НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ 4 страница
Провокаторами болей могут быть:
- физическая нагрузка;
- холодная погода;
- прием пищи;
- состояние покоя, особенно в положении лежа и (или) ночью;
Выделяют:
1. Стенокардия напряжения;
2. Стенокардия покоя (сборная группа, которую определяет возникнове-ние приступов в покое). Приступы возникают чаще ночью, причина этого следующая:
- ночью повышен тонус n.Vagus, происходит снижение АД и со ответственно коронарного кровотока. При этом бывает доста точно встать с постели и приступ проходит.
- неприятные сновидения, при этом увеличивается тонус симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечной мышце;
- при переходе из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце;
При этом часто стенокардия бывает связана с сердечной недостаточностью. Поэтому применяют сердечные гликозиды.
3. Встречается также стенокардия Принцметалла - для нее характерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки. Такая форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушениями ритма, расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента ST вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии, однако после приступа ЭКГ возвращается к норме.
|
|
|
4. Может быть также рефлекторная стенокардия при патологии близлежащих органов: при грыжах, язвенной болезни, холециститах и т.д.
Стенокардия длительностью от 3 до 5 минут, возникающая только в определенных условиях называется стабильной. Другая стенокардия - нестабильная - возникает тогда, когда приступы теряют характерную цикличность, типичность и длительность - до 10-15 минут. Могут возникать в непривычных ранее ситуациях. Нестабильность стенокардии является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти при фибрилляции желудочков.
При острой коронарной недостаточности, в отличии от инфаркта миокарда нет характерных для последнего изменений крови и ЭКГ, а в отличии от стенокардии приступ некупируемый, длительный и атипичный - за ним обычно лежит не патология сердца, а патология других органов, характерны боли колющего, ноющего характера.
ДИАГНОСТИКА:
Диагностика должна основываться на тщательном анамнезе, т.е. вне приступа объективные данные могут отсутствовать.
Во время приступа:
- скованность, испуганный вид больного;
- тахикардия и другие нарушения ритма;
|
|
|
- повышение АД;
- зона гиперэстезии над верхушкой сердца;
- ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т (конечная часть желудочкового комплекса ):
- снижение сегмента ST;
- зубец Т сглажен, на изолинии или отрицательный;
Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. По данным ВОЗ проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии не менее, чем на 2 мм. Если изменения на ЭКГ после пробы напоминают таковые при инфаркте миокарда, то это стенокардия Принцметалла.
Метод аортографии - очень информативен, но не абсолютно безвреден. Дает представление о выраженности и генерализованности патологических изменений. Используется обычно в предоперационном периоде. Если ставится вопрос о необходимости оперативного лечения, т.к. стенокардия нередко связана с атеросклерозом, делают биохимические исследования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
1. Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца):
- неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде;
- характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной;
- боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии - жгучие;
- стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе - боли в покое или после нагрузки;
|
|
|
- при неврастении много других жалоб, при стенокардии - одна;
- при стенокардии чаще встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении чаще вообще нет объективных данных, т.е. имеет место расхождение между обилием жалоб и объективной симптоматикой. Поэтому раньше неврастению называли "большой притворщицей".
2. Остеохондроз - сейчас встречается часто, особенно после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов - это вторичные невралгии. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боли опоясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям.
Характерна большая продолжительность болей: до 1 часа и более.
Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снижаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Вааля по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.
3. Диафрагмальная грыжа:
- боли связаны с количеством принятой пищи;
- положением больного, чаще всего положении лежа или
если больной после еды остается сидеть за столом;
|
|
|
- часто бывает отрыжка;
- при перкуссии сердца часто находят высокий тимпанит;
- информативно рентгенологическое исследование.
4. Высокая язва желудка:
- боль возникает сразу в одно и то же время после еды;
- локальная болезненность над областью желудка;
- информативно рентгенологическое исследование.
5. Инфаркт миокарда (см. в соответствующем разделе ).
6. Сифилитический аортит.
ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИЙ
Необходимо прервать приступ стенокардии:
Нитроглицерин - более быстрого и мощного препарата пока нет. Применяют 1% спиртовой раствор на кусочке сахара под язык.
Таблетки по 0.0005 - валидол при легком течении, а также при пульсирующей головной боли; когда больные плохо переносят нитроглицерин.
Механизм действия нитроглицерина:
а). коронародилатация;
б). уменьшение ОПСС большого круга кровообращения, уменьшается венозный возврат к сердцу, уменьшается сердечный выброс и сила сердечных сокращений; Укорачивается период изгнания крови - все это приводит к гемодинамической разгрузке сердца;
в). уменьшение потребности миокарда в кислороде;
г). рациональное перераспределение коронарного кровотока в сторону улучшения питания ишемизированного участка, в частности субэпикардиальных отделов.
ЛЕЧЕНИЕ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД
1. Коронародилататоры:
Папаверин - таблетки по 0.04, ампулы 1% 1.0, 2% 3.0.
Применяют внутрь по 0.04 - 0.08 3-4 раза в день или п/к или в/м. Парентерально вводят при приступах.
Карбахромен - синонимы: Интеркордин, Интепсаин.
Таблетки по 0.075 и 0.015. Увеличивает коронарный кровоток, при длительном применении способствует развитию коллатералей. Применяют по 2 таблетки 3 раза в день.
Дипиридамол - синонимы: Курантил, Пероантин.
Таблетки по 0.025 и 0.075. Ампулы по 0.5% 2.0
Понижает сопротивление коронарных артерий, увеличивая образование аденовтона, но может вызывать феномен "обкрадывания" ишемизированного участка. Тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым улучшает микроциркуляцию в миокарде. Применяют по 2 таблетки 2 раза в день.
Эуфиллин - Таблетки по 0.1 и 0.15; ампулы 2.4% 10.0 в/м.
Препарат наряду с расширением коронаров значительно увеличивает работу сердца и повышает потребность миокарда в кислороде - это злокачественный коронародилататор. Применяется только при сопутствующей бронхиальной или сердечной астме, сопровождающейся бронхоспазмом, при легочносердечной недостаточности (специальные показания).
Но-шпа - в переводе с венгерского означает "нет спазмов".
Таблетки по 0.04; ампулы 2% 2.0.
Применяют как папаверин при начальных формах стенокардии по 1-2 таблетки 2 раза в день. При приступах - парентерально.
Диттримин - 0.08
Дифрил - 0.06
2. Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:
Сустак-форте - 6.4 мг; Сустак-митте - 2.6 мг; Нитронг (США) - 6.5 мг; Тринитролонг (СНГ) - 3.0 мг.
Препараты этой группы назначают 2 раза в день. Таблетку обязательно глотать целиком, не разжевывая.
3. Группа нитратов (уменьшают приток крови к сердцу):
Эринит - 0.01; Нитросорбид - 0.01
Продолжительный эффект при назначении коронарорасширяющих средств наблюдается примерно у 50% больных. Препараты данной группы назначают как фоновую терапию, в комплексе с другими препаратами.
4. Антагонисты кальция: выделены из группы коронарорасширяющих средств благодаря специфическому антагонизму к кальцию, уменьшают потребность миокарда в кислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл.
Верапамил (Изоптин) - таблетки по 0.04 и 0.08, ампулы 0.25% 2.0. Суточная доза 160 мг.
Обладает отрицательным инотропным действием, уменьшает АД, увеличивает коронарный кровоток. Обладает также антиаритмической активностью. Применяют при редкой форме стенокардии, особенно, при сочетании ее с предсердной экстрасистолией и тахикардией.
Фенигидин - синонимы: Адолат, Нифедипин, Коринфар.
Драже по 10.0 мг. В отличии от Изоптина мало выражена антиаритмическая активность. Внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день. Показания те же + стенокардия Принцметалла.
5. Бетта-блокаторы: обладают отрицательным инотропным действием, неселективные бетта-блокаторы уменьшают сердечный выброс.
Уменьшают потребности миокарда в кислороде. Терапия должна быть длительной: в течении нескольких месяцев. Если лечение внезапно отменить, то стенокардия переходит в нестабильное течение, может наступить инфаркт миокарда или смерть.
Анаприлин - синонимы: Обзидан, Индерал, Пропранолол.
Таблетки по 0.01 , 0.04. Ампулы 0.1% 5.0.
Имеет короткий период полувыведения, поэтому прием препарата равномерно распределяют в течении дня. Продолжительность действия: 4 часа. Суточная доза: 40-60мг.
Максимум эффекта наступает через 1 час. Поэтому необходимо принимать препарат за 1 час до предполагаемой нагрузки, натощак.
Противопоказан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии, нарушении ритма и проводимости.
Талинолол - синоним: Корданум. Драже по 50мг, ампулы по 50 мл. Селективный бета-1-блокатор, поэтому не влияет на бета-2-рецепторы бронхов. Обладает антиаритмической активностью. Противопоказан только при нарушении проводимости.
Принимают внутрь 1-3 драже 3 раза в день.
Противопоказания к применению бета-блокаторов: сердечная недостаточность, т.к. препараты обладают отрицательным инотропным действием. Целесообразным является комбинация с нитратами пролонгированного действия, что дает положительный эффект в 80% случаев. Кроме ТОГО, такая терапия ведет к улучшению течения стенокардии.
6. Препараты, ослабляющие адренергические влияния на сердце:
Амиодарон - синоним: Кордарон. Таблетки по 0.2. Ампулы 150мг.
Назначают с ударной дозы 200 мг/3 раза в день (для достижения эффекта насыщения). Далее переходят на поддерживающую дозу 200 мг/сут. Обладает противоаритмической активностью, увеличивает коронарный кровоток. Противопоказания: брадикардия, нарушение проводимости, бронхиальная астма.
7. Если стенокардия сопровождается сердечной недостаточностью, то назначают сердечные гликозиды, что ведет к более экономному расходованию миокардом кислорода.
8. Антигипоксанты:
Глио-6 - синоним: Глио-сиз (Франция). Капсулы по 100 мг.
Вызывает активацию анаэробных процессов в миокарде и угнетает аэробные, т.е. переводит метаболизм миокарда на более экономный безкислородный путь.
9. Анаболические средства:
Ретаболил - 5% 1.0 масляный раствор. 1 раз/неделю, в/м.
Нероболил - 1% 1.0 масляный раствор. 1 раз/неделю, в/м.
Неробол - синоним: Метандростеналон.Таблетки по 0.001, 0.005
Калия оротат - Таблетки по 0.5.
10. Средства антибрадикининового действия:
Продектин - синонимы: Пармидин, Ангинин. Таблетки по 0.25.
Снижает реакцию на брадикинин, замедляет агрегацию тромбоцитов. Давать длительное время.
Брадикинин - естественный стимулятор рецепторов. При ишемии вызывает рефлекторную сореакцию, сопровождающую стенокардию, т.е. тахикардия, ФАО, инотропный эффект.
11. Антитиреоидные средства: с появлением бета-блокаторов используют крайне редко.
Мерказолил - 0.005 3 раза в день.
12. Антикоагулянты:
Курантил } применяются в
Аспирин - 1 гр./3-4 раза в день } острой ситуации
Гепарин - 10-20 тыс.ЕД в/в, в/м } для уменьшения
через 4 часа. 50-60 тыс. } тромбообразования
ЕД/сут. }
Кроме медикаментозного используют хирургическое лечение: прямая реваскуляризация миокарда. Показания: тяжелая неподдающаяся медикаментоз-ному лечению стенокардия. Также применяют тренировки физической нагрузкой, которые способствуют образованию коллатералей, улучшают толерантность миокарда к нагрузке. Необходимо бросить курить, отказаться от автомобиля, сбросить вес, не подвергать себя длительным психо-эмоциональным нагрузкам.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда - это ограниченный некроз сердечной мышцы. Некрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические.
Реже встречаются некрозы без коронарного повреждения:
- при стрессе: глюкокортикоиды и катехоламины резко повышают потребность миокарда в кислороде;
- при некоторых эндокринных нарушениях;
- при нарушении электролитного баланса.
Сейчас инфаркт миокарда рассматривается как ишемический некроз, т.е. как повреждение миокарда в следствии ишемии, обусловленной окклюзией коронарных артерий. Самая частая причина - тромб, реже - эмбол. Возможен также инфаркт миокарда при длительном спазме коронарных артерий. Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклероза венечных артерий. При наличии атероматозных бляшек происходит завихрение потока крови, что отчасти связано также со снижением активности тучных клеток, вырабатывающих гепарин. Повышенная свертываемость крови совместно с завихрениями вызывает образование тромбов. Кроме того к образованию тромба может также привести распад атероматозных бляшек, кровоизлияния в них. Примерно в 1% случаев инфаркт миокарда развивается на фоне коллагеноза, сифилитического повреждения аорты, при расслаивающейся аневризме аорты.
Влияют предрасполагающие факторы:
- сильные психоэмоциональные перегрузки;
- инфекции;
- резкие изменения погоды.
Инфаркт миокарда - очень распространенное заболевание, является частой причиной смерти. Проблема инфаркт миокарда до конца не решена. Смертность от него продолжает увеличиваться. Сейчас все чаще инфаркт миокарда встречается в молодом возрасте. В возрасте от 35 до 50 лет инфаркт миокарда встречается в 50 раз чаще у мужчин, чем у женщин. У 60-80% больных инфаркт миокарда развивается не внезапно, а имеет место предынфарктный (продромальный) синдром, который встречается в 3-х вариантах:
1. Стенокардия в первый раз, с быстрым течением – это самый частый вариант.
2. Стенокардия протекала спокойно, но вдруг переходит внестабильную (возникает в других ситуациях или не стало полного снятия болей).
3. Приступы острой коронарной недостаточности.
КЛИНИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА:
1-ый острейший период (болевой) - до 2-х суток [*минуты-часы].
Заболевание протекает циклически, необходимо учитывать период болезни. Чаще всего инфаркт миокарда начинается с болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий характер. Характерна обширная иррадиация болей: в руки, спину, живот, голову и т.д. Больные беспокойны, тревожны, отмечают чувство страха смерти. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности - холодные конечности, липкий пот и др.
Болевой синдром длительный, нитроглицерином не купируется. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение АД. Перечисленные выше признаки характерны для острейшего или болевого или ишемического первого периода. Объективно в этот период можно найти:
- увеличение АД;
- увеличение частоты сердечных сокращений;
- при аускультации иногда слышен патологический IV тон;
- биохимических изменений в крови практически нет;
- характерные признаки на ЭКГ.
2-ой острый период (лихорадочный, воспалительный ) – до двух недель [*2-е суток]. Характеризуется возникновением некроза на месте ишемии. Появляются признаки асептического воспаления, начинают всасываться продукты гидролиза некротических масс. Боли как правило проходят. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое - до 38, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется. При исследовании крови во II периоде обычно находят:
- лейкоцитоз, возникает к концу первых суток. Умеренный, нейтрофильный (10-15 тыс.), со сдвигом до палочек;
- эозинофилы отсутствуют или эозинопения;
- постепенное ускорение РОЭ с 3-5 дня заболевания, максимум - ко второй неделе. К концу первого месяца приходит к норме.
- появляется С-реактивный белок, который сохраняется до четырех недель;
- повышается активность трансаминаз, особенно АСТ, через 5-6 часов и держится 3-5-7 дней, достигая 50 Ед. В меньшей степени увеличивается глутаминовая трансаминаза, которая возвращается к норме на 10 сутки. Повышается также активность и лактатдегидрогеназы. Исследования последних лет показали, что более специфичной по отношению к сердцу является креатинфосфокиназа, ее активность растет при инфаркт миокарда до 4 Ед на 1 мл и сохраняется на высоком уровне 3-5 дней. Считается, что существует прямая взаимосвязь между количеством КФК и обширностью зоны некроза сердечной мышцы.
Признаки инфаркт миокарда четко представлены на ЭКГ:
а). При проникающем инфаркте миокарда (т.е. зона некроза от перикарда до эндокарда; трансмуральный):
- смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху - первый признак проникающего инфаркта миокарда;
- слияние зубца Т с сегментом ST - на 1-3 день;
- глубокий и широкий зубец Q - основной главный признак;
- уменьшение величины зубца R, иногда форма QS;
- характерные дискордантные изменения – противоположные смещения ST и T ( например, в I и II стандартных отведениях по сравнению с изменением в III стандартном отведении );
- в среднем с 3-его дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также приобретает обратную динамику. Но присутствуют измененный Q и глубокий Т.
б). При интрамуральном инфаркте миокарда:
- нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.
Для правильной оценки важно повторное снятие ЭКГ. Хотя ЭКГ-признаки очень помогают диагностике, диагноз должен опираться на все критерии диагностики инфаркта миокарда:
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!