ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

· Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (СН) (впервые возникшая, декомпенсация ХСН) -мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардио-генного шока, отека легких или гипертонического криза.

· Гипертензивная ОСН — симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.

· Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) — тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

· Кардиогенный шок - клинический синдром, характеризующийся гипопер-фузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотония (САД < 90ммрт.ст. или снижение АДср > 30 ммрт. ст.) и/или снижение скорости диуреза < 0,5 мл/кг ・час. Симптоматика может быть связана с наличием бради- или тахиаритмий, а также выраженной сократительной дисфункцией ЛЖ (истинный кардиогенный шок). В последнем случае ЧСС обычно > 60 уд/мин. и нет тяжелых тахиаритмий. Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого сердечного выброса и кардиогенный шок — различные стадии одного процесса.

· СН с высоким сердечным выбросом — симптомы ОСН у больных с высоким сердечным выбросом, обычно в сочетании с тахикардией, теплыми кожными покровами и конечностями, застоем в легких и иногда низким АД (септический шок).

· Недостаточность правого желудочка — синдром низкого сердечного выброса в сочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотонией.

Причины острой сердечной недостаточности

Основными причинами и факторами, способствующими развитию ОСН являются:

1. Декомпенсация ХСН.

2. Обострение ИБС (острый коронарный синдром):

• инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда;

• механические осложнения ОИМ;

• инфаркт миокарда правого желудочка.

3. Гипертонический криз.

4. Остро возникшая аритмия.

5. Тяжелая патология клапанов сердца.

7. Тяжелый острый миокардит.

8. Тампонада сердца.

9. Расслоение аорты.

10. Несердечные факторы:

• недостаточная приверженность лечению;

• перегрузка объемом;

• инфекции, особенно пневмония и септицемия;

• тяжелый инсульт;

• обширное оперативное вмешательство;

• почечная недостаточность;

• бронхиальная астма;

• передозировка лекарственных средств;

• злоупотребление алкоголем;

• феохромоцитома.

11. Синдромы высокого сердечного выброса:

• септицемия;

• тиреотоксический криз;

• анемия;

• шунтирование крови.

Возникновение ОСН, как правило, связано с острым нарушением функции миокарда ЛЖ, что в конечном итоге приводит к его неспособности поддерживать сердечный выброс, достаточный для обеспечения потребностей периферической циркуляции. При этом вне зависимости от причины ОСН запускается порочный круг, который при отсутствии надлежащего лечения ведет к смерти. В патогенезе ОСН большое значение имеет скорость прогрессирования патологического процесса. Вероятность возникновения ОСН наиболее высока при остро возникших расстройствах, когда компенсаторные механизмы не успевают уменьшить их последствия.

Оценка клинического состояния

Жалобы и клинические проявления зависят от типа ОСН и тяжести состояния пациента. При физическом обследовании следует обратить особое внимание на пальпацию и аускультацию сердца с определением качества сердечных тонов, наличия III и IV тонов, шумов и их характера. Важно систематически оценивать состояние периферической циркуляции, температуру кожных покровов, степень заполнения желудочков сердца. Давление заполнения правого желудочка можно оценить с помощью венозного давления, измеренного в наружной яремной или верхней полой вене. Однако при интерпретации результата следует соблюдать осторожность, поскольку повышенное центральное венозное давление (ЦВД) может быть следствием нарушенной растяжимости вен и правого желудочка при неадекватном заполнении последнего. О повышенном давлении заполнения ЛЖ обычно свидетельствует наличие влажных хрипов при аускультации легких и/или признаков застоя крови в легких при рентгенографии грудной клетки. Однако в быстро меняющейся ситуации клиническая оценка степени заполнения левых отделов сердца может быть ошибочной.

Для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ могут быть использованы следующие классификации Killip Т. 1967 и Forrester JS. 1977. Наибольшее распространение получила классификация ОСН по Killip.

Классификация Killip Т.основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести.

Стадия I — нет признаков СН.

Стадия II — СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).

Стадия III — тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей).

Стадия IV — кардиогенный шок (САД <90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация Forrester JS.основана на учете клинических признаков, характеризующих выраженность периферической гипоперфузии, наличия застоя в легких, сниженного сердечного индекса < 2,2 л/мин ・ м² и повышенного давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) > 18 мм рт.ст. Выделяют норму (группа I), отек легких (группа II), гиповолемический и кардиогенный шок (группа III и IV соответственно).

Для оценки патогенеза ОСН полезна классификация «клинической тяжести»,предложенная для больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН. Она основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации.

Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких («теплые и сухие»).

Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких («теплые и влажные»).

Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких («холодные и сухие»).

Класс IV — признаки периферической гипопефузии с застоем в легких («холодные и влажные»).

Широкое внедрение в практику этой классификации требует повсеместного накопления клинического опыта.

Мы поможем в написании ваших работ!