьшить дозу и начать переход на непарентеральные препараты. При этом первую дозу нитратов перорально лучше давать за 2-3 часа до окончания инфузии.
Антагонисты кальция.
Препараты этого класса, также как и нитраты, не предотвращают развитие острого ИМ и не снижают риск смерти. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) используются для лечения больных, имеющих противопоказания к β-блокаторам и у больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией. Дигидропиридины могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих β-блокаторы и нитраты, однако без сопутствующей терапии β-блокаторами эти средства применять не следует.
Анальгетики
При сохраняющейся после приема нитроглицерина боли ввести внутривенно морфин.
Морфин вводится внутривенно струйно медленно, небольшими дозами по 5 мг (0,5 мл 1% раствора морфина), при необходимости повторно с интервалом 5-15 мин до полного обезболивания или наступления побочных эффектов. Общая суммарная доза и частота введения морфина определятся прежде всего весом больного и тяжестью болевого приступа. Поскольку морфин обладает выраженным холиномиметическим эффектом, его введение может сопровождаться брадикардией, для устранения которой вводится атропин в дозе 1 мг (1 мл 0.1% раствора). При угнетении дыхания антидотом морфина является налоксон который вводится внутривенно в дозе 5,0 мг (1 мл 0,5% раствора) лучше дробно по 2,5 мг каждые 5 мин., а также проводится респираторная поддержка ручным аппаратом ИВЛ. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких введение морфина требует особой осторожности. При инфарктах миокарда нижней локализации, когда повышается тонус блуждающего нерва (тошнота, рвота, брадикардия), у пожилых и ослабленных больных целесообразно вместо морфина введение промедола по 10-20 мг (0,5 – 1,0 мл 2% раствора) внутривенно медленно. При этом обезболивающий эффект наступает позже (через 20-30 мин). Введение фентанила внутривенно с обезболивающей целью возможно при очень сильных, рецидивирующих болях в дозе 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% раствора) в расчете на быстрый (1-3 мин), но кратковременный (15-30 мин.) обезболивающий эффект. В этом случае особое внимание необходимо уделять состоянию дыхания и иметь наготове ручной портативный аппарат искусственной вентиляции легких.
Рецидивирующий после введения наркотических анальгетиков болевой синдром свидетельствует о наличии жизнеспособного миокарда в зоне поражения и о продолжающейся ишемии. Чаще это происходит при ОКС без подъема сегмента ST. Поэтому в таком случае имеется показание для внутривенного вливания нитратов (или бета-адреноблокаторов).
Другие препараты, применяющиеся при лечении острого коронарного синдрома
Ингибиторы АПФ
Применениеингибиторов АПФ по рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, показано пациентам с перенесенным ОИМ в следующих случаях.
Первый класс – эфективность ингибиторов АПФ несомненна и назначение их является обязательным:
- больные со сниженной ФВ ЛЖ (<40%) и систолической дисфункцией;
- больные с сердечной недостаточностью, развившейся в острый период заболевания или в период выздоровления;
- в первые 24 часа при наличии элевации сегмента ST в двух или более передних прекардиальных отведениях или при наличии клиники острой сердечной недостаточности (при отсутствии серьезной гипотонии или непереносимости ингибиторов АПФ).
Второй класс – эффективность терапии ингибиторами АПФ более чем вероятна и применение и АПФ показано:
- в первые 24 часа у любого больного с подтвержденным ОИМ при отсутствии гипотонии (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) и других противопоказаний;
- у асимптоматических больных с умеренно нарушенной функцией ЛЖ (ФВ от 40% до 50%) и ИМ в анамнезе (даже если после ОИМ прошли месяцы).
Таким образом, ингибиторы АПФ показаны подавляющему большинству пациентов, перенесших ОИМ, даже при нормальной функции ЛЖ и отсутствии признаков декомпенсации.
Наиболее взвешенным является подход к назначению ингибиторов АПФ после ОИМ рано, но после первой стабилизации состояния, что, как правило, наступает после 24-48 часов. Необходимо постепенное увеличение доз лекарств (каптоприла с 6,25 мг на прием до 150 мг в сутки, лизиноприла с 5 мг до 10 мг в сутки, рамиприла с 2,5 мг до 5 мг 2 раза в сутки, зофеноприла с 7,5 мг до 30 мг 2 раза в сутки), во избежание побочных явлений, наиболее опасным из которых является гипотония.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 65; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!