НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ 5 страница
- клинические признаки;
- экг-признаки;
- биохимические признаки.
3-ий подострый или период рубцевания - длится 4-6 недель.
Характерным для него является нормализация показателей крови. Нормализуется температура тела и исчезают все признаки острого процесса. Изменяется ЭКГ. На месте некроза развивается соединительнотканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.
4-ый период реабилитации (восстановительный) - длится от 6 месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия интактных кардиомиоцитов, развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функций миокарда, но на ЭКГ сохраняется патологический зубец Q.
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
1. АБДОМИНАЛЬНАЯ форма: протекает по типу патологии ЖКТ – с болями в подложечной области, животе, с тошнотой, рвотой. Чаще всего гастралгическая форма инфаркта миокарда встречает при инфаркте задней стенки левого желудочка. В целом это редкий вариант.
2.АСТМАТИЧЕСКАЯ форма: начинается с сердечной астмы и провоцируется как отек легких, как исход. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма чаще встречается у пожилых людей или при повторном инфаркте или при очень обширных инфарктах миокарда.
3. МОЗГОВАЯ форма: на первый план выступают симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта (с потерей сознания). Встречается чаще у пожилых людей с атеросклерозом сосудов головного мозга.
|
|
|
4. НЕМАЯ или БЕЗБОЛЕВАЯ форма: иногда выявляется случайно при диспансеризации. Вдруг "стало дурно", возникает резкая слабость, липкий пот. Затем все кроме слабости проходит. Такая ситуация характерна в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда.
5. АРИТМИЧЕСКАЯ форма: главный признак - пароксизмальная тахикардия. Болевой синдром может отсутствовать. Инфаркт миокарда чреват частым летальным исходом, особенно богаты осложнениями I и II периоды.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
I ПЕРИОД:
1. Нарушения ритма сердца: особенно опасны все желудочковые аритмии (желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, политопная желудочковая экстрасистолия и т.д.). Это может приводить к фибрилляции желудочков (клиническая смерть), или к остановке сердца. При этом необходимы срочные реанимационные мероприятия. Фибрилляция желудочков может произойти и в прединфарктоном периоде.
2. Нарушения атриовентрикулярной проводимости: например, по типу истинной электромеханической диссоциации. Чаще возникает при передне- и заднеперегородочных формах инфаркта миокарда.
3. Острая левожелудочковая недостаточность:
|
|
|
- отек легких;
- сердечная астма.
4. Кардиогенный шок: как правило встречается при обширных инфарктах. Выделяют несколько форм:
а). Рефлекторный - происходит падение АД. Больной вялый, заторможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот. Причина - болевое раздражение.
б). Аритмический - на фоне нарушения ритма;
в). Истинный - самый неблагоприятный, летальность при нем 90%. В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной способности миокарда при обширных его поражениях, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса. Минутный объем падает до 2.5 л/мин. Чтобы удержать АД рефлекторно происходит спазм периферических сосудов, однако он недостаточен для поддержания микроциркуляции и нормального уровня АД. Резко замедляется кровоток на периферии, образуются микротромбы (увеличенная свертываемость крови при инфаркте миокарда с пониженной скоростью кровотока). Следствием микротромбообразования является капилляростаз, появляются открытые артерио-венозные шунты, начинают страдать обменные процессы, происходит накопление в крови и тканях недоокисленных продуктов, которые резко увеличивают проницаемость капилляров. Начинается пропотевание жидкой части плазмы в следствии тканевого ацидоза. Это приводит к уменьшению ОЦК, уменьшается венозный возврат к сердцу, МОК падает еще больше - замыкается порочный круг. В крови наблюдается ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца.
|
|
|
КЛИНИКА истинного шока:
- слабость, заторможенность - практически ступор;
- АД падает до 80 и менее, но не всегда так четко;
- пульсовое давление обязательно меньше 25 мм рт.ст.;
- кожа холодная, землисто серая, иногда пятнистая, влажная
вследствие капилляростаза;
- пульс нитевидный, часто аритмичный;
- резко падает диурез, вплоть до анурии.
5. Нарушения в ЖКТ:
- парез желудка и кишечника;
- желудочное кровотечение.
Эти нарушения чаще при кардиогенном шоке, связаны с увеличением количества глюкокортикоидов.
# # #
Во II периоде возможны все 5 предыдущих осложнений, а также осложнения собственно II периода:
1. Перикардит: возникает при развитии некроза на перикарде, обычно на 2-3 день от начала заболевания:
- усиливаются или появляются боли за грудиной, постоянные, пульсирующие, на вдохе боль усиливается. Меняется при изменении положения тела и при движениях;
- одновременно появляется шум трения перикарда.
|
|
|
2. Пристеночный тромбэндокардит: возникает при трансмуральных инфарктах миокарда с вовлечением в патологический процесс эндокарда. Длительно сохраняются признаки воспаления или появляются вновь после некоторого спокойного периода. Основным осложнением такого состояния является тромбоэмболия сосудов головного мозга, конечностей и других сосудов большого круга кровообращения. Диагностируется при вентрикулографии, сканировании.
3. Разрывы миокарда наружные и внутренние:
а). Наружный разрыв - разрыв миокарда с тампонадой перикарда, обычно имеет период предвестников - рецидивирующие боли, не поддающиеся анальгетикам. Сам разрыв сопровождает сильнейшей болью и через несколько секунд больной теряет сознание. Сопровождается резчайшим цианозом. Если больной не погибает в период разрыва, то развивается тяжелый кардиогенный шок, связанный с тампонадой сердца. Длительность жизни с момента разрыва исчисляется минутами, редко часами. В исключительно редких случаях при прикрытой перфорации (кровоизлияние в осумкованную полость перикарда) больные могут жить несколько дней или даже месяцев.
б). Внутренний разрыв - отрыв папиллярной мышцы. Чаще бывает при инфаркте задней стенки. Отрыв мышцы приводит к острой клапанной недостаточности (острой митральной недостаточности). Резчайшая боль и кардиогенный шок. Развивается острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, границы сердца резко увеличены влево). Характерен грубый систолический шум с эпицентром на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область.
На верхушке часто удается обнаружить и систолическое дрожание.
На ФКГ - лентообразный шум между I и II тонами. Часто наступает смерть от острой левожелудочковой недостаточности. Необходимо срочное оперативное вмешательство.
в). Внутренний разрыв: разрыв межпредсердной перегородки:
Встречается редко. Внезапный коллапс, вслед за которым нарастают явления острой левожелудочковой недостаточности.
г). Внутренний разрыв: разрыв межжелудочковой перегородки:
Часто летальный исход. Это все признаки острой левожелудочковой недостаточности:
- внезапный коллапс;
- одышка, цианоз;
- увеличение сердца вправо;
- увеличение печени;
- набухание шейных вен;
- грубый систолический шум над грудиной,систолическое дрожание,
диастолический шум;
- нередко нарушения ритма и проводимости (полная поперечная блокада).
4. Острая аневризма сердца - по клиническим проявлениям соответствует той или иной степени сердечной недостаточности. Наиболее частая локализация постинфарктной аневризмы - левый желудочек, его передняя стенка и верхушка. Развитию аневризмы способствует глубина и протяженность инфаркта миокарда, повторный инфаркт миокарда, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном инфаркте миокарда в период миомаляции.
- нарастающая левожелудочковая недостаточность, увеличение границ сердца и его объема;
- надверхушечная пульсация или симптом "коромысла" (надверхушечная пульсация и верхушечный толчок), если аневризма формируется на передней стенке сердца;
- протодиастолический ритм галопа, добавочный III тон;
- систолический шум, иногда шум "волчка";
- несоответствие между силой пульсации сердца и слабым наполнением пульса;
- на ЭКГ: нет зубца R, появляется форма QS - широкий Q, отрицательный зубец Т, т.е. сохраняются ранние признаки инфаркта миокарда ( от самого начала ЭКГ без динамики );
- наиболее достоверна вентрикулография;
- лечение оперативное.
Исходы:
- часто аневризма приводит к разрыву;
- смерть от острой сердечной недостаточности;
- переход в хроническую аневризму.
# # #
III ПЕРИОД:
1. Хроническая аневризма сердца:
- происходит в результате растяжения постинфарктного рубца;
- появляются или долго сохраняются пристеночные тромбы сердца, надверхушечная пульсация;
- аускультативно: двойной систолический или диастолический шум (систолический шум Писта);
- ЭКГ - застывшая форма острой фазы;
- помогает рентгенологическое исследование.
2. Синдром Дресслера или постинфарктный синдром: связан с сенсибилизацией организма продуктами аутолиза некротизированных масс, которые в данном случае выступают в роли аутоантигенов. Осложнение появляется не ранее 2-6 недели заболевания, что доказывает антигенный механизм его образования. Возникают генерализованные поражения серозных оболочек (полисерозиты), иногда вовлекаются синовиальные оболочки. Клинически это перикардит, плеврит, поражения суставов, чаще левого плечевого. Перикардит возникает вначале как сухой, затем переходит в эксудативный. Характерны боли в боку, за грудиной, связанные с поражением перикарда и плевры. Подъем температуры до 40, лихорадка носит волонообразный характер. Болезненность и припухлость в грудиннореберных и грудинноключичных сочленениях. Часто ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Объективно признаки перикардита, плеврита. Угрозы для жизни больного данное осложнение не представляет. Может также протекать в редуцированной форме, в таких случаях иногда трудно дифференцировать синдром Дресслера с повторным инфарктом миокарда. При назначении глюкокортикоидов все симптомы быстро исчезают. Часто пневмония.
3. Тромбоэмболические осложнения: чаще в малом круге кровообращения. При этом эмболы попадают в легочную артерию из вен малого таза, нижних конечностей при тромбофлебите. Осложнения возникают когда больные начинают двигаться после длительного постельного режима. Проявления тромбоэмболии легочной артерии следующие:
- легочная гипертензия;
- коллапс;
- тахикардия (перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка Гиса);
- рентгенологически выявляются признаки инфаркта миокарда, пневмонии;
- необходимо произвести ангиопульмонографию, т.к. для своевременного хирургического лечения необходим точный топический диагноз;
- профилактика заключается в активном ведении больного.
4.Постинфарктная стенокардия: так говорят в том случае, если до инфаркта приступов стенокардии не было, а впервые возникли после перенесенного инфаркта миокарда. Постинфарктная стенокардия делает прогноз серьезней.
# # #
IV ПЕРИОД: осложнения периода реабилитации относятся к осложнениям ИБС.
ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ:
Это уже исход инфаркта миокарда, связанный с формированием рубца. Иногда его называют ишемической кардиопатией. Основные проявления:
- нарушения ритма;
- нарушения проводимости;
- нарушения сократительной способности;
- наиболее частая локализация: верхушка и передняя стенка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА:
1. СТЕНОКАРДИЯ:
- при инфаркте боли носят нарастающий характер;
- большая интенсивность болей при инфаркте;
- при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;
- при стенокардии - заторможены;
- при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;
- при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более 30 минут;
- при стенокардии четкая иррадиация, при инфаркте - обширная;
- наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда;
- окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам
2. ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
Это затянувшийся приступ стенокардии с очаговой дистрофии миокарда, т.е. промежуточная форма.
- длительность боли от 15 мин. до 1 часа, не более;
- при обеих отсутствует эффект от нитроглицеринов;
- изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изоуровня, появляется отрицательный зубец Т. В отличии от стенокардии: приступ прошел, а изменения на ЭКГ остаются. В отличии от инфаркта: изменения ЭКГ держатся только 1-3 дня и полностью обратимы;
- нет повышения активности ферментов, т.к. нет некроза.
3. ПЕРИКАРДИТ: болевой синдром сходен с таковым при инфаркте миокарда.
- боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего волнообразного нарастания болей;
- нет предвестников (стабильной стенокардии);
- боли четко связаны с дыханием и положением тела;
- признаки воспаления (повышение температуры, лейкоцитоз) появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе с ними;
- шум трения перикарда, сохраняется долго;
- на ЭКГ: смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q - главного признака инфаркта миокарда. Подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, т.к. изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый как при инфаркте миокарда. При перикардите, при возвращении сегмента ST на изолинию, зубец Т остается положительным, при инфаркте - отрицательным.
4. ЭМБОЛИЯ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда ).
- возникает остро, резко ухудшается состояние больного;
- острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку;
-при эмболии на первый план выступает дыхательная недостаточность:
а). приступ удушья;
б). диффузный цианоз.
- причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза;
- чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли чаще отдают вправо;
- признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу:
а). одышка, цианоз, увеличение печени;
б). акцент II тона на легочной артерии;
в). иногда набухание шейных вен;
- ЭКГ напоминает инфаркт миокарда в правых V1, V2, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада правой ножки пучка Гисса. Эти изменения исчезают через 2-3 дня;
- эмболия часто приводит к инфаркту легкого:
а). хрипы,
б). шум трения плевры,
в). признаки воспаления,
г). реже кровохарканье.
- рентгенологически: затемнение клиновидной формы, чаще справа внизу.
5. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ: чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, характерно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распространяются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками.
6. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА: необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда:
- бывает чаще у женщин;
- есть четкая связь с приемом пищи;
- боли не носят нарастающего, волнообразного характера, чаще иррадиируют вправо вверх;
- часто повторная рвота;
- локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда в следствии увеличения печени;
- помогает ЭКГ;
- повышена ЛДГ-6, а при инфаркте - ЛДГ-1.
7. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ:
- тесная связь с едой, приемом жирного, сладкого, алкоголя;
- опоясывающие боли;
- повышенная активность ЛДГ-5;
- повторная, часто неукротимая рвота;
- помогает установление активности ферментов: амилаза мочи;
- ЭКГ;
8. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА:
- на рентгенограмме - воздух в брюшной полости ("надпеченочный серп");
9. ОСТРЫЙ ПЛЕВРИТ: связь с дыханием.
- шум трения плевры;
- воспалительная реакция организма с самого начала заболевания;
10. ОСТРЫЕ КОРЕШКОВЫЕ БОЛИ: (рак, туберкулез позвоночника, радикулит):
- боли, связанные с положением тела.
11. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС:
- признаки дыхательной недостаточности;
- коробочный перкуторный тон;
- отсутствие дыхания при аускультации ( не всегда ).
12. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА:
- боли связаны с положением тела;
- боли проявляются после приема пищи;
- тошнота, рвота;
- может быть высокий тимпанит при перкуссии сердца;
13. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ: в случает захвата патологическим процессом медиастенальной плевры могут быть боли за грудиной.
- данные со стороны легких;
- высокая лихорадка;
- помогают ЭКГ и рентгенограмма;
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА:
1. ИБС;
2. Атеросклероз коронарных артерий;
3. Инфаркт миокарда с указанием даты и локализации патологического процесса;
4. Осложнения.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
Две задачи:
- профилактика осложнений;
- ограничение зоны инфаркта;
Необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду заболевания.
1. Предынфарктный период: главная цель лечения в этот период это предупредить возникновение инфаркта миокарда:
- постельный режим до тех пор, пока есть признаки нарастания сердечной недостаточности;
- прямые антикоагулянты: Гепарин можно в/в, но чаще подкожно по 5-10 тыс.Ед через каждые 4-6 часов;
- антиаритмические средства:
глюкоза 5% 200-500 мл
калия хлорид 10% 30.0 мл
сульфат магния 25% 20.0 мл
инсулин 4 - 12 Ед
кокарбоксилаза 100 мг
Это поляризующая смесь, если у больного сахарный диабет, то
глюкозу заменяют физ.раствором.
- бета-адреноблокаторы: Анаприлин 0.04
- нитраты пролонгированного действия: Сустак-форте
- седативные;
- гипотензивные средства;
- иногда производят экстренную реваскуляризацию миокарда.
2. Острейший период: основная цель - ограничение зоны повреждения миокарда.
- снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. осложнений меньше.
Фентанил 1-2 мл на глюкозе;
Дроперидол 2.0 мл или Таламонал (содержит 0.05 мг Фентанила и 2.5 мг Дроперидола) - 2-4 мл в/в струйно.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!