Тактика лечения стабильной ХОБЛ на амбулаторном этапе, показания к длительной кислородотерапии, профилактика обострений и осложнений.
Диагностические критерии, осложнения и принципы формулировки диагноза пневмонии.
Диагностические критерии согласно протоколу 2017 года
Жалобы и анамнез:
· лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
· одышка,
· отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
· дополнительно часто немотивированная слабость;
· утомляемость;
· сильное потоотделение по ночам.
NB! Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.
Физикальное обследование:
Классические объективные признаки:
· усиление голосового дрожания;
· укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
· локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
· звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).
Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
· общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
· С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
· Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
· общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
· исследование мокроты на БК (по показаниям);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
· определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%);
· ИФА на микоплазменную инфекцию.
Инструментальные исследования:
· Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях – основным признаком пневмонии является затенение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани. Диагноз ВП является определенным [УД – А] при наличии рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани. [УД – В].
· Компьютерная томография грудного сегмента проводится при наличии клинических признаков пневмонии и рентген негативной картине, тяжелой пневмонии, отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии, ухудшения состояния пациента;
· Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 92% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты) [УД – B];
· ЭКГ в стандартных отведениях [УД – D];
· УЗИ сердца (ЭХО-кардиография) при тяжелом течение пневмонии для проведения дифференциальной диагностики с застойными явлениями в малом круге кровообращения и тромбоэмболиями.
Показания для консультации специалистов:
· консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза легких;
· консультация онколога – при подозрении на новообразование;
· консультация кардиолог – для исключения сердечно-сосудистой патологии;
· консультация торакального хирурга – при наличии экссудативного плеврита и других осложнений (абсцессы, деструктивные процессы и др.);
· консультация эндокринолога – при наличии эндокринологических заболеваний.Осложнения
|
|
|
|
|
|
Бронхообструктивный синдром
Плевральный выпот
Абсцесс легкого
Эмпиема плевры
Острая дых-ая нед-ть
Острый респираторный дистресс-синдром
Сепсис,септический шок
Формулировка диагноза
Острая(хроническая) пневмония нижних долей легких (др.локализация),правых отделов(левых,обоих) средней степени тяжести (легкой или тяжелой),выраженное (вялое) течение,период обострения (ремиссии). ДН 1 (2,3) ст.
Алгоритм антибактериальной терапии внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе, показания к госпитализации. Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях:протокол 2017 года
|
|
|
| Клинический «сценарий» | Препараты первого ряда | Препараты второго ряда/альтернативные |
| Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие в последние 3 месяца АБП, или возраст <60 лет | Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с | Макролиды внутрь: Спирамицин 3млн 2 р/с Азитромицин 250-500 мг 1 р/с Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин 500 мг 3 р/с |
| Больные с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами, сопутствующими заболеваниями или возраст ≥60 лет | Амоксициллин внутрь 1,0 г 3 р/с или Амоксициллин/клавуланат вн 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с или (Амоксициллин/ сульбактам вн 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с ) Макролиды внутрь: Спирамицин 3млн 2 р/с Азитромицин 250-500 мг 1 р/с Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин 500 мг 3 р/с | Цефалоспорин III ген (внутрь, в/м*) Цефиксим вн 400 мг 1 р/с Цефтриаксон 1,0 1 р/с в/м или Респираторный фторхинолон (внутрь) Левофлоксацин 500-750 мг 1 р/с Моксифлоксацин 400 мг/с 1 р/с |
| *В случае невозможности приема препарата внутрь или при отсутствии возможности госпитализации пациента и проведения лечения на дому | ||
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: учитывая, что ВП является острым инфекционным заболеванием - госпитализация всегда экстренная.
NB! Для оценки риска неблагоприятного исхода и соответственно необходимости госпитализации при ВП используется шкала CURB-65 или CRB-65. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов. Риск летального исхода возрастает при увеличении суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ.
|
|
|
Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65
Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65
* - целесообразность стационарного лечения ВП у пациентов из 1 группы риска по шкалам CURB-65 и CRB-65 может быть рассмотрена в следующих случаях:
· Возраст старше 60 лет.
· Беременность.
· Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).
· Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
· Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.
Ограничения шкал CURB-65 и CRB-65:
· не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации);
· не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ;
· не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП;
· не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания;
· невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста.
В связи с вышеуказанными ограничениями шкал CURB-65 и CRB-65, дополнительными показаниями для госпитализации при ВП могут стать наличие минимум одного из следующих признаков:
· ЧСС ≥ 125/мин;
· Температура тела < 35,0°С или ≥ 39,0°С;
· Лейкоциты периферической крови - < 4,0х109/л или > 20,0х109/л;
· SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии);
· PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом;
· креатинин крови > 176,0 мкмоль/л;
· пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле, наличие полости (полостей) распада;
· плевральный выпот;
· быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 2-х суток);
· гематокрит < 30% или Hb< 90 г/л;
· внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.);
· сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH<7,35), коагулопатией;
· невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.
Показания для госпитализации: протокол 2013 года
Данные физического обследования:
1. Частота дыхания ≥ 30/мин.
2. Диастолическое АД ≤ 60мм рт. ст.
3. Систолическое АД < 90 мм рт. ст.
4. ЧСС ≥ 125/мин.
5. Температура тела < 35,0єС или ≥ 40,0єС.
6. -Нарушение сознания.
Лабораторные и рентгенологические данные:
1. Лейкоциты периферической крови - < 4,0 х 109/л или > 25,0 х 109/л.
2. SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии).
3. PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом.
4. Креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л.
5. Пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле наличие полости (полостей распада).
6. Плевральный выпот.
7. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток).
8. Гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л.
9. Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.).
10. Сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH < 7,35), коагулопатией.
11. Возраст старше 60 лет.
12. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, сахарный диабет, ХПН, застойная сердечная недостаточность, выраженный дефицит массы тела).
13. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
14. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Показания для госпитализации в ОРИТ:
1. Тахипноэ ≥ 30 в мин.
2. Систолическое АД < 90 мм рт.ст.
3. Двухсторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация
4. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
5. Септический шок
6. Необходимость введения вазопрессоров > 4 часов
7. Острая почечная недостаточность.
Тактика лечения стабильной ХОБЛ на амбулаторном этапе, показания к длительной кислородотерапии, профилактика обострений и осложнений.
Медикаментозная терапия ХОБЛ стабильного течения в зависимости от категории пациентов:
| Группа больных ХОБЛ | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Другие препараты |
| Категория А (ХОБЛ лёгкой и средней степени тяжести с редкими обострениями и невыраженными симптомами | КДАХ «по требованию» КДБА «по требованию» | ДДАХ или ДДБА или КДБА+ КДАХ | Теофиллины |
| Категория В (ХОБЛ лёгкой и средней степени тяжести с редкими обострениями и выраженными симптомами | ДДАХ или ДДБА | ДДАХ+ ДДБА | КДАХ и/или КДБА Теофиллины |
| Категория С (ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения с частыми обострениями и невыраженными симптомами | ДДАХ+ ДДБА или ИГКС +ДДБА или ДДАХ | ДДАХ+ ДДБА+ ФДЭ-4 или ДДАХ/ДДБА+ ингибитор ФДЭ-4 | КДАХ и/или КДБА Теофиллины |
| Категория D (ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения с частыми обострениями и выраженными симптомами | ДДАХ+ ДДБА или ИГКС +ДДБА + ДДАХ | ДДАХ+ ДДБА+ ФДЭ-4 или ДДБА+ИГКС + ДДАХ+ ингибитор ФДЭ-4 | Карбоцистеин, N-ацетилцистеин КДАХ и/или КДБА Теофиллины |
| КДАХ – короткодействующий антихолинергический | |||
Выбор препарата внутри каждого класса зависит от ответа пациента на лечение.
Для пациентов категории А препаратами выбора первой линии являются короткодействующие бронхолитики из группы антихолинергиков или симпатомиметиков. При неэффективности монотерапии целесообразно применение комбинации короткодействующих бронхолитиков или прием длительнодействующих бронхолитиков.
У пациентов категории В рекомендуется назначение длительнодействующих бронхолитиков. У конкретного пациента выбор класса препарата (антихолинергик или симпатомиметик) зависит от восприятия им степени облегчения симптомов. При недостаточной эффективности возможно назначение комбинации ДДАХ и ДДБА.
У пациентов категории С препаратами выбора является комбинация двух длительнодействующих бронхолитиков. При недостаточной эффективности бронхолитиков и при наличии выраженной гиперреактивности бронхов рекомендуется назначение комбинации ИГКС с ДДБА или с ДДАХ.
Альтернативными препаратами являются сочетание бронхолитиков с
ингибитором ФДЭ- 4.
У пациентов категории D монотерапия одной группой бронхолитиков малоэффективна. Рекомендуется назначение комбинации бронхолитиков или комбинации двух бронхолитиков с ИГКС.
В качестве альтернативной терапии могут использоваться комбинация двух бронхолитиков с ингибитором ФДЭ-4 или комбинация двух бронхолитиков с ИГКС и ингибитором ФДЭ-4. В комплексной терапии можно дополнительно использовать карбоцистеин и N-ацетилцистеин.
Дополнительные группы препаратов при стабильном течении ХОБЛ
| Класс препаратов | Применение препаратов (с уровнем доказательности) |
| Мукоактивные препараты | При повышенной вязкости мокроты и затруднении ее отхождения назначаются муколитики: N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин [GOLD]. |
| Иммуномодуля торы | Применение бактериальных лизатов может уменьшать частоту и тяжесть обострения ХОБЛ. |
| Вакцины | Противогриппозная вакцинация значительно снижает частоту тяжелых респираторных инфекций, и связанных с ней госпитализаций и смертности (А). Пневмококковая полисахаридная вакцина снижает частоту эпизодов внебольничных пневмоний и других бактериальных респираторных инфекций ( В) |
Длительная кислородотерапия
Одним из наиболее тяжелых осложнений является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН является гипоксемия (снижение содержания кислорода в артериальной крови). Коррекция гипоксемии проводится длительной кислородотерапией (не менее 15 часов в сутки ( В)). Как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).
Длительное назначение кислорода (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (В, 2++).
Для проведения ДКТ в домашних условиях используют автономные источники кислорода - концентраторы кислорода. В основе их работы лежит принцип разделения воздуха на кислород и азот при прохождении воздуха через «молекулярное сито» - цеолитовый или алюминосиликатовый фильтры.
Решение о назначении длительной кислородотерапии проводится при стабильном течении ХОБЛ на фоне проводимой базисной терапии в течение не менее 3- х недель, при сохранении сниженных показателей сатурации и PaO2 (мм рт.ст.), приведенных в таблице 6.
При наличии клинических признаков легочного сердца ДКТ назначается в более ранние сроки, даже при отсутствии указанного снижения показателей сатурации и PaO2 (мм рт.ст.).
Показания к длительной кислородотерапии
| Показания | PaO2 (мм рт.ст.) | SaO2 (%) | Особые условия |
| Абсолютные | £ 55 | £ 88 | Нет |
| Относительные (при наличии особых условий) | 55-59 | 89 | Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht >55%) |
Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2 > 60 мм рт.ст. и SaO2 > 90%.
Большинству больных ХОБЛ рекомендуется поток О2 1-2 литра в минуту, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2-х часов подряд (А).
Профилактические мероприятия: направлены на предупреждение обострений, прогрессирование ХОБЛ и снижение риска развития осложнений, включают в себя:
· обучение пациентов в условиях образовательных программ (школа пациента ХОБЛ), включая обучение технике ингаляции;
· уменьшение воздействия на пациентов факторов риска: отказ от курения (в том числе пассивного);
· уменьшение воздействия профессиональных факторов, уменьшение воздействия домашних и внешних поллютантов;
· нормализация массы тела;
· ежегодная вакцинация от гриппа и антипневмококковая вакцинация;
· прием базисной терапии: включая обязательный прием длительно действующих бронхолитиков (при необходимости комбинации их), с дополнением при необходимости ИГКС и/или ингибиторов фосфодиэстеразы-4;
· лечение сопутствующих заболеваний (болезни системы кровообращения, нарушений обмена веществ, желудочно-кишечного тракта и др.);
· физическая активность рекомендована всем пациентам с ХОБЛ, целесообразно индивидуально подобранная ежедневная физическая активность;
· проведение легочной реабилитации;
· коррекция психологических нарушений (тревожности, депрессии).
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 141; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!