Принципы лечения ХОБЛ в период обострения на амбулаторном этапе, показания к госпитализации.
Группы лекарственных средств при обострении ХОБЛ
| Класс препаратов | Применение препаратов (с уровнем доказательности) |
| Бронхолитики | Основными препаратами являются ингаляционные бронхолитики (A, 1++). Назначаются коротко действующие b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол)/ короткодействующие антихолинергические препараты (ипратропиум)/ комбинация b2-агонист/ипратропиум (B, 2++). |
| Антибиотики | Должны быть назначены пациентам с обострением ХОБЛ при наличии основных симптомов (усиление одышки, увеличение количества и гнойности мокроты) (В). При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, препараты выбора амоксициллины, макролиды, цефалоспорины 3 генерации. В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные фторхинолоны (B, 2++). При высоком риске инфекции P.aeruginosa - ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью (B, 2++). При обострении ХОБЛ у пациентов находящихся на инвазивной (ИВЛ) или неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) (В 2++) |
| Глюкокортикостероиды | Назначаются при обострении средней степени тяжести. Предпочтительна ингаляционная форма ГКС (будесонид 1-2 мг через небулайзер на каждый прием) (B, 2++). При недостаточной эффективности ИГКС могут применяться системные ГКС в таблетированной (преднизолон в дозе 30-40 мг одномоментно) или инъекционной форме (60-90 мг преднизолона в/в) или (B, 2++) при наличии противопоказаний для приема внутрь (желудочно-кишечное кровотечение, ЯБЖ в стадии обострения и др.). |
| Мукоактивные препараты | При повышенной вязкости мокроты и затруднении ее отхождения назначаются муколитики: N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин [GOLD]. |
| Иммуномодуля торы | Применение бактериальных лизатов может уменьшить тяжесть и частоту обострения ХОБЛ. |
Выбор антибактериального препарата при инфекционном обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях [1, 10, 13, 14, 15, 17, 25, 26]
|
|
|
| Характерис-тика | Возбудители | Терапия выбора | Альтернативная терапия | ||
| Нетяжелая ХОБЛ, без сопутству-ющих заболеваний | H. Influenza S.рneumon. M.сatarrhal. Вирусы | Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с | Амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с внутрь (УД – В) Макролиды : Спирамицин 3млн 2 р/с внутрь (УД – В) Азитромицин 250-500 мг 1 р/с внутрь (УД – В) Кларитромицин 500 мг 2 р/с внутрь(УД – В) Цефалоспорины III Цефексим 400 мг 1 р/с внутрь (УД – В) | ||
| Нетяжелая ХОБЛ с факторами риска P. aeruginosa | H. Influenza S.рneumon. M.сatarrhal. Вирусы Enterobacteriaceae плюс P.аeruginosa | Фторхинолоны : Ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/с внутрь (УД – В) Левофлоксацин 750 мг/с или по 500 мг 2 р/с внутрь (УД – В) | |||
| Примечание: вн – внутрь, р/с – раз в сутки
| |||||
Лечение:
Бронходилататоры ( В2 адреностимуляторы через небулайзер, фенотерол 0,5-1,5 мг, сальбутамол 2,5-5 мг, тербуталин 5-10 мг)
Комбинация бронходилататоров
Глюкокортикоиды 40 мг 1 р/д
АБ терапия : цефалоспорины, фторхинолоны
Показания к госпитализации:
Значительное нарастание тяжести симптомов
Внезапное развитие одышки в покое
Появление новых симптомов – цианоз, отеки
Обострения не купируются
Частые обострения
Появление сердечных аритмий
Неясный диагноз
Пневмония, плеврит,пневмоторакс
Преклонный возраст
Показания для экстренной госпитализации: протокол 2016
· внезапное развитие одышки в покое;
· появление новых симптомов: цианоз, периферические отеки;
· обострение не купируется проводимой терапией амбулаторно;
· отсутствие эффекта от проводимых мероприятий по купированию острых симптомов/обострения на этапе скорой помощи (сохранение бронхиальной обструкции и ДН на фоне проводимой медикаментозной и кислородотерапии);
· обострение ХОБЛ на фоне серьезных сопутствующих заболеваний: сердечная недостаточность, вновь возникшие аритмии;
· наличие таких осложнений как пневмония, спонтанный пневмоторакс, декомпенсированное легочное сердце;
· невозможность лечения обострения на дому
* Примечание - лечение обострений проводится в круглосуточном стационаре или по принципу стационара «на дому» при условии посещения их медицинскими сестрами.
|
|
|
5. Диагностические критерии ХОБЛ, осложнения и принципы формулировки диагноза. Жалобы и анамнез:
· Хронический кашель (более 3 месяцев);
· Хроническое выделение мокроты;
· Одышка;
· Анамнез, указывающий на наличие факторов риска:
- курение
- производственная деятельность, связанная с ингаляционной экспозицией ирритантов: пыли, газов, паров, химических аэрозолей.
- загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива - при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях
- загрязнение окружающего воздуха жилых массивов (неблагоприятная экологическая обстановка) как фактор риска ХОБЛ окончательно не изучен.
- периодические обострения.
Физикальное обследование:
· признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
· признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
· цианоз (при наличии гипоксемии);
· признаки ДН;
· могут выявляться признаки легочного сердца.
Отсутствие физикальных изменений не исключает диагноз ХОБЛ.
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов не отмечается. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови).
· Газы артериальной крови (при снижении SpO2 менее 92% для решения вопроса о необходимости длительной кислородотерапии) - Дыхательная недостаточность определяется при PaO2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения PaCO2 на уровне моря при вдыхании воздуха.
· Общий анализ мокроты – увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия.
· Цитологическое исследование мокроты - даёт информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки (всегда должна существовать онкологическая настороженность, учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ).
· Исследование мокроты на БК (при подозрении на туберкулез);
· Исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям) - проводится для идентификации микроорганизмов, если мокрота отделяется постоянно или она гнойная. Исследование необходимо для подбора рациональной антибиотикотерапии.
Инструментальные исследования:
· Флюорография (рентгенография) органов грудной клетки: При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенография проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др. Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл (определяемые как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей);
· Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным. При ХОБЛ определение ПСВ — необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации;
· Спирография - Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за первую секунду (OФВ1); форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ). Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, причём это изменение регистрируется начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Обладая высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра, постбронходилатационный показатель OФВ1 позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и её вариабельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Проба с бронхолитиком применяется при постановке диагноза и дифференциальной диагностике – при ХОБЛ прирост ОФВ1 составляет менее 12%;
· ЭКГ – Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, признаки такого осложнения ХОБЛ, как лёгочное сердце, возможно выявление нарушений ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики;
· Пульсоксиметрия - Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования SatO2 , однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаCO2 . Если показатель SatO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови. Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или лёгочное сердце или OФВ1 < 50% от должных величин.
· Компьютерная томография грудного сегмента - КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки. КТ может также идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный. С учётом того, что стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, а в этом случае избыточная воздушность участков лёгочной ткани остаётся незаметной, при подозрении на ХОБЛ КТ-исследование обязательно дополняют томографией на выдохе. В зонах нарушенной бронхиальной проходимости, равных по объёму отдельным долькам, иногда сегментам и даже долям, при исследовании на выдохе выявляются участки повышенной воздушности — воздушные ловушки. Результат воздушной ловушки — гиперинфляция. Показатели воздушной ловушки (типа IC — inspiratory capacity, ёмкость вдоха) являются более близко соотносимыми с состоянием дыхательных путей пациента, страдающего ХОБЛ, чем показатель OФВ1.
· УЗИ сердца (ЭХО-кардиография) - ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии;
· Консультация пульмонолога по показаниям (для дифференциальной диагностики, при недостаточной эффективности базисной терапии).
|
|
|
Осложнения:
ХЛС
Вторичная полицитемия
Экссудативный плеврит
Эмпиема плевры
Спонтанный пневмоторакс
Хроническое легочное сердце (ХЛС).
При формулировке диагноза ХОБЛ учитывается:
- Название нозологии – ХОБЛ
- Категория: (А, В, С, или D)
- Степень тяжести
- Фаза обострения или стабильное течение
- Осложнения: дыхательная недостаточность (I, II, или III степени), хроническое легочное сердце
Примеры формулировки диагноза: ХОБЛ, категория С, тяжелое течение фаза обострения. ДН III ст. ХЛС в стадии декомпенсации; ХОБЛ, категория В, средней степени тяжести, стабильное течение. ДН II ст. ХЛС в стадии компенсации.
6. Диагностические критерии бронхиальной астмы, осложнения и принципы формулировки диагноза. Жалобы и анамнез:Эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и/или заложенность в грудной клетке, особенно после контакта с аллергеном или неспецифическими ирритантами (дым, газ, изменение температуры и влажности воздуха, резкие запахи, физическая нагрузка и др.). Следует обратить внимание на наличие затяжных «простудных заболеваний» с сохранением кашля более 3 недель.
Наличие отягощенного семейного аллергоанамнеза.
Наличие у пациента проявлений атопии: аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница и др.
Физикальное обследование:Информативно приступообразное появление клинических симптомов: свистящие хрипы на выдохе, экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахикардия. Отсутствие симптомов не исключает диагноз.
Лабораторные исследования:Наличие в общем анализе мокроты эозинофилов.
Повышение уровня общего Ig Е в сыворотке крови.
Отрицательные результаты данных исследований не исключает диагноза бронхиальной астмы.
Инструментальные исследования:Спирометрия является предпочтительным первоначальным тестированием для оценки наличия и степени тяжести обструкции дыхательных путей (измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ). Общепринятым критерием диагностики БА является прирост ОФВ1≥12% или ≥200 мл после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола. При ОФВ1 более 80% прирост может отсутствовать. В этих случаях рекомендован мониторинг ПСВ.
Пикфлоуметрия – определение ПСВ. Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину ≥20% ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 20% указывают на наличие БА [1,3].
Оценка аллергического статуса выявляет причинно-значимые и факторы риска БА. Основной диагностический метод - кожные пробы с аллергенами. Может использоваться определение специфических IgE в сыворотке крови. Положительные результаты тестов обязательно сопоставляются с симптомами БА и должны подтверждаться данными анамнеза.
Провокационные ингаляционные пробы с предполагаемым аллергеном или сенсибилизирующим агентом применяются для диагностики профессиональной БА, у спортсменов и в сложных диагностических случаях. Проводится при исходном значении ОФВ1≥80%. В связи с риском развития угрожающего жизни бронхоспазма для широкого использования не рекомендуются.
Показания для консультации специалистов:
Пульмонолог при необходимости дифференциальной диагностики.
Аллерголог для оценки аллергологического статуса.
ЛОР для диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей.
Остальные специалисты по показаниям.
Осложнения бронхиальной астмы можно разделить на две больших группы: легочные (касаются только легких) и внелегочные (все другие органы и системы).
К легочным относятся:
· астматический статус;
· острая дыхательная недостаточность;
· пневмония;
· спонтанный пневмоторакс;
· ателектаз легкого;
· эмфизема;
· хронический обструктивный бронхит.
К внелегочным относится:
· сердечная недостаточность;
· метаболические нарушения;
· нарушения мозговой деятельности;
· другие нарушения.
Формулировка диагноза:
БА,атопическая,легкого интермитирующего течения,ремиссия. ДН 0 ст
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 129; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!