НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ 7 страница
Падает почечный кровоток, замедляется клубочковая фильтрация, что ведет к повышению концентрации натрия в крови. Увеличивается количество АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды, что также приводит к отекам.
Содержание альдостерона не меняется, но имеет значение:
а). повышение чувствительности почечной ткани к альдостерону;
б). нарушение инактивации альдостерона в печени.
Появляются также отеки внутренних органов, в том числе и печени, что ведет к дистрофическим изменениям в ней, нарушается ее функция, уменьшается количество альбумина в крови, из-за чего падает онкотическое давление плазмы - это также способствует образованию отеков.
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
1. Левожелудочковая - застой преимущественно в малом круге кровообращения;
2. Правожелудочковая - застой преимущественно в большом круге кровообращения.
Выделяют также разновидности:
- застой преимущественно в воротной вене;
- застой преимущественно в полой вене;
1. Острая.
2. Хроническая.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ:
I стадия - минимальные проявления, сердечная недостаточность возникает только при физической нагрузке, но в отличии от здроровых людей последствий более длительный.
II стадия - "А" - одышка, сердцебиения, отеки при небольшой физической нагрузке, например к концу дня. Изменения более стойкие, однако после длительного отдыха претерпевают обратные изменения.
|
|
|
"Б" - все симптомы выражены, возникают и в состоянии покоя, могут исчезать только после лечения.
III стадия - необратимые изменения, все симптомы резко выражены в состоянии покоя. ЕЕ называют также цирротической стадией, т.к. часто есть цирроз печени; иногда называют кахексической стадией.
ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
Развивается картина сердечной астмы. Происходит острое, резкое повышение АД в малом круге кровообращения, развивается застой. Бывает связана с резким ослаблением работы левых отделов сердца при достаточной работе правых.
ПРИЧИНЫ:
1. Инфаркт миокарда;
2. Острая коронарная недостаточность;
3. Пороки сердца: митральный стеноз, аортальные пороки;
4. Высокая гипертония, часто при остром гломерулонефрите;
5. ИБС и ее проявления;
6. Инфекция с острым отеком легких.
Но при митральном стенозе нет признаков левожелудочковой сердечной недостаточности, но бывает сердечная астма. Это связано с сужением атриовентрикулярного отверстия - вся кровь не успевает проходить в желудочек во время диастолы, возникает чисто механическое препятствие в условиях повышенной работы правого желудочка.
|
|
|
Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается лимфатический дренаж - плазма пропотевает в альвеолы и в просвет мелких бронхов. В результате чего:
- уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает одышка;
- может присоединяться бронхоспазм.
Если приступ сердечной астмы затягивается, возникает резкая гипоксия тканей, в том числе и легочной - повышается поступление плазмы в альвеолы и происходит вспенивание, резко уменьшается дыхательная поверхность легких, т.е. развивается отек легких.
КЛИНИКА:
Приступ сердечной астмы чаще появляется ночью. Больной просыпается от приступа удушья (нехватки воздуха). При бронхоспазме может быть затруднен и вдох. Ощущение страха смерти, испуг на лице, больной вскакивает, садится. Цвет лица - землисто-серый. Дыхание частое - до 40 в минуту. При отеке легких - клокочущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты.
Объективно: аритмия и тахикардия, в легких - жесткое дыхание, обилие влажных хрипов.
ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
Часто бывает связана с эмболией легочной артерии. Появляется чувство удушья, быстро набухают шейные вены. Происходит быстрая дилатация правого желудочка, появляется сердечный толчок, часто выслушивается систолический шум у левого края грудины снизу, увеличивается печень.
|
|
|
В возникновении сердечной недостаточности большую роль играют длительные заболевания: пороки сердца, декомпенсация при этом отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца. Большую роль играют нарушения ритма: экстрасистолия; нарушения проводимости.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
ПРОФИЛАКТИКА: имеет колосальное значение, особенно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно ограничение физической нагрузки и тренировка с учетом возможностей миокарда.
Важно лечение основного заболевания, которое привело к развитию сердечной недостаточности. Лечение зависит от стадии:
I и II "А" стадии лечатся амбулаторно.
II "Б" и III стадии - стационарно.
1. Покой - прежде всего. Особенности постельного режима - полусидячее положение, при этом уменьшается венозный возврат к сердцу.
2. Диета - ограничение соли и воды. Количество жидкости снижают до 1 литра в сутки. Показаны легко усвояемые, богатые полноценными витаминами, белками и кальцием продукты: картофель, помидоры, томатный сок, капуста, шпинат, курага, изюм.
|
|
|
3. Трудоустройство:
I стадия - освобождение от тяжелой физической нагрузки.
III стадия - инвалидность.
4. Своевременное распознавание и лечение основного заболевания:
- тиреотоксикоз;
- ревматизм;
- аритмии;
- прочие.
5. Медикаментозная терапия:
А. Препараты, уменьшающие метаболизм миокарда:
Сердечные гликозиды:
а). прямое действие на метаболизм миокарда:
- усиленно освобождают ионы кальция,
- повышают активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое действие,
- замедляют поступление кальция.
б). опосредованное действие через n.Vagus:
- на синусовый узел - уменьшается тахикардия,
- на атриовентрикулярный узел - уменьшается тахикардия,
- переводят тахисистолическую форму мерцательной артимии в
брадисистолическую.
Но у сердечных гликозидов есть и отрицательные свойства:
а). узкая широта терапевтического действия;
б). при лечении необходимо учитывать чрезвычайно индивидуальную чувствительность к сердечным гликозидам, особенно, у пожилых.
в). сердечные гликозиды способны куммулироваться.
Принципы лечения гликозидами:
- начинать лечение как можно раньше;
-особенно показаны при гемодинамической форме сердечной недостаточности;
- сначала дается насыщающая доза, затем - поддерживающая;
- существуют различные варианты насыщения (дигитализации):
а). быстрая дигитализация - насыщающая доза дается в
теченении одних суток;
б). умеренно быстрая - насыщающая доза дается в течении 3-х суток;
в). медленная - насыщение ведут медленно.
Профилактика передозировок:
а). тщательный контроль за пульсом, особенно, в первые 5
дней лечения, желателен также ЭКГ-контроль.
б). обеспечение энергетическими ресурсами, нормального кали-
евого баланса.
Необходим рациональный подход к выбору препарата:
Строфантин 0.05% } быстро действующие препараты, мало кумму-
Коргликон 0.06% } лируют, вводятся только в/в
Дигоксин 0.00025 всасываемость 60%
Дигитоксин 0.0001 всасываемость 100%
Целанид 0.00025 всасываемость 40%
Выбор препарата в зависимости от состояния больного и свойств самого препарата.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
а). Возникновение сердечной недостаточности на фоне брадикардии. Препарат Телузил оказывает действие не через n.Vagus, а влияет непосредственно на сердце, поэтому его можно использовать в данном случае.
б). Желудочковые формы аритмий: пароксизмальная желудочковая тахикардия и др., т.к. возможно развитие желудочковой асистолии.
в). Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДОВ:
1. Желудочковые аритмии:
- экстрасистолия;
- фибрилляция желудочков;
- пароксизмальная желудочковая тахикардия.
2. Блокады, особенно атриовентрикулярные.
3. Расстройства со стороны ЖКТ:
- тошнота, рвота, понос;
- плохой аппетит.
4. Со стороны ЦНС:
- головная боль, головокружения;
- слабость;
Препараты калия:
- хлористый калий 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день,
- Панангин 1 драже 3 раза в день,
- Аспаркам 1 драже 3 раза в день.
Витамины:
- Кокарбоксилаза 100мг в/м 1 раз в день,
- В6 1% 1.0 в/м
- никотиновая кислота 0.05
Анаболические средства:
- Калия оротат 0.5 3 раза в день за 1 час до еды,
- Нероболил 1-2 мл в/м 1 раз в неделю
- Ретаболил 5% 1.0 в/м 1 раз в неделю.
Калий сберегающие диуретики:
- Верошпирон 100 мг в сутки.
Б. Диуретики:
- Лазикс 1% 2.0 в/м
- Гипотиазид 50 мг
- Урегит 0.05
В. Препараты, направленные на улучшение работы сердца:
а). уменьшающие венозный возврат к правому сердцу:
- Нитроглицерин 0.0005
- Нитросорбид 0.01
- Сустак 2.6 мг
Они расширяют венулы, увеличивая их емкость.
б). уменьшающие периферическое сопротивление:
- Апрессин 0.01 2 раза в день
- Нитропруссид натрия
Они расширяют артериолы. При хронической сердечной недостаточности применять осторожно, при острой вводят в/в.
Г. Оксигенотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ:
Срочная госпитализация. Больному придают полусидячее положение - уменьшается венозный возврат к сердцу. С этой же целью накладываются венозные жгуты на нижние конечности.
- если нет кардиогенного шока - кровопускание до 500 мл;
- салуретики:
- Лазикс 1% 2-6 мл в/в
- Фуросемид 0.04
- Морфин 1% 1.0 - угнетает дыхательный центр и уменьшает венозный возврат к сердцу,
- Пентамин 5% до 1.0 - резко снижают тонус венул и тем самым Бензогексоний снижают венозный возврат, потенциируют действие Морфина. При низком АД не применяются.
- Эуфиллин 2.4% 10.0 снимает бронхоспазм,
- Атропина сульфат 0.1% 1.0 при брадикардии,
- Строфантин 0.05% 0.25-0.5 в/в,
- Нейролептанальгезия: фентанил + Таламонал
- Димедрол 1% 1.0
- Пипальфен по 1 драже 2-3 раза в день.
- пеногаситель:
- вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом,
- Антифомсилан,
- ИВЛ в тяжелых случаях,
- электроимпульсная терапия при трепетании желудочков.
ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Под хроническим легочным сердцем понимается гипертрофия правого желудочка на фоне заболевания, поражающего функцию или структуру легких или и то и другое одновременно, за исключением тех случаев, когда эти легочные изменения являются результатом поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца.
Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиальной астмой, легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом, силикозом, с состояниями нарушающим подвижность грудной клетки (кифосколиоз, окостенение реберных сочленений, ожирение).
Заболевание первично поражает легочные сосуды - тромбоз и эмболии легочной артерии, эндартерииты.
Смертность от хронического легочного сердца вышла на 4 место. На ранних стадиях клинически плохо диагносцируется. В 70-80% случаев причиной является хронический бронхит, особенно деструктивный.
ПАТОГЕНЕЗ:
Легочная гипертензия обуславливает гипертрофию правого желудочка, которая раньше или позже переходит в правожелудочковую декомпенсацию. Но у части больных нет значительного повышения давления в легочной артерии. В норме показатели давления в легочной артериии - до 30 мм.рт.ст. систолическое, до 12-15 мм.рт.ст. - диастолическое. У больных хроническим легочным сердцем - от 45 до 50 мм.рт.ст. Попытки установить ранний диагноз по легочной гипертензии не удались. Косвенные данные о величине давления можно получить при определении скоростной функции сердца - допплеровская эхокардиография - это единственное, что можно рекомендовать.
Гипертрофию правого желудочка можно определять с помощью УЗИ. Спазм капилляров малого круга вследствие артериальной гипоксии и гипоксемии (рефлекторно), запустевание сосудов, повышение минутного объема вследствие гипоксемии, повышение вязкости крови, часто к этому присоединяется еще и рефлекторный эритроцитоз. Бронхопульмональные анастомозы. Первично усиливается при физических нагрузках и обострениях - кризы гипертензии малого круга.
ДИАГНОСТИКА:
Обычно диагносцируется уже декомпенсированное легочное сердце. Определяется дилатация правых отделов сердца (смещение верхушечного толчка без смещения в VI межреберье, акцент II тона на легочной артерии, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, шум Грэхема-Стилла, усиление I тона в области трехстворчатого клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более 50 мм.рт.ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике.
Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца.
Больные жалуются на одышку экспираторного характера, далее становится и инспираторного. Появляется стабильность одышки, возрастает утомляемость, цианоз, изменение колебания шейных вен, тяжесть или чувство давления в правом подреберье, положительная проба Плеша (набухание шейных вен при надавливании - гепатоюгулярный рефлюкс). Проба Вотчела со строфантином: 1-2 дня замеряют диурез и вес, затем 1-2 дня капельно вводят 0,5 мл строфантина 1 раз в сутки. Замерить диурез и вес. При патологии диурез увеличивается на 500 мл, несколько менее показательно снижение массы.
3 степени правожелудочковой декомпенсации:
1. Латентная. Оценивается при физической нагрузке, в покое нет.
2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения.
2А - умеренное, но постоянное увеличение печени, появление отеков к вечеру, исчезновение утром, более отчетливый гепатоюгулярный рефлюкс.
2Б - большая безболезненная печень, стойкие и значительные отеки на ногах.
3. Дистрофическая. Стойкие выраженные изменения в органах, очень трудно поддается терапии. Отеки вплоть до анасарки, застойные почки и т.д. Больные с легочной патологией редко доживают до 3 степени.
Для более точной диагностики используют ЭКГ. Диагноз ставится, если сочетается 2 или более следующих признаков: в V1 время внутреннего отклонения более 0,03, или в I стандартном отведении R почти равен S, или в V5 R равен S, или неполная блокада правой ножки пучка Гисса при QRS не более 0,12.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Проводится с кардиосклерозом, который приводит к недостаточности левого желудочка, застою в правом круге и, в итоге, к декомпенсации.
| Признак |Легочное сердце |Кардиосклероз |
+------------------------------ +------------------------------------ +--------------------- |
| Одутловатость | есть | нет |
| Набухание и | | |
| пульсация шейнных вен есть | нет |
| Цианоз | дифффузный | местный |
| Одышка | экспираторная | испираторная |
| Кашель с | | |
| мокротой | часто | отсутствует |
| Барабанные палочки, | | |
| часовые стекла | часто | может не быть |
| Кончики пальцев | теплые | холодные |
| Ортопноэ | нет | есть |
| Застой в легких | нет | есть |
| Сердечная астма | нет | есть |
| Боли в области | | |
| сердца | редко, снимаются | типичны |
| | кислородом | |
| Мерцательная | | |
| аритмия | редко | часто |
| Недостаточность | правожелудочковый | левожелудо- |
| кровобращения | тип | чковый тип |
| Артериосклероз | | |
| головных аотерий | реже | чаще |
| Сопутствующий | | |
| артериосклероз | | |
| периферических | | |
| сосудов | нет | есть |
| Эритроцитоз | может быть | отсутствует |
| Повышение АД | есть только при | отсутствует |
| | сопутствующей ГБ, | |
| | но есть условия для | |
| | ее более быстрого | |
| | развития. | |
| Ретгенологически |малые размеры сердца, | сердце |
| | диафрагма опускается, |увеличено вверх
| | оно вытягивается | |
| Конфигурация | Приближена к митральной| Приближена к |
| | или в норме | аортальной. |
| Конус легочной |Может быть увеличен | как правило |
| артерии | |без изменений |
| Аорта |Удлинена, тень усилена | Уширена редко|
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
ЛЕЧЕНИЕ:
Этиологическое лечение основного заболевания. Не надо стремиться изменять давление в легочной артерии, если организм сам справляется, так как давление в какой-то степени носит компенсаторный характер.
Хорошие результаты дает применение антогонистов кальция (коринфар), но не форсировать. Пердипин. Трентал тоже хорошо.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 38; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!