Дыхательная поддержка с эндотрахеальной интубацией
Инвазивную дыхательную поддержку (ИВЛ с интубацией трахеи) не следует использовать для лечения гипоксемии, которую удается устранить оксигенотерапией и неинвазивными методами вентиляции легких.
Показаниями к ИВЛ с интубацией трахеи являются следующие:
• признаки слабости дыхательных мышц — уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;
• тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания);
• необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;
• устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;
• необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.
Необходимость в немедленной инвазивной вентиляции может возникнуть при отеке легких на фоне ОКС.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Анальгетики
Морфин
Морфин показан при раннем лечении тяжелой OCH, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Морфин вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, а также уменьшает ЧСС. В большинстве клинических исследований препарат вводили в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно.
Вазодилататоры
Для лечения OCH чаще всего используют вазодилататоры, которые являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза. Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию).
|
|
|
Нитраты
Уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида эффективнее устраняет симптомы отека легких, чем введение высоких доз диуретиков. Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля — спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин. В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если систолическое АД снизится до 90-100 мм рт. ст. и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм рт. ст.
|
|
|
Нитропруссид натрия
Начальная доза 0,3 мкг/кг ・ мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5 мкг/кг・мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации.
Диуретики
Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в правом предсердии и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида >1 мг/кг существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо учитывать особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых дозах, отдавая предпочтение вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро уменьшить нейро-гормональную активность.
Применение диуретиков при ОСН
• Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния.
• Титрование дозы в зависимости от клинического ответа.
• Снижение дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости.
|
|
|
• Мониторирование калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1-2 суток) в зависимости от реакции на лечение.
• Коррекция потерь калия и магния.
Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие. Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией со скоростью 5-40 мг/ч более эффективно, чем повторное болюсное введение. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид 25-50 мг дважды в сутки) и спиронолактон 25-50 мг однократно в сутки могут использоваться в сочетании с петлевыми диуретиками.
Инотропные средства
Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах.
Допамин
При ОСН препарат изучен на небольшом числе больных. Контролированных исследований его влияния на функцию почек и выживаемость в отдаленные сроки заболевания не проводилось. В/в инфузию в дозе > 2 мкг/кг-мин можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз < 2-3 мкг/кг・ мин способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с артериальной гипотонией и олигурией. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить.
|
|
|
Добутамин
Применяется для увеличения СВ. Начальная скорость инфузии обычно составляет 2-3 мкг/кг ・ мин. В дальнейшем ее меняют в зависимости от симптомов, объема выделяемой мочи и параметров гемодинамики. Гемодинамический эффект возрастает пропорционально увеличению дозы, которая может достигать 20 мкг/кг・мин. После прекращения инфузии влияние препарата исчезает достаточно быстро, что делает его назначение удобным и хорошо контролируемым. Длительная инфузия добутамина более 24 - 48 часов приводит к развитию толерантности и частичной потере гемодинамического эффекта.
Левосимендан
Первый представитель нового класса препаратов сенситизаторов кальция. Левосимендан обладает двойным механизмом действия — инотропным и сосудорасширяющим. Он увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. При этом концентрация внутриклеточного кальция и цАМФ не изменяется. Левосимендан открывает калиевые каналы в гладкой мускулатуре, в результате чего расширяются вены и артерии, в т.ч. коронарные. Левосимендан показан при ОСН с низким сердечным выбросом у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (низкой ФВ) при отсутствии тяжелой артериальной гипотонии (систолическое АД < 85 ммрт. ст.). Препарат обычно вводят в/в в нагрузочной дозе 12-24 мкг/кг в течение 10 минут с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/ кг-мин. При необходимости скорость инфузии может быть увеличена до 0,2 мкг/кг・мин. Инфузия левосимендана дозозависимо увеличивает сердечный выброс, ударный объём, уменьшает ДЗЛА, системное и легочное сосудистое сопротивление, умеренно повышает ЧСС и снижает АД, а также уменьшает симптомы декомпенсации ХСН. До начала введения препарата необходимо обеспечить достаточное наполнение желудочков сердца — устранить гиповолемию.
Вазопрессорные средства
Необходимость назначения препаратов с вазопрессорным действием может возникнуть, если, несмотря на увеличение сердечного выброса в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удается добиться достаточной перфузии органов. Препараты этой группы могут использоваться во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии — АД < 70ммрт. ст.
Адреналин
Адреналин обычно применяют в виде в/в инфузии со скоростью 0,05-0,5 мкг/кг ・ мин при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину. При этом рекомендуется инвазивное мониторирование АД и оценка параметров гемодинамики с помощью КЛА.
Норадреналин
Норадреналиниспользуют для повышения общего периферического сопротивления, например при септическом шоке. Он в меньшей степени увеличивает ЧСС, чем адреналин. Выбор между этими препаратами определяется клинической ситуацией. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.
Сердечные гликозиды
При ОСН сердечные гликозиды незначительно повышают сердечный выброс и снижают давление заполнения камер сердца. Показанием к использованию сердечных гликозидов может служить наджелудочковая тахиаритмия, когда ЧСЖ не удается контролировать другими препаратами, в частности β-адреноблокаторами.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!