Патогенез острого коронарного синдрома
Объединение вышеуказанных состояний проведено на основании единого патофизиологического процесса, лежащего в основе их возникновения, а именно – разрыва, надрыва, эрозии атеросклеротической бляшки или эндотелия коронарного сосуда с последующим тромбозом, вазоспазмом и микроэмболией дистальных отделов коронарного русла. При эрозии тромб прикрепляется к поверхности бляшки, тогда как при разрыве – проникает в более глубокие слои бляшки, вызывая ее быстрый рост. Разрыв бляшки является необходимым, но недостаточным фактором для развития ОКС. В ряде случаев это ведет к прогрессированию стенозов коронарных артерий, а при неблагоприятном сочетании ряда взаимосвязанных между собой факторов, контролирующих процесс внутрисосудистого тромбообразования, тромб может изменить просвет коронарной артерии вплоть до полной ее окклюзии и стать причиной ОКС.
Факторы риска острого коронарного синдрома
Среди факторов риска развития ОКС при повреждении атеросклеротической бляшки выделяют "местные" и системные.
К "местным" факторам относят:
- степень повреждения покрышки бляшки (эрозия или разрыв);
- выраженность и форма стеноза коронарной артерии;
- тромбогенность содержимого бляшки (определяется содержанием в ней тканевого фактора);
- степень вазоконстрикции (зависит от активности тромбоцитов и уровня тромбинемии).
Системные факторы:
|
|
|
- состояние системы гемостаза (уровень фибриногена, активация свертывания крови, нарушение фибринолиза);
- уровень катехоламинов (связан с курением, стрессом);
- метаболические изменения (гиперлипидемия, гомоцистеинемия, сахарный диабет и др.);
- возможно местный инфекционный процесс (C. pneumonie, H. pylory).
Тромбы, обнаруживаемые в коронарных артериях при нестабильной стенокардии, по составу преимущественно "белые", т.е. состоящие в основном из тромбоцитов с небольшим количеством фибрина и эритроцитов, в то время как тромбы, обнаруживаемые при ИМ с подъемом сегмента ST – "красные", т.е. имеющие в своем составе преимущественно эритроциты и фибрин. При нестабильной стенокардии, как правило, наблюдается пристеночный, неокклюзирующий тромбоз, уменьшающий, тем не менее, кровоток в бассейне пораженной артерии. При ИМ без зубца Q обструкция коронарной артерии больше, что приводит к некрозу миокарда, а при ИМ с зубцом Q коронарная артерия окклюзируется полностью плотным, хорошо фиксированным тромбом.
Нестабильная стенокардия отличается от инфаркта миокарда отсутствием гиперферментемии, достаточной для диагностики последнего, но зачастую может переходить в инфаркт миокарда при отсутствии адекватной терапии.
|
|
|
Тактика ведения больных острым коронарным синдромом
Клинически затяжной приступ ангинозной боли (более 15 минут), особенно в покое, должен рассматриваться как возможный ОКС и требует вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение.
Основным методом в диагностике ОКС и в то же время определяющим дальнейшую тактику ведения этих больных является ЭКГ покоя. Учитывая, что диагностика острого коронарного синдрома по биологическим маркерам во многих случаях по тем или иным причинам затруднена, основной акцент нами сделан на выявление ЭКГ признаков ОКС и проведение дифференциальной диагностики с другими состояниями, при которых может выявляться сходная ЭКГ картина.
Больные с типичными коронарными болями могут разделяться на две группы в зависимости от наличия или отсутствия подъема сегмента ST на ЭКГ. Это является принципиальным моментом в выборе тактики лечения, так как у большинства больных с подъемами сегмента ST в дальнейшем развивается инфаркт миокарда с зубцом Q. У больных без подъема сегмента ST в большинстве случаев в дальнейшем диагностируется нестабильная стенокардия или не Q инфаркт. В меньшем количестве случаев у этих больных развивается инфаркт миокарда с зубцом Q.
Диагностика острого коронарного синдрома
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!