Диагностические критерии цирроза печени, принципы формулировки диагноза, осложнения.
Жалобы и анамнез:
- общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи. При выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печѐночную энцефалопатию;
- изменения печени и селезѐнки: печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров, может пальпироваться увеличенная селезѐнка;
- желтуха: начальные признаки могут быть незаметны для больного и характеризоваться иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, лѐгким потемнением мочи;
- затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащѐнное) могут быть обусловлены асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), гидротораксом на фоне отѐчно – асцитического синдрома;
- геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свѐртывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме): кровоточивость дѐсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния, синячки в местах инъекций;
- асцит (появление портальной гипертензии): увеличение живота в объѐме за счѐт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10 – 15 литров жидкости), при большом еѐ количестве создаѐтся картина «напряжѐнного асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывом, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации;
|
|
|
- портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», спленомегалия и расширение диаметра печѐночных вен при УЗИ, печѐночная энцефалопатия, как результат шунтирования крови.
Физикальное обследование:
Признаки, характерные для цирроза печени:
- телеангиэктазии на верхней половине туловища и лице;
- ладонная эритема;
- гинекомастия;
- атрофия яичек/аменорея;
- отѐки ног (при асците);
- шум Крювелье – Баумгартена – венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей;
- контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
- изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
- атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах;
- увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
- печѐночный запах возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печѐночной комы и сопровождает его;
- хлопающий тремор также характерен для декомпенсации печѐночной функции.
|
|
|
Лабораторные исследования.
Обязательные исследования:
? общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ
? печеночные пробы: АЛТ, АСТ, ГГТП (глютамин-транспептидаза), ЩФ (щелочная фосфатаза), концентрация общего билирубина по фракциям;
? концентрация общего белка и протеинограмма (снижение общего белка свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности; увеличение содержания γ-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита);
? содержание глюкозы в плазме;
? концентрация мочевины, креатинина;
? определение сывороточного железа; ферритина, ОЖСС;
? концентрация в сыворотке крови натрия, калия;
? коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген, МНО (международное нормализованное отношение); содержание в крови иммуноглобулинов А (повышены при алкогольном поражении печени), М (повышены при первичном билиарном циррозе печени), G (повышены при аутоиммунном гепатите);
? концентрация гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, АТ тиреоидной пероксидазе с целью диагностики внепеченочных проявлений;
|
|
|
? АФП (альфа-фетопротеин).
Маркерная диагностика в зависимости от этиологии:
? маркеры вирусов гепатитов: HBsAg; HBeAg; анти-НВсIgM; анти-НВсIgG; анти-HCV; анти-HDV;
? HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки;
? HCV-РНК – определение вирусной нагрузки; определение генотипа;
? HDV-РНК.
При диагностике аутоиммунного гепатита:
- титр антиядерных АТ (выявляют при циррозе печени вследствие аутоиммунного гепатита 1-го типа)
- титр АТ к печеночно-почечным микросомам (анти-LKM1; характерны для аутоиммунного гепатита 2-го типа)
- титр АТ к гладкой мускулатуре (обнаруживают в крови при аутоиммунном гепатите 1-го типа)
При диагностике первичного билиарного цирроза:
- титр АМА-М2;
Диагностика болезни обмена веществ:
- α1-антитрипсин (выявление врожденного дефицита α1-антитрипсина).
- концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона-Коновалова)
- α-фетопротеин (исключение гепатоцеллюлярной карциномы).
Дополнительные исследования
- клинические анализы крови: средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците
- общий анализ мочи;
- клубочковая фильтрация (при подозрении на развитие гепаторенального синдрома);
|
|
|
- содержание криоглобулинов – для выявления криоглобулинемии;
- копрограмма на содержание скрытой крови в кале (при подозрении на кровотечение).
Инструментальные исследования:
Обязательные инструментальные исследования
1. УЗ-исследование органов брюшной полости: печень, селезенка, система воротной вены, селезеночная вена, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки.
o Заметное повышение эхогенности печени указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, однако показатель неспецифичен.
o Увеличение селезенки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о наличии портальной гипертензии.
o При УЗИ легко можно выявить даже небольшое количество жидкости, однако определение объема жидкости при УЗИ может быть не точным.
2. ЭГДС: при установлении диагноза цирроза печени обязательно ее проведение для определения степени выраженности варикозного расширения вен. При их отсутствии эндоскопическое исследование повторяют с интервалом 1 раз в 2 года.
Дополнительное инструментальное обследование
1. Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки (с целью диагностики типа портальной гипертензии, линейной скорости кровотока ВВ, СВ, исключение тромбозов и т.д.);
2. КТ или МРТ с контрастированием при подозрении образований печени и других органов брюшной полости (н-р, ГЦК);
3. УЗ-исследования малого таза – для исключения опухолевых образований малого таза;
4. ЭхоКГ – с целью дифференциальной диагностики портальной гипертензии.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРОЗА ПЕЧЕНИ.
АСЦИТ
СПОНТАННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТОНИТ
ГИПОНАТРИЕМИЯ РАЗВЕДЕНИЯ
ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Диагностические критерии ГРС
Цирроз печени с асцитом
Креатинин сыворотки >1,5 мг/дл (133 ммоль/л)
Отсутствие симптомов шока
Отсутствие гиповолемии (нет улучшения функции почек, т.е. нет уменьшения уровня креатинина <133 ммоль/л после двухдневной отмены диуретиков и введения альбумина 1 г/кг в день
Нет данных о настоящем или предшествовавшем назначении нефротоксичных препаратов
Отсутствие паренхиматозных заболеваний почек (протеинурия < 0,5 г/день, нет микрогематурии и отсутствие данных о поражении почек при УЗИ)
Основным фактором риска развития ГРС является бактериальная инфекция, в частности СПБ. Известно, что ГРС развивается у 30% пациентов с СПБ. Прогноз ГРС остается неблагоприятным. Средняя выживаемость пациентов с развившимся ГРС не превышает 3 месяцев, а для ГРС 1-го типа она составляет 1 месяц.
ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Гепатопульмональный синдром (ГПС)
– комплекс структурно-функциональных изменений легких у пациентов с заболеваниями печени, характеризующийся дилатацией прекапилляров и гипоперфузией базальных отделов, проявляющийся гипоксемией и одышкой, усиливающимися в вертикальном положении (ортодеоксия и платипноэ).
ПРИНЦИПЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
Основное заболевание: Макро‑микронодулярный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита (вирусы гепатита B и дельта — метод и дата вирусологического исследования), умеренной степени активности, фаза субкомпенсации, класс… по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (…, дата), перечисление внепеченочных проявлений: … (B18.0)
или: Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит (вирусы гепатита B и дельта — метод и дата вирусологического исследования), умеренной степени активности с развитием макро‑микронодулярного цирроза печени, фаза субкомпенсации, класс … по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (…, дата), перечисление внепеченочных проявлений … (B18.0)
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!