Диагностические критерии БА ,осложнений и принципы формулировки диагноза
Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.
Диагностические критерии: 12.1. Жалобы и анамнез Эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и/или заложенность в грудной клетке, особенно после контакта с аллергеном или неспецифическими ирритантами (дым, газ, изменение температуры и влажности воздуха, резкие запахи, физическая нагрузка и др.). Следует обратить внимание на наличие затяжных «простудных заболеваний» с сохранением кашля более 3 недель. Наличие отягощенного семейного аллергоанамнеза. Наличие у пациента проявлений атопии: аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница и др. 12.2. Физикальное обследование: Информативно приступообразное появление клинических симптомов: свистящие хрипы на выдохе, экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахикардия. Отсутствие симптомов не исключает диагноз. 12.3. Лабораторные исследования: Наличие в общем анализе мокроты эозинофилов. Повышение уровня общего Ig Е в сыворотке крови. Отрицательные результаты данных исследований не исключает диагноза бронхиальной астмы. 12.4. Инструментальные исследования:
Спирометрия является предпочтительным первоначальным тестированием для оценки наличия и степени тяжести обструкции дыхательных путей (измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ). Общепринятым критерием диагностики БА является прирост ОФВ1≥12% или ≥200 мл после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола. При ОФВ1 более 80% прирост может отсутствовать. В этих случаях рекомендован мониторинг ПСВ.
|
|
|
Пикфлоуметрия – определение ПСВ. Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину ≥20% ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 20% указывают на наличие БА [1,3].
Оценка аллергического статуса выявляет причинно-значимые и факторы риска БА. Основной диагностический метод - кожные пробы с аллергенами. Может использоваться определение специфических IgE в сыворотке крови. Положительные результаты тестов обязательно сопоставляются с симптомами БА и должны подтверждаться данными анамнеза.
Провокационные ингаляционные пробы с предполагаемым аллергеном или сенсибилизирующим агентом применяются для диагностики профессиональной БА, у спортсменов и в сложных диагностических случаях. Проводится при исходном значении ОФВ1≥80%. В связи с риском развития угрожающего жизни бронхоспазма для широкого использования не рекомендуются.
Все осложнения бронхиальной астмы можно разделить на семь основных групп:
|
|
|
· острые дыхательные;
· хронические дыхательные;
· метаболические;
· сердечные;
· желудочно-кишечные;
· мозговые;
· другие осложнения.
Острые дыхательные осложнения отличаются своей тяжестью и быстротой нарастания симптомов, поэтому еще их называют непосредственными осложнениями бронхиальной астмы. К ним относят:
· астматический статус - тяжелый, затяжной приступ удушья, который трудно купируется и требует специализированной медицинской помощи;
· острая дыхательная недостаточность - состояние, при котором в легкие поступает критически низкое количество кислорода. Единственно верная помощь в такой ситуации - искусственная вентиляция легких на фоне бронхорасширяющей терапии;
· спонтанный пневмоторакс - разрыв капсулы легкого из-за резкого повышения давления в нем на пике приступа;
· коллапс (спадение, ателектаз) легкого, возникает в результате полной закупорки бронха густыми, слизистыми пробками, образующимися при астме;
· пневмония - любое патологическое состояние в легких способствует присоединению вторичной инфекции, которая и вызывает воспаление легочной ткани с быстрым, тяжелым течением.
|
|
|
Как видно из всего выше перечисленного, все острые дыхательные осложнения бронхиальной астмы требуют экстренной медицинской помощи и чаще в условиях реанимации, благо, что встречаются они не так часто.
Хронические дыхательные осложнения не так агрессивны, как острые, но развиваются гораздо чаще. Их можно обнаружить практически у всех астматиков с трехлетним, и выше, "стажем".
Самое распространенное осложнение - гиперинфляция легких (повышение их воздушности, эмфизема легких). Такие легкие не могут полноценно работать и как следствие - поставляют организму недостаточное количество кислорода. Такое состояние, к сожалению, практически никак не лечится, можно лишь только приостановить его прогрессирование.
К сердечным осложнениям бронхиальной астмы относят падение артериального давления в момент приступа, внезапную остановку сердца, срыв его ритма (аритмии). Считается, что все это возникает рефлекторно в ответ на повышение давления в грудной клетке. Редко, но астма может спровоцировать инфаркт миокарда. В более отдаленные сроки у хронических астматиков может возникнуть дистрофия миокарда, легочное сердце (увеличение его размеров, утолщение стенок, снижение объема выбрасываемой крови). Резкое падение артериального давления сопровождается иногда обмороками, потерей сознания. Негативное влияние могут оказывать на сердечно-сосудистую систему и ингаляционные бетта2-адреномиметики, используемые для лечения астмы.
|
|
|
Желудочно-кишечные осложнения, как и сердечные, являются побочным действием лечения астмы. Они возникают на фоне длительного приема ГКС, так широко применяемых для купирования приступа удушья. Чаще всего встречается пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В запущенных ситуациях может произойти ее перфорация с последующим желудочно-кишечным кровотечением и его собственными последствиями.
Серьезные осложнения бронхиальной астмы - метаболические. К ним относят снижение уровня калия в крови (что вызывает аритмии, нарушение свертываемости крови, ухудшает работу почек), метаболический ацидоз или закисление крови, гиперкапния или повышение концентрации углекислого газа в ней. Все это нарушает согласованную работу организма, вызывает различные патологии в тех или иных органах.
Наиболее тяжелым осложнением считается повреждение мозга или дыхательная энцефалопатия. Именно поэтому ее выделили в отдельный пункт осложнений бронхиальной астмы. Головной мозг крайне чувствителен к любым изменениям в крови, особенно к снижению в ней содержания кислорода, повышению уровня углекислого газа (что и бывает при астме). В результате нарушаются мозговые функции, изменяется психика, чувствительность, восприятие окружающей среды (при тяжелых, запущенных стадиях БА).
При формулировке целесообразно указывать степень тяжести, уровень контроля и, при наличии симптомов, стадию обострения.
7)Цели лечения:
- купирование явлений дыхательной недостаточности;
- подбор адекватной терапии - базисная противовоспалительная терапия;
- улучшение дренажной функции бронхов.
Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета; для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК.
Медикаментозное лечение: купирование приступа БА следует начинать с назначения В2-агонистов, действующих избирательно на В2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов (сальбутамол, фенотерол) в 1-ой ингаляции 100 мкг. При среднетяжелом и тяжелом приступном периоде 4-5 раз в день, с 4-6 часовым интервалом.
Для купирования приступа БА, при неэффективности В2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия применяют в комбинации с В2-агонистами препараты антихолинергического действия - ипратропиум бромид (атровент), дозированный аэрозоль, назначают по 1-ой ингаляции 3-4 раза, раствор для ингаляции до 6 лет - 125-250 мкг 3-4 раза, от 6 до 14 лет - 250 мкг (20 капель), старше 14 лет - 250-500 мкг на ингаляцию.
Для купирования приступа БА применяется комбинированный бронхоспазмолитический препарат фенотерол+ипратропиума бромид (беродуал), дозированный аэрозоль по 1-2 ингаляции до 4-ех раз в день. Для небулайзерной терапии до 6 лет 0.5 мл (10 капель) на одну ингаляцию, от 6-14 лет 0.5-1 мл (10-20 капель) 3-4 раза в день; №10-1 месяц; курс 20 мл - 120 мл.
Противовоспалительная базисная терапия: ингаляционные глюкокортикостероиды, с учетом их высокой противовоспалительной активности - беклометазон, флутиказон, сальметерол+флутиказон (беклазон, серетид, фликсотид). Беклазон Эко 100 мкг 2-4 раза при среднетяжелом течении 400-600 мкг, тяжелом течении 600-800 мкг\сутки, длительность применения не менее 4-6 месяцев, кус в стационаре 12000- 24000 мкг.
Флутиказон пропионат 2 раза в день при среднетяжелом течении 200-400 мкг\сут., тяжелом течении 400-600 мкг\сут., длительность применения не менее 4-6 месяцев, курс в стационаре 6000-18000 мкг.
Флутиказон, сальметерол (серетид) при среднетяжелой форме 100\200 мкг до 100-500 мкг\сут. 2 раза, при тяжелой форме 100\500 мкг до 100\1000 мкг\сут., длительность применения не менее 4-6 месяцев, курс в стационаре 3000\6000- 3000\30000 мкг. У детей младше 5 лет эффективность ингаляции повышает использование специальных спейсеров и бебихалеров.
Показаны в раннем возрасте - кетотифен (кромоны). Назначаются длительно 2-6 мес.. Кетотифен при легкой степени по 1\2 таб. 2 раза, курс - 30 таблеток.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) –
Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с бета2-адреномиметиками короткого действия препараты интал-плюс и дитэк) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аг, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приёме они уменьшают гиперреактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.
Остро возникающие или длительные ухудшения состояния больных требуют парентерального введения бронхолитиков: аминофиллин - раствор для ингаляций 2.4% ( эуфиллин 4-5 мг\кг на 3-4 приема), вводится парентерально внутримышечно и внутривенно капельно (!) 3-5 дней.
А в случае их недостаточной эффективности при лечении острого и тяжелого приступа астмы - глюкокортикостероиды. Возможен пероральный прием гормонов - преднизолон детям до 1 года 2 мг\кг в сутки, 1-5 лет 20 мг\сут., старше 5 лет 20-60 мг\сут. интервал каждые 6 часа 4 раза, 3-7 дней, курс 48 мг-420 мг.
При кашле с трудноотделяемой мокротой - амброксол гидрохлорид, ацетилцистеин (Амбробене, Лазолван, Атик, N-АЦ рациофарм) раствор для небулайзера 7.5 мг\мл, до 2 лет 1 мл 2 раза, 2-5 лет 1 мл 3 раза, 5-12 лет 2 мл 2-3 раза, в\м введение до 2 лет 1 мл 2 раза, 2-5 лет 1 мл 3 раза, 5 лет и старше 2 мл 2-3 раза, 5-14 дней, курс 10 мл - 84 мл.
Таблетированные формы муколитиков применяют у детей старшего возраста и при отсутствии небулайзеров.
При высевании грибковой флоры - противогрибковые препараты: флуконазол - 50-100 мг\сут. 1 раз, курс 7-14 дней, 350 мг - 1400 мг; нистатин от 1-3 лет - 250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше - 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, 10-14 дней, курс 10 таб., до 56 таблеток.
При присоединении бактериальной флоры показана антибактериальная терапия (макролиды; цефалоспориновый антибиотик; b-лактамные лекарственные средства, аминогликозидный антибиотик; спирамицин, кларитромицин, ванкомицин) - 50-100 мг\кг\сут., 5-7 дней.
Дальнейшее ведение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета, для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК; длительное применение базисного препарата, контроль с пикфлоуметрией, восстановление дыхательных функций, иммуномодуляторы.
8) Ишеми́ческая боле́знь се́рдца,стабильная стенокардия,формулировка диагноза.тактика леч на амб этапе.
(ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω — «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα — «кровь») — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий[1].
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
· Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
· Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
2. Стенокардия
· Стенокардия напряжения
· Впервые возникшая стенокардия напряжения
· Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
· Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)
· Вазоспастическая стенокардия
3. Инфаркт миокарда
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушения сердечного ритма
6. Сердечная недостаточность
Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). В типичных случаях стенокардии напряжения появившаяся во время физической или эмоциональной нагрузки загрудинная боль (тяжесть, жжение, дискомфорт) обычно иррадиирует в левую руку, лопатку. Довольно редко локализация и иррадиация болей бывают атипичными. Приступ стенокардии длится от 1 до 10 мин, иногда до 30 мин, но не более. Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или через 2-4 мин после сублингвального приёма (под язык) нитроглицерина.
ΦК Признаки
I Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки
II Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, на холоде или в ветреную погоду, после еды, при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более двух кварталов (>200 м) по ровной местности или во время подъема по лестнице более, чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III Значительное ограничение обычной физической активности – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 101; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!