Диагностический критерии хронического холецистита. Осложнения.Формулировка диагноза. Осложнение. Лечение и тактика ведения на амбулаторном этапе.
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой.
Общепринятой классификации хронического холецистита нет.
Наиболее полной является классификация Я. С. Циммермана.
По этиологии и патогенезу
1. Бактериальный
2. Вирусный
3. Паразитарный
4. Немикробный («асептический», иммуногенный)
5. Аллергический
6. «Ферментативный»
7. Невыясненной этиологии
По клиническим формам
1. Хронический бескаменный холецистит
2. С преобладанием воспалительного процесса
3. С преобладанием дискинетичеких явлений
4. Хронический калькулезный холецистит
По типу дискинезий
1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря:
Гиперкинез желчного пузыря
Гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса
(нормотония), с понижением тонуса (гипотония)
2. Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:
Гипертонус сфинктера Одди
Гипертонус сфинктера Люткенса
Гипертонус обоих сфинктеров
По характеру течения
1. Редко рецидивирующий (благоприятного течения)
2. Часто рецидивирующий (упорного течения)
3. Постоянного (монотонного) течения
4. Маскировочный (атипичного течения)
|
|
|
По фазам заболевания
1. Фаза обострения (декомпенсация)
2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)
3. Фаза ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая)
Основные клинические синдромы
1. Болевой
2. Дисептический
3. Вегетативной дистонии
4. Правосторонний реактивный (ирритативный)
5. Предменструального напряжения
6. Солярный
7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный)
8. Невротически-неврозоподобный
9. Аллергический
Степени тяжести.
1. Легкая
2. Средней тяжести.
3. Тяжелая.
Осложнения
1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит)
2. Болезни органов пищеварения
3. Реактивный гепатит
4. Перихолецистит
5. Хронический дуоденит и перидуоденит
6. Хронический дуоденальный стаз.
Клинические варианты проявления хронического калькулезного холецистита Торпидная форма: отсутствие болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспептические явления;
редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купирующиеся болевые
приступы, длительные периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами.
Болевая приступообразная форма:
нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин),
легко купируемые болевые приступы. Отмечаются постоянные,
|
|
|
умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;
частые (1–2 раза в месяц), быстро купирующиеся, частые,
продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые
сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде
сохраняются боли в правом подреберье и диспептические
расстройства;
частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с
короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом,
лихорадкой, желтухой.
13. Диагностические критерии:
13.1 Жалобы и анамнез:
Боль:
1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая,
ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье,
не связанные с приемом пищи;
2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной
интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;
3) приступ желчной колики:
острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая,
сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом
подреберье, заставляющая больного метаться в кровати,
продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в
течение 20–30 мин;
иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер;
|
|
|
появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом;
вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;
боли рецидивируют.
Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °Cи выше.
Рвота. Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.
Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы.
Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период:
постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;
|
|
|
тошнота;
изжога;
постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;
отрыжка воздухом или пищей;
снижение аппетита;
неустойчивый стул со склонностью к запорам;
неустойчивый стул со склонностью к поносам;
вздутие живота.
13.2 Физикальное обследование:
объективно во время желчной колики пациент нередко беспокоен,напряжен, старается выбрать положение тела, при котороминтенсивность боли минимальна;
пальпаторно в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность, также болезненность в точке Маккензи (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой); Боаса (на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка); Мюсси (в правая надключичная область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы); Бергмана (место выхода глазничного нерва под правой орбитой и другие);
симптомы: Мерфи - болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе; Кера - боль в правом подреберье во время глубокого вдоха;
Айзенберга I – удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря;
симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
пальпация и перкуссия позволяют выявить у некоторых больных
участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. Иногда может определяться и симптом локальной мышечной защиты;
у лиц пожилого возраста в случае выраженной боли могут наблюдаться гемодинамические нарушения: цианоз, падение АД, нарушения сердечного ритма;
иногда выявляется субиктеричность склер, мягкого неба и кожных покровов;
при закупорке камнем общего желчного протока или его ущемлении в ампуле большого дуоденального сосочка развивается механическая желтуха (кожный зуд, моча «цвета пива», ахоличный кал);
возможно повышение температуры, слабый или умеренный озноб.
13.3 Лабораторные исследования:
общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, незначительное увеличения СОЭ;
общий анализ мочи чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);
биохимические показатели – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови;
иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз,
лямблиоз, токсакароз, аскаридоз;
кал на я/г трижды;
копрологическое исследование.
13.4 Инструментальные исследования:
УЗИ
компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография
(МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы
исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков,
увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки
поджелудочной железы и печени;
15.1 Немедикаментозное лечение:
Стол N 5.
15.2 Медикаментозное лечение:
Антибактериальные препараты при хроническом некалькулѐзном холецистите назначаются в случае бактериальной этиологии:
ампициллин 4-6 г/сут
цефазолин 2-4 г/сут
гентамицин 3-5 мг/кг/сут
клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.
цефотаксим
кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки
эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки
ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в сутки
Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8-10 дней.
Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки
Орнидазол 500мг: при лямблиозе обычно назначают по 1,5г препарата
1 раз в день (Орнидазол желательно принимать вечером). Длительность курса лечения – 1-2 дня.
Миотропные спазмолитики:
1. Антихолинергические средства:
атропин 0,1% - 1 мл;
платифиллин 0,2% - 2 мл;
метацин 0,1% - 1 мл.
2. Спазмолитические средства:
дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;
папаверин 2% - 2 мл под кожу;
мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4
недель;
гимекромона по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20
мин.;
гиасцина бутилбромид 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно
капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.
Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите
Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;
Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней. Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны при рентгенонегативных (холестериновых) камнях: Урсодезоксихолевая кислота по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение длительного времени(до 2лет).
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!