Диагностические критерии ХЛС.формулировка диагноза.Тактика ведения
Диагностические критерии фибрилляции предсердий. Тактика ведения пациентов с фибрилляцией предсердий.
При мерцании (фибрилляции) предсердий или мерцательной аритмии наблюдается частое (до 350 — 700 в мин.) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез – при расспросе необходимо выяснить каким является сердечный ритм при приступе ФП – регулярным или нерегулярным, какие факторы провоцируют развитие ФП (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появляются ли какие-либо симптомы при эпизодах ФП (их тяжесть оценивается с помощью индекса EHRA), как часто возникают приступы, их продолжительность, наличие АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.
Физикальное обследование:
Стандартное объективное исследование: в том числе при обследовании сердечно-сосудистой системы выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа)
ЭКГ — признаки фибрилляции предсердий
1. Отсутствие во всех ЭКГ — отведениях зубца Р.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R).
4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.
|
|
|
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Частый жидкий стул до 20-30 раз в сутки, наличие в нем крови, слизи и гноя, преимущественно в ночные и утренние часы.
2. Дискомфорт или схваткообразные боли в области сигмовидной и прямой кишки, иррадиирующие в промежность, усиливаются перед дефекацией.
3. Тенезмы.
4. Органные поражения: язвенный стоматит, глоссит, эзофагит, иридоциклит, поражение кожи - узловатая эритема, артриты, спондилиты, склерозирующий холангит.
5. Дистрофически-анемические проявления (гиповитаминозы, анемия, эндокринные расстройства).
6. Патологические изменения при копрологическом исследовании (слизь, гной, кровь).
7. Ректороманоскопия: гиперемия слизистой, отечность, отсутствие сосудистого рисунка, зернистость поверхности, просовидные абсцессы. Язвы различной величины и округлой формы, контактная кровоточивость.
8. Ирригоскопия: укорочение, сужение, отсутствие гаустрации толстой кишки.
|
|
|
Неспецифический язвенный колит – заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс, при котором диффузно поражается слизистая оболочка толстого кишечника.
При внезапных обострениях показана разгрузка кишечника с внутривенным введением жидкостей в течение короткого периода времени. Полностью парентеральное питание позволяет обеспечить длительный отдых для кишечника.
Салицилосульфаниламидные препараты эффективны при всех степенях тяжести заболевания, вызывая ремиссию и снижая частоту обострений. Сульфасалазин по 0,5— 1 г 4 р/сут до стихания клинических проявлений, затем по 1,5—2 г/сут длительно (до 2 лет) для профилактики рецидивов, или. Салазодиметоксин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3 — 4 нед, затем по 0,5 г 2 — 3 р/сут в течение 2 — 3 нед. Месалазин — по 400—800 мг 3 р/сут внутрь в течение 8—12 нед; для профилактики рецидивов — по 400—500 мг 3 р/сут при необходимости в течение нескольких лет. Препарат следует принимать после еды, запивая большим количеством воды. При левостороннем НЯК препарат можно применять ректально (свечи, клизма). Показан при недостаточной эффективности и плохой переносимости сульфасалазина.
|
|
|
ГК — при острых формах заболевания, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резистентных к другим ЛС.При дистальных и левосторонних колитах — гидрокортизон по 100—250 мг 1—2 р/сут ректально капельно или в микроклизмах. При эффективности препарат следует вводить ежедневно в течение 1 нед, затем через день 1 —2 нед, затем постепенно, в течение 1—3 нед, препарат отменяют. Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, в крайне тяжёлых случаях — 1,5 мг/кг/сут. При остром приступе возможно назначение в/в по 240—360 мг/сут с последующим переходом на пероральным приём. Через 3—4 нед после достижения клинического улучшения дозу преднизолона постепенно снижают до 40—30 мг, затем можно присоединить сульфасалазин, в дальнейшем продолжают снижение до полной отмены.
В качестве вспомогательного средства в сочетании с сульфасалазином или ГК — кромоглициевая кислота в начальной дозе 200 мг 4 р/день за 15 мин до еды.
При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона осторожно назначают закрепляющие (например, лоперамид 2 мг) или антихолинергические препараты. Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки.
|
|
|
Иммунодепрессанты, например меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат (25 мг в/м 2 р/нед), гидроксихлорохин.
При угрозе развития анемии — препараты железа внутрь или парентерально; при массивных кровотечениях — гемотрансфузии.
При токсическом мегаколоне. Немедленная отмена закрепляющих и антихолинергических препаратов. Интенсивная инфузионная терапия (0,9% рр натрия хлорида, калия хлорид, альбумин). Кортикотропин 120 ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно. Антибиотики (например, ампициллин 2 г или цефазолин 1 г в/в каждые 4—6 ч).
19. Болезнь Крона - мультисистемное заболевание со специфической клинической картиной, характеризующееся фокальным, асимметричным, трансмуральным гранулематозным воспалением, которое поражает, прежде всего, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); но может проявляться также системными и внекишечными осложнениями.
Диагностические критерии:
1) жалобы: частый, водянистый стул, наличие крови и/или слизи в стуле, ночные дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, боли и урчание в животе, снижение массы тела, боли в суставах, изменения на коже (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), свищи, лихорадка, тахикардия, повышенная утомляемость, отеки.
Анамнез: продолжительность диареи более 4 недель, рецидивирующий характер описанных жалоб, наличие ВЗК у близких родственников; активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК), аппендэктомия в анемнезе (протективный фактор для ЯК). Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, сменой полового партнера, аппендэктомией.
2) физикальное обследование: диарея, боли в правой подвздошной области и напряжение передней брюшной стенки, опухолевидное образование в брюшной полости, перианальные осложнения, лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, периферические отеки, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы тела
3) лабораторные исследования.
Маркеры острой фазы: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение СРБ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа 2-глобулинов.
Анемия, тромбоцитоз; дисэлектролитные нарушения, витамин Д.
Серологические маркеры: perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) позитивны у 65% больных ЯК, anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) позитивные при БК.
Фекальные маркеры кишечного воспаления (кальпротектин, лактоферрин, лизоцим или эластаза).
ПЦР на Cl. difficile и Цитомегаловирусную инфекцию.
Микробиологическое исследование кала на наличие инфекций.
Серология при подозрении на наличие иерсиниоза, сальмонеллеза и др.
| По локализации (Монреальская классификация ВЗК) [4]: Язвенный колит | Болезнь Крона |
| E1 проктит | L1 терминальный илеит |
| E2 левосторонний колит | L2 толстая кишка |
| E3 тотальный колит (панколит) | L3 илеоколит |
| Болезнь Крона L4 верхние отделы ЖКТ | |
| L4+ нижние и дистальные отделы ЖКТ | |
| B1 без стриктур, пенетрации | |
| B2 без стриктур | |
| B3 внутренняя пенетрация | |
| B3p перианальная пенетрация | |
20. Медикаментозное лечение:
1) 5-Аминосалициловая кислота: месалазин или сульфасалазин. Лечение ЯК легкой и средней степени тяжести следует начинать пероральными 5-АСК в дозе >3 г/день [EL1a], которые должны сочетаться с топическим месалазином [EL1b]. Применение 5-АСК один раз в сутки так же эффективно, как и в виде разделенных доз [EL1b]. Основная роль 5-АСК в лечении ЯК состоит в поддержании ремиссии, минимальная эффективная доза пероральных 5-АСК составляет 1,2 г/день [EL1a]. Для ректального лечения 3 г/в неделю в разделенных дозах является достаточным с целью поддержания ремиссии. Доза может быть адаптирована индивидуально в зависимости от эффективности и в некоторых случаях используются более высокие дозы 5-АСК [EL5]. Хотя по эффективности сульфасалазин (обязательно сочетанное назначение с фолиевой кислотой) не уступает месалазину, в связи с его токсичностью, предпочтительными являются другие 5-АСК [EL1a] [1, 10].
Убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК при болезни Крона не получено [6].
Гормональная терапия:
Начальная доза 40 мг преднизолона в сутки, в дальнейшем сокращается на 5 мг/сут с интервалом в неделю.
??При умеренной выраженности активности 20 мг/сут в течение 4 недель, затем уменьшают до 5 мг/день в неделю.
Топические стероиды. Будесонид (9 мг/сутки) рекомендован в качестве первой линии терапии у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести БК (низкой активностью процесса), локализация поражения у которых ограничена подвздошной и/или восходящей ободочной кишкой
Метотрексат . Парентеральное введение метотрексата 25 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в неделю эффективно для достижения ремиссии и снижения дозы стероидов у стероидорезистентных или стероидозависимых пациентов с БК. Меньшие дозы неэффективны
Метронидазол при БК в дозе 10–20 мг/кг/сут может применяться в случае неэффективности сульфасалазина (уровень доказательности C).
Рифаксимин. В открытом неконтролируемом исследовании показано, что прием рифаксимина в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 16 нед уменьшает выраженность симптомов БК у пациентов с низкой активностью заболевания
21.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА +
Жалобы: боли в левом эпигастрии с иррадиацией в спину, опоясывающие боли после приема жирной, жареной пищи, алкоголя.
Усиливающиеся в положении лежа на спине, уменьшающиеся в коленно-локтевом положении и сидя с наклоном вперед.
Признаки панкреатической диспепсии и вторичной энтеральной недостаточности.
Объективно: болезненность при пальпации в зонах Шоффара и Губергрица-Сакульского, Мейо-Робсона, Т.Дежардена.
Лабораторные признаки: при обострении гиперамилаземия, гипердиастазурия.
Для диагностики используют секретин-панкреазилиновый и йод-липозовый тесты, тест толерантности к глюкозе.
Инструментальная диагностика: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, панкреатосцинтиграфия, ядерно-магнитно-резоннансная томография - выявляют органические изменения поджелудочной железы: кисты, кальцинаты, фиброз.
Ориентировочное значение имеет релаксационная дуоденография. По строгим показаниям - эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография.
Клинико-морфологическая классификация В.Т. Ивашкина и соавт.:
По морфологическим признакам:
? Интерстициально-отечный.
? Паренхиматозный.
? Фиброзно-склеротический (индуративный).
? Гиперпластический (псевдотуморозный).
? Кистозный.
По клиническим проявлениям:
? Болевой вариант.
? Гипосекреторный.
? Астено-невротический (ипохондрический).
? Латентный.
? Сочетанный.
По характеру клинического течения:
? Редко рецидивирующий.
? Часто рецидивирующий.
? Персистирующий.
По этиологии:
? Билиарнозависимый.
? Алкогольный.
? Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз).
? Инфекционный.
? Лекарственный.
? Идиопатический.
Осложнения:
? Нарушения оттока желчи.
? Портальная гипертензия (подпеченочная форма).
? Инфекционные (холангит, абсцессы).
? Воспалительные изменения частично вызванные повреждающим действием панкреатических ферментов: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность.
? Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния.
Медикаментозное лечение:
Купирование болевого синдрома. Поэтапное купирование болевого синдрома:
Миотропные спазмолитики:
? дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в
? мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки
Нестероидные противовоспалительные средства:
? парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени;
? кетопрофен 2,0 в/м.
Трамадол 5% - 2 мл в/м.
С целью потенцирования действия анальгетиков возможен прием:
? сульпирида 100-300 мг/сутки в первой половине дня;
? медазепама 5 мг 2-3 раза в день, постепенно повышая дозу до 30 мг/сут (при необходимости - до 40 мг/сут).
Антисекреторная терапия:
? Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются в инъекционной форме курсами до 10 дней. ИПП подавляют цитотоксическое действие и хемотаксис естественных киллеров полиморфноядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах. Рекомендуемая дозировка: пантопразол 40 мг в/в х 2 раза в сутки, эзомепрзол 20 мг в/в стр х 2 раза в сутки.
или
? Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, 6-10 дней:
Фамотидин по 40-60 мг х 2 раза в сутки в/в.
Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ
? назначается после купирования острой фазы панкреатита
? дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;
? должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечно-растворимыми минимикросферами, чувствительными к значению pH, и высоким содержанием липазы (1d;A);
? рекомендуемая доза составляет 25000 – 40000 единиц липазы на прием пищи (2b;B) (таблица №2);
| Таблица 2 – Рекомендуемая доза липазы Возрастная группа | Начальная рекомендуемая доза | Максимальная рекомендуемая доза |
| Взрослые (≥18 лет) | 25000-40000 единиц липазы на прием пищи | 75000-80000 единиц липазы на прием пищи |
Снижение панкреатической секреции
? Октреотид – мощный ингибитор нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, угнетает стимулированную секрецию ПЖ. В дозе 50–100 мкг (0,05–0,1 мг) 2-3 раза в день п/к, также приводит к уменьшению болевого синдрома.
Витаминотерапия
В группе больных с тяжелой стеатореЙ дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.
22. Диагностические критерий хронического гепатита, формулировка диагноза. Тактика ведения на амбулаторном этапе. Показания к госпитализации.
Хронический гепатит неуточненный (синдром хронического гепатита, криптогенный хронический гепатит) - группа воспалительных болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующаяся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления с преобладанием лимфоцитов в инфильтрате.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!