Фотометрическое изучение лица у детей и их родителей. 4 страница

2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕСТНЫХ И ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНИЗМА И ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ

Индивидуальность человека, кроме всего прочего, в значительной степени определяется особенностями строения его лица. Во внешнем облике больных с аномалиями прикуса нередко отмечаются общие черты. Внешнее сходство таких пациентов объясняется аналогичными морфологическими и функциональными особенностями развития зубочелюстной системы.

При обнаружении зубочелюстных аномалий стремятся к выявлению их причинно-следственных взаимосвязей и к раскрытию сущности этой патологии. Клиническое обследование является ведущим методом при постановке диагноза.

В паспортной части истории болезни указаны фамилия, имя и:

отчество больного, его пол, возраст, национальность. В ней регистрируют также место проживания больного и его родителей, условия воспитания и обучения, социальное положение пациента, фамилию лечащего врача.

Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и костным служит для выявления отклонений роста и формирования зубочелюстной системы, а учет национальности позволяет определить. расовые особенности.

Анамнез собирают со слов больного и его родителей. При этом уточняют возраст родителей ко времени рождения ребенка, наличие наследственных, хронических и профессиональных заболеваний^ семейных особенностей строения зубочелюстной системы, социально-бытовые условия жизни. Эти сведения помогают определить этиологию зубочелюстных аномалий и деформаций у больного.

Особое внимание уделяют выяснению состояния здоровья матери в период беременности. Уточняют, от какой беременности родился данный ребенок. Если беременность была не первой, то осведомляются, как закончились предыдущие. Важно знать, предпринимались ли попытки прервать беременность, имелись ли у матери неспецифические или специфические заболевания, гормональные расстройства и нарушения обмена веществ в этот период, наблюдались ли токсикозы и в какой период беременности. Воздействие фармакологических, радиационных или других факторов в первой половине беременности может быть, например, причиной врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Токсикозы во второй половине беременности могут обусловить гипоплазию эмали зуба и другие нарушения. Важно уточнить были ли отклонения в положении плода, не подвергался ли он механической или термической травме, как протекали роды. Родовая травма может быть причиной отклонений в росте и развитии ребенка, в частности, его зубочелюстной системы. Выясняют, сколько детей в семье, вс& ли живы и здоровы.

Существенное значение имеет определение состояния здоровья ребенка в 1-й год его жизни. По таким признакам, как вид вскармливания, сроки прорезывания временных зубов и их количество к 1-му году, время, когда ребенок начал ходить и говорить, судят как он рос и развивался. Уточнение способа вскармливания позволяет судить о функциональной нагрузке нижней челюсти в 1-й год жизни ребенка, т. е. в период ее активного роста.

Выясняют заболевания, которые перенес ребенок (инфекционные, аллергические, системные и др.), в каком возрасте и как часто они повторялись. Особое внимание обращают на стоматологические заболевания: преждевременную потерю отдельных зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных и других повреждений зубо-челюстной системы и лица. Необходимо знать, какие операции перенес больной (в том числе аденотомию, тонзиллэктомию, стоматологические вмешательства), как они отразились на росте челюстей.

Среди общих заболеваний организма обращают внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и нервной систем, врожденные системные аномалии формообразования мягких тканей и костей лица.

Выясняют наличие вредных привычек у больного, не имеющих физиологически приспособительного значения (сосание и прикусы-вание пальца, губ, щек, языка, различных предметов), или играющих компенсаторно-приспособительную роль (нарушение функций зубочелюстной системы), которые могут быть причинами зубоче-люстных аномалий. Уточняют, имеются ли другие парафункции, например, бруксизм, подражает ли ребенок манерам поведения родителей, особенно вредным привычкам. Выясняют, обращался ли больной ранее за ортодонтической помощью: куда, к кому и каков был результат.

Осмотр больного состоит из общего осмотра, изучения строения лица, обследования полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей и выявления функциональных нарушений.

При общем осмотре оценивают соматическое и психическое развитие больного и их соответствие возрасту, рост, массу тела, конституцию. Особое внимание уделяют физическому развитию и осанке больного. Его осматривают в фас, в профиль, со стороны спины и определяют положение головы, плеч, лопаток, живота, форму талии, ног, в том числе голеней, ступней, форму позвоночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон головы, таза. Уточняют наличие вторичных половых признаков, период появления менструации у девочек. Эти сведения, кроме общей характеристики роста и формирования организма, позволяют обнаружить патогенетическую взаимосвязь зубочелюстных аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.

Голова и лицо (при их изучении в фас) бывают широкими, средними, узкими. Кроме того, их форма может быть подобна кругу, квадрату, ромбу, усеченному конусу, шестиграннику, треугольнику с основанием вверху или внизу. Для выяснения взаимосвязи формы

лица и челюстей важно также изучить профиль, который может быть выпуклым, прямым или вогнутым. Индивидуальные врожденные особенности строения лица и положения головы либо подчеркивают, либо сглаживают нарушения, обусловленные аномалией прикуса.

Наряду с общей характеристикой формы головы и лица следует подробно описать их отдельные части: форму лба, глаз, их выражение и направление взгляда (прямое, исподлобья). Это необходимо для уточнения расовых особенностей и психосоматического развития. По форме носа, в частности, его спинки, по направлению кончика, активности крыльев нередко судят о наличии отоларингологических изменений. Они приводят к нарушению функции дыхания и к задержке роста средней части лица, в результате которой могут возникнуть микроринодисплазия и аденоидное выражение лица. Отклонения в развитии ушных раковин (атрезия, оттопыренные уши—«уши сатира» и др.) являются косвенными признаками нарушения роста височной кости, которое иногда отражается на расположении височно-нижнечелюстных суставов и нижней челюсти.

Особенно тщательно изучают нижнюю часть лица. Нарушение ее формы, смыкания и положения губ в биометрическом профильном поле [Dreyfus S., 1922] являются симптомами сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса и нарушения функций зубочелюстной системы. Об этом свидетельствует также сглаженность носогубных складок, трещины на красной кайме губ, заеды, выраженность супраментальной складки, наличие точечных углублений на коже подбородка («симптом наперстка»). Оценивают форму и размер последнего, его положение (точка pg) относительно переносицы (п) и верхней челюсти (sn), что позволяет уточнить форму профиля лица. Размеры и форма подбородка могут быть обусловлены семейными особенностями и сагиттальными аномалиями прикуса. Привычка всасывания щек отражается на их конфигурации и может способствовать развитию вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса. Двойной подбородок свидетельствует о неправильном расположении языка в полости рта — глосоптозе. Определяют величину нижнечелюстных углов, длину ветвей и тела нижней челюсти.

Обследование полости рта и ротоглотки включает последовательный осмотр твердых и мягких тканей. По зубной формуле судят о соответствии зубного возраста паспортному. Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их числа, прорезывания, положения, величины, формы, цвета, структуры эмали и т. д. Неправильное положение отдельных зубов или их групп отражается на форме и величине зубоальвеолярных дуг. Для характеристики последних имеют значение такие симптомы, как тесное положение зубов, наличие трем, диастемы, сужение, расширение, укорочение, удлинение зубных дуг, зубоальвеолярное укорочение или удлинение в отдельных участках. Суммарно такие нарушения могут приводить к изменению расположения зубоальвеолярных дуг относительно •друг друга, че-

люстей и черепа, т. е. к зубоальвеолярным или гнатическим формам аномалии.

Пороки развития и положения зубов, зубоальвеолярных дуг и» челюстей обусловливают изменения прикуса. При клиническом обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трех взаимно-перпендикулярных направлениях (сагиттальном, вертикальном и трансверсальном), уточняют выраженность отклонений и соответственно этому характеризуют прикус. Смыкание зубных рядов — важный симптом, в значительной степени определяющий показания к лечению. В связи с этим установление разновидности нарушения прикуса рассматривают как предварительный диагноз зубо-челюстных аномалий.

При осмотре мягких тканей полости рта обращают внимание на величину и место прикрепления уздечек губ и языка, щечных. тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта. Аномалии мягких тканей могут быть причинами диастемы, нарушения состояния краевого пародонта, подвижности языка, функций зубочелюстной системы. Важное значение имеет характеристика языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвижность непосредственно влияют на те же параметры челюстей.

Складчатость языка, продольные и поперечные борозды, наличие отпечатков зубов на языке, щеках, губах, гипертрофия глоточных миндалин могут указывать на недостаток пространства для-языка, что приводит к нарушению его расположения и к развитию» зубочелюстных аномалий. Задненижнее положение языка характерно для дистального прикуса, передненижнее—для мезиального,. межзубное—для открытого, а иногда глубокого прикуса. Обращают также внимание на подвижность мягкого неба, глубину дна полости рта и его предверия.

После выявления морофологических отклонений в строении? твердых и мягких тканей лица, полости рта, пограничных органов и тканей, уточняют нарушения функций зубочелюстной системы.

Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области' могут развиваться и проявляться от младенчества до старости. Их определяют при изучении лицевых и внутриротовых признаков, npw постановке клинических функциональных проб с помощью лабораторных методов (мастикоциография, ринопневмография, миотоно-метрия, электромиография, рентгенокинематография и др.).

2.1. ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИЙ МЫШЦ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ СИСТЕМЫ

Возникновению функциональных нарушений способствуют неправильные приемы искусственного вскармливания ребенка (низкое или высокое расположение бутылочки с молоком, ее расположение сбоку на подушке у головы ребенка, форма и длина соски, величина отверстия в ней). Зафиксированные двигательные реакции в виде-привычек сосания пальцев, прикусывания губ, щек, языка, различных предметов, а также неправильно осуществляемые функции

дыхания, глотания, речи и жевания обусловливают нарушения в зубочелюстно-лицевой системе. Под влиянием различных вредных привычек кости лицевого скелета деформируются, что приводит к смещению отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и положения подъязычной кости, развитию аномалий прикуса, нарушению функции мышц шеи и к другим общим неблагоприятным последствиям.

Парафункция мышц губ, щек и других мимических мышц может быть установлена по некоторым клиническим симптомам. Изучение лица пациента во время разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряжение нижней губы во время ее контакта с языком, когда ее отведение от зубов возможно лишь с усилием. При осмотре губ и ротовой щели выявляют привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыхания, глотания и речи.

Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глотания, жевания. Их расположение связано с величиной челюстей, наклоном резцов, генетическими и этническими особенностями развития. Несмыкание губ часто свидетельствует о нарушении носового дыхания. Изучение типичных положений губ при ортогнатичсском прикусе и сагиттальных аномалиях прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля нижней части лица, которая может быть достигнута в результате лечения.

Парафункция мышц рта обусловлена повышенной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба и нередко наблюдается при наличии аденоидных разрастании в носоглотке, а также гипертрофии миндалин. После ранней потери временных зубов, в частности, моляров, нередко изменяется положение языка, который занимает освободившееся пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык в дефекты зубных рядов препятствует прорезыванию постоянных зубов, их правильному установлению в прикусе, способствует смещению нижней челюсти и снижению высоты прикуса.

Постоянный прикус более устойчив, но и он изменяется, особенно после потери отдельных зубов, стирания их коронок, а также под влиянием разнообразных вредных привычек. Мнение, что последние бывают только в детском возрасте, ошибочно. Они закрепляются и наблюдаются у подростков и взрослых. У них нередко отмечают расшатывание зубов из-за сохранившейся вредной привычки прокладывания языка в имевшийся Дефект зубного ряда, что затрудняет зубное протезирование. Сосание пальцев и различных предметов, распространенное у детей, у взрослых встречается реже. Так называемые «видимые» детские привычки заменяются малозаметными или «невидимыми», например, сосание пальца — сосанием или прикусыванием языка. Выявить такую привычку помогает оценка формы зубных дуг, величины щелей между зубами и зубными рядами, наличие на языке отпечатков зубов. Привычка давления языком на резцы и присасывания губы может развиться после появления дефекта коронки переднего зуба при наличии диасте-

мы. Такая привычка приводит к постоянному напряжению мышц. нижней губы и подбородка.

Бруксизм свидетельствует о повышенной активности жевательных и других групп мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Зубо-челюстная система испытывает нагрузки в связи с разнообразными функциями органов полости рта и глотки. Состояние покоя мышц необходимо для разгрузки пародонта. При бруксизме оно' наступает реже или совсем отсутствует. Следовательно, мышцы не отдыхают. Их сокращение способствует передаче давления через-зубы на ткани пародонта, что неблагоприятно влияет на их состояние.

При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией передних зубов, нередко бывают постоянно напряженными задние пучки височных мышц, удерживающих нижнюю челюсть в дистальном положении. У таких больных зубы в покое сомкнуты, ночью они скрежещут ими. При этом нередко патологически стираются бугры и режущие края зубов в результате их постоянной перегрузки. Если твердые ткани устойчивые, то развивается травматический периодонтит. Снижается высота прикуса, при этом давление напряженной нижней губы передается на верхние резцы, что вызывает их ретрузию. Вслед за этим возникает ретрузия нижних резцов. Зубные дуги укорачиваются. Формируется дистальный глубокий блокирующий прикус.

Изучение движений нижней челюсти. В осуществлении функций зубочелюстной системы участвуют зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы и т. д. Поэтому важно оценить роль каждого из перечисленных компонентов в разнообразных движениях нижней челюсти.

Смещение ее может быть обусловлено рядом причин: неправильным положением отдельных зубов, нестершимися буграми временных зубов, пломбой, повышающей прикус, вредной привычкой и т. д.

После раннего кариозного разрушения зубов или их потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти задерживаются. Она может остаться в дистальном положении относительно-верхней челюсти и основания черепа. При этом формируется дистальный, глубокий прикус. Отсутствие временных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед и в сторону. Вследствие этого развивается мезиальный или перекрестный прикус. В результате длительного бокового сдвига нижней челюсти формируется асимметрия лица.

Расположение суставных головок нижней челюсти в суставных ямках может быть показателем неправильных межокклюзионных контактов зубных рядов, функциональных нарушений и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. При обследовании последних применяют метод пальпации. С этой целью указательные и средние пальцы накладывают на область суставов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают также экскурсию суставных головок, определяют болезненность суставов. Путем аускульта-

ции выясняют наличие шума, треска, щелкания при движениях нижней челюсти.

Оценка положения покоя челюсти имеет значение для определения выраженности функциональных нарушений в зубочелюстной области и, следовательно, прогноза лечения.

Дифференциальную диагностику зубочелюстных аномалий, сочетающихся и отчасти обусловленных смещением нижней челюсти, начинают с осмотра лица пациента в фас и в профиль, обращают внимание на положение челюсти в покое и в процессе разговора. Выявляют лицевые признаки аномалий прикуса и асимметрию лица (изучение в состоянии физиологического покоя). Затем пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными, соответственно направлению сдвига челюсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, латеральное—по форме его фаса (изучение привычной окклюзии).

Для дифференциальной диагностики разновидностей дистально-го прикуса запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса—в нарушении величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если же выражение лица сначала ухудшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус вызван нарушением роста и развития обеих челюстей. При этом определяют, до какой степени стимулировать рост нижней челюсти.

При дифференциальной диагностике разновидностей мези-ального прикуса оценивают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии (симптом «капризного выражения лица»). Затем предлагают переместить нижнюю челюсть кзади до краевого смыкания резцов. Если это возможно, то имеется мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед. В другом случае мезиальный прикус обусловлен разницей в размерах зубоальвеоляр-ных дуг и (или) челюстей. При наличии смещения челюсти выражение лица улучшается после ее установления в правильное положение.

Для дифференциальной диагностики разновидностей перекрестного прикуса при осмотре полости рта особое внимание обращают на форму зубных рядов, контакты зубов справа и слева, совпадение средней лини между зубными рядами.

При несовпадении средней линии зубных дуг последовательно определяют расположение верхних и нижних зубов, нижней челюсти относительно срединной линии лица, проведенной через переносицу (п), кончик носа, подносовую точку (sn), бугорок верхней губы (центр «лука купидона»), центры нижней губы и подбородка (pq).

Если срединная линия лица проходит через центр верхней зубной дуги (контактная точка между верхними центральными резцами), то не верхние зубы обусловливают несовпадение средней линии между зубными рядами. При изучении расположения нижних зубов и нижней челюсти для дальнейшей ориентации можно использовать центр верхней зубной дуги. Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют отсутствие или наличие смещения нижней челюсти в сторону. Если степень несовпадения центров между зубными рядами сохраняется, то оно обусловлено смещением нижних зубов. Это дополнительно уточняется по количеству и размеру зубов слева и справа, разрушению проксимальных поверхностей зубов, вытеснению их из зубного ряда. Если это несовпадение зависит от нижней челюсти, то при широком открывании рта оно самоустраняется (функциональная разновидность) или, наоборот, усугубляется (морфологическая разновидность) в результате ее смещения. В последнем случае определяют направление смещения нижней челюсти и причину: неправильное смыкание зубов и зубных рядов, изменения в височно-нижнечелюстных суставах, препятствующие их нормальной функции, различия в напряжении жевательных мышц правой и левой сторон. Пациента просят медленно закрывать рот, изучают путь движения нижней челюсти и следят за совпадением или несовпадением центров верхней и нижней зубных дуг. Если челюсть центрирована, а в момент смыкания зубных рядов резко сдвигается в сторону, то имеется окклюзионная разновидность функционального смещения нижней челюсти. Если она плавно сдвигается в сторону еще до контакта с верхними зубами, то речь идет о мышечном дисбалансе, и можно говорить о мышечной разновидности функционального смещения нижней челюсти. Если сдвиг происходит рывками, ступенеобразно, то можно думать о суставной разновидности функционального смещения нижней челюсти в сторону.

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 72; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!