Диагностика и лечение в амбулаторно –поликлинических условиях больных язвенной болезнью желудка и 12-ти престной кишки.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого является воспаление и образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Распространенность
Язвенную болезнь выявляют у 5-10% взрослого населения. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язвенная болезнь желудка. В более молодом возрасте (до 40 лет) язвенная болезнь желудка наблюдается реже, а с возрастом частота ее развития повышается. Язвенная болезнь примерно в 4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Этиология и патогенез
Общепринятой теории возникновения нет. Считают важными факторами:
- наследственность;
- нарушение равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) и защиты (устойчивость слизистой к воздействию агрессивных факторов, слизь, хорошее кровоснабжение);
- инфицированность бактериями H. pylori.
Классификация
По этиологии и патогенезу
1. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная язвенная болезнь):
а) H. pylori - ассоциированная форма язвенной болезни;
б) H. pylori - независимая форма язвенной болезни.
2. Симптоматические гастродуоденальные язвы (стрессовые; эндокринные; дисциркуляторно-гипоксические; медикаментозные; вторичные, например «гепатогенные» и др.).
По локализации
1. Желудочная язва.
2. Дуоденальная язва.
|
|
|
3. Сочетанные язвы (двойная локализация, множественные язвы). По стадиям и фазам
3. По количеству язв:
- одиночные;
- множественные.
4. По размеру язв:
- малые (до 0,5 см);
- средние (0,5-1,0 см);
- большие (1,1-2,9 см);
- гигантские (э= 3 см для язв желудка, э= 2 см - для язв двенадцатиперстной кишки).
6. По течению:
- впервые выявленная;
- легкое течение (1 раз в 2-3 года);
- средней тяжести (1-2 раза в год);
- тяжелое (непрерывно рецидивирующее, с развитием осложнений).
7. По стадии развития язвы:
- активная;
- рубцующаяся;
- «красного» рубца;
- «белого» рубца;
- длительно нерубцующаяся.
8. По наличию осложнений:
- кровотечение;
- пенетрация;
- перфорация;
- стенозирование;
- малигнизация.
Клиника
Клиническая картина зависит от:
- локализации язвенного дефекта (желудок, двенадцатиперстная кишка);
- размеров язвенного дефекта;
- секреторной функции желудка;
- возраста больного;
- развития осложнений.
Боль - ведущий симптом при язвенной болезни, она может быть ноющей, давящей, сверлящей, достигать значительной интенсивности.
Ранние боли возникают через 30-60 мин после еды, характерны для локализации язвы в желудке.
Поздние боли - через 1,5-2 ч после еды, ночные, «голодные» боли в эпигастральной области, проходящие после еды, приема антацидных и антисекреторных препаратов, характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, но могут наблюдаться и при язве пилорического отдела желудка.
|
|
|
На высоте болей может быть рвота кислым содержимым, которая приносит облегчение. Также могут беспокоить отрыжка, тошнота, изжога. Аппетит сохранен.
Для типичного течения язвенной болезни характерна сезонность, связь болевого синдрома с приемом пищи. Однако нередко встречаются случаи нетипичного течения, когда отсутствует сезонность обострений, четкая связь с приемом пищи, «немое» течение.
Локализация болей в типичных случаях:
- боли в области мечевидного отростка характерны для язвы проксимальных отделов желудка;
- в эпигастральной области слева от срединной линии - для язв тела желудка;
- в эпигастральной области справа от срединной линии - для язв пилорического отдела желудка.
Появление иррадиирующих болей обычно указывает на развитие осложнений (пенетрация в поджелудочную железу, присоединение панкреатита, холецистита).
Во время обострения заболевания 30% больных отмечают появление запоров.
При физикальном обследовании могут наблюдаться локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации и локальная болезненность в проекции пораженного органа при глубокой пальпации.
|
|
|
Диагностика
Тщательный опрос больного, выявление связи с приемом пищи, характером пищи, приемом препаратов, анализ данных истории болезни, жизни, наследственности, осмотр пациента.
Обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней);
- группа крови;
- резус-фактор;
- анализ кала на скрытую кровь;
- общий анализ мочи;
- железо сыворотки крови;
- ретикулоциты;
- сахар крови;
- гистологическое исследование биоптата;
- цитологическое исследование биоптата;
- уреазный тест (CLO-тест и др.).
Диагностика наличия H. pylori проводится инвазивными и неинвазивными методами.
Инвазивные методы заключаются во взятии биоптатов при проведении ЭГДС. Рекомендуется взятие не менее 5 кусочков: из антрального и фундального отделов по 2 биоптата, из области угла желудка - один.
Морфологический метод - «золотой стандарт» диагностики H. pylori, позволяет также оценить особенности слизистой оболочки желудка, степень атрофии, наличие кишечной метаплазии.
Биохимический метод (уреазный тест) заключается в помещении биоптата в специальный раствор, который при наличии бактерий H. pylori меняет свой цвет.
|
|
|
Гистологический метод - после окраски по Романовскому-Гимзе, толуидиновым синим гистологические срезы исследуются на предмет присутствия бактерий.
Цитологический метод - как в предыдущем методе, окрашиваются мазки-отпечатки биоптатов.
Бактериологический метод - посев биоптата слизистой оболочки желудка на специальные среды.
ПЦР-диагностика - биоптаты слизистой оболочки желудка исследуются с применением полимеразной цепной реакции.
Неинвазивные методы
Дыхательный тест - при наличии живых культур HP в желудке уреаза бактерий расщепляет принятую больным меченую мочевину, в результате чего в выдыхаемом воздухе появляется меченый изотоп углерода.
ПЦР-диагностика - используются фекалии больного, в которых при наличии живых культур бактерий обнаруживаются антигены бактерий.
Иммунологические методы выявляют наличие антител к H. pylori.
Для подтверждения эрадикации рекомендуется повторное исследование через 5 нед (не раньше) после проведенной терапии.
Обязательные инструментальные исследования:
- однократно - УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;
- двукратно - ФЭГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.
Дополнительные исследования проводятся при:
- подозрении на злокачественную язву;
- при наличии осложнений;
- при наличии сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов производятся по показаниям (при подозрении на наличие осложнений - консультация хирурга, онколога и др.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с H. pylori (используется одна из схем эрадикации), выглядит следующим образом. 1. Семидневные схемы:
1.1. Терапия 1-й линии: ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) с кларитромицином 500 мг 2 раза в день и амоксициллин 1000 мг, или метронидазол (трихопол и другие аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды, или пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды совместно с кларитромицином (клацидом) 500 мг, или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день совместно с метронидазолом (трихополом и другими аналогами) 500 мг, или тинидазол 500 мг 2 раза в день с едой.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. Согласно Маастрихстскому соглашению-3, кларитромицин используется при условии, что первичная резистентность к препарату в популяции ниже 15-20%; метронидазол - с резистентностью ниже 40% (в России первичная резистентность к метронидазолу наблюдается более чем у половины населения).
1.2. Терапия 2-й линии назначается при неэффективности препаратов 1-й линии.
Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч).
Совместно с коллоидным субцитратом висмута (вентрисол, де-нол и другие аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном, метронидазолом 500 мг 3 раза в день после еды, тетрациклином по 500 мг 4 раза в день после еды.
Частота эрадикации достигает 95%. Согласно Маастрихстскому со- глашению-3, возможно использование терапии 2-й линии в качестве терапии 1-й линии. Также подчеркивается, что эффективность 14-днев- ной терапии выше, чем 7-дневной.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 нед при дуоденальной и 7 нед - при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 120; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!