Варианты атипичного развития острого ИМ
1. Астматический - главная жалоба: одышка. Протекает по типу острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы или отека легких), болевой синдром может отсутствовать или быть невыражен.
2. Абдоминальный - боли беспокоят в верхней части живота, эпигастрии, наблюдаются диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, иногда имеется парез желудочно-кишечного тракта. Чаще этот вариант ИМ наблюдается при диафрагмальном (нижнем) инфаркте.
3. Аритмический - жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца. Развитие ИМ начинается с различных нарушений сердечного ритма. Может беспокоить дискомфорт в грудной клетке; типичные ангинозные боли, как правило, отсутствуют.
4. Цереброваскулярная форма - проявляется острой неврологической симптоматикой. Жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, помрачнение сознания, очаговая неврологическая симптоматика (парестезии, гемипарезы), Клинически может проявиться в виде обморока, инсульта, острого психоза.
5. ИМ с атипичным болевым синдромом - жалобы на боль нетипичного характера (тянущая, колющая, ноющая), нетипичная локализа-
ция боли: в спине, позвоночнике, правой половине грудной клетки или только в руках.
6. Безболевой ИМ имеет бессимптомное течение. При большой зоне поражения и в зависимости от локализации может начинаться с острой левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности.
7. Малосимптомное течение ИМ - типичные ангинозные боли отсутствуют, могут беспокоить: слабость, плохое общее самочувствие, недомогание (данный вариант наблюдается, как правило, у больных пожилого и старческого возраста).
|
|
|
При атипичном течении острого ИМ большое значение в постановке правильного диагноза имеют электрокардиографическое исследование и лабораторная диагностика (повышение кардиоспецифических ферментов).
ЭКГ-признаки ИМ:
1. Появление зубца Q.
2. Снижение зубца R вплоть до исчезновения с формированием QS.
3. Элевация сегмента ST.
4. Дискордантность ЭКГ (наличие реципрокных изменений).
5. Формирование отрицательного зубца Т.
6. Динамика изменений на серии ЭКГ.
В зависимости от локализации ИМ ЭКГ имеет свои особенности (табл. 31).
Биохимические маркеры повреждения миокарда
Определение сердечных тропонинов позволяет выявить повреждение миокарда примерно у 30% больных с типичным ангинозным приступом, не имеющих повышения МВ-фракции КФК. Для подтверждения или исключения повреждения кардиомиоцитов необходимы повторный забор крови и определение кардиоспецифических ферментов через 6-12 ч после поступления или после развития приступа сильных болей в грудной клетке.
|
|
|
Миоглобин является относительно наиболее ранним маркером некроза, в то время как повышение тропонинов и МВ-КФК выявляется
Сердечные тропонины в зависимости от объема поражения могут оставаться повышенными в течение 7-14 дней, что затрудняет диагностику увеличения зоны некроза у больных с недавним ИМ.
Сроки увеличения активности кардиоселективных ферментов при ИМ:
- миоглобин от 1-4 ч (начало) до 6-7 ч (пик) с нормализацией к концу суток;
- МВ-КФК от 3-4 ч (начало) и возвращение к норме через 48-72 ч;
- самой высокой специфичностью при ИМ обладают тропонины Т и I. Их повышение начинается от 3-4 ч с пиком концентрации через 24 ч и нормализацией показателей через 1-2 нед.
Формулировка диагноза
При формулировке диагноза указывают: период течения (острый, подострый, рубцующийся), характер течения (повторный, рецидивирующий), глубину некроза (Q-инфаркт, не Q-инфаркт), локализацию, дату развития ИМ, осложнения (в том числе НК по классификации Kilipp), другие варианты ИБС с указанием характера нарушений ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения (НК), АГ с указанием степени, стадии и риска ССО, сопутствующие и фоновые заболевания.
Примеры формулировки диагноза:
|
|
|
1) ИБС: острый β-образующий передний ИМ от 29.03.2004, осложненный пароксизмом наджелудочковой тахикардии, НК 3 по Kilipp. Артериальная гипертония 2 ст. 3 ст. Риск ССО 4.
2) ИБС: острый рецидивирующий не Q-образующий задний ИМ от 19.06.2002, рецидив от 24.06.2002, осложненный НК 4 по Kilipp. Артериальная гипертония 2 ст. 3 ст. Риск ССО 4.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ИМ проводится с другими опасными для жизни больного заболеваниями:
- расслаивающей аневризмой аорты;
- тромбоэмболией легочной артерии;
- спонтанным пневмотораксом;
- острым перикардитом;
- острым миокардитом;
- острой абдоминальной патологией.
При дифференциальной диагностике ИМ особенно важным является мониторинг ЭКГ (в сравнении с предыдущими ЭКГ и ЭКГ в динамике) и повышение кардиоспецифических ферментов.
Лечение
Основные цели в лечении больных с неосложненным инфарктом миокарда:
- предупредить развитие внезапной коронарной смерти;
- восстановить проходимость коронарной артерии;
- уменьшить размеры ИМ;
- предупредить развитие отрицательного ремоделирования;
- предупредить развитие электрической нестабильности миокарда;
- уменьшить риск снижения сократительной функции миокарда. Примерная последовательность действий при ведении больных
|
|
|
с ОИМ схожа с последовательностью действий при ОКС без подъемов ST, однако в данном случае оправдано более агрессивное купирование болевого синдрома (внутривенное введение наркотических анальгетиков) и терапия осложнений острейшего периода ИМ.
Предупреждение ранних осложнений ИМ
К прогностически неблагоприятным осложнениям раннего периода ИМ следует прежде всего отнести тяжелые нарушения ритма и прово-
димости, кардиогенный шок, отек легких, разрывы миокарда, тромбоэмболические осложнения.
Основные принципы предупреждения осложнений ИМ:
1. Срочная и максимально ранняя госпитализация больного.
2. Быстрое купирование болевого синдрома.
3. Полное восстановление коронарного кровотока в первые часы ИМ (системный или внутрикоронарный тромболизис, внутрикоронарная баллонная ангиопластика, профилактика ретромбоза коронарных артерий).
4. Проведение терапии, направленной на снижение потребности миокарда в кислороде (нитропрепараты, B-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ).
5. Круглосуточный мониторинг ЭКГ и АД с целью ранней диагностики и быстрой коррекции гемодинамических изменений, нарушений ритма и проводимости.
6. Ранняя диагностика нарушений кислотно-щелочного состояния крови и электролитов плазмы и их коррекция.
7. Проведение антикоагулянтной терапии в остром периоде заболевания.
8. Строгий постельный режим в 1-е сутки ИМ и постепенное (с учетом объективных данных и субъективного состояния пациента) расширение двигательной активности больного.
9. Ранняя диагностика, включая инструментальные методы (рентгенография легких, эхокардиография), начальных проявлений осложнений ИМ: недостаточности кровообращения, острой аневризмы сердца с наличием свежего нестабильного тромба, угрожающего разрыва миокарда и активное их лечение с целью купирования осложнения и/или недопущения прогрессирования, стабилизации состояния.
10. Терапия сопутствующих тяжелых и способных осложнить течение ИМ заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбофлебит и др.), коррекция терапии в зависимости от этих сопутствующих заболеваний, а также локализации и особенностей течения самого ИМ (инфаркт правого желудочка, задний ИМ с развившейся блокадой правой ножки пучка Гиса и др.).
Лечение осложнений острого периода ИМ
1. Лечение СН:
- внутривенное введение фуросемида (10-40 мг);
- внутривенное введение нитроглицерина;
- ингаляция кислорода через катетер или маску со скоростью 8-10 л/мин;
- назначение ингибиторов АПФ;
- при наличии гипотонии с признаками плохой перфузии тканей (мочи менее 20 мл/ч) - внутривенная инфузия допамина, а при преобладании застойных явлений в малом круге кровообращения - добутамина;
- при наличии сопутствующего бронхоспазма - бронходилататоры;
- при отсутствии эффекта - назначение специальных методов лечения: электрокардиостимуляция, ультрафильтрация крови.
2. Лечение кардиогенного шока
Это одно из самых тяжелых осложнений ИМ. Считается, что кардиогенный шок развивается в тех случаях, когда объем некротизированного миокарда достигает 40% массы левого желудочка сердца. Основными признаками кардиогенного шока являются:
1) снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст.;
2) нарушение гемодинамики в виде периферической вазоконстрикции - холодная, мраморная кожа конечностей;
3) олигурия (количество мочи - менее 20 мл/ч);
4) спутанность сознания, вялость.
Лечение производится следующим образом.
В случае снижения систолического АД менее 90 мм рт. ст. пациенту вводятся вазопрессоры: допамин со скоростью инфузии 2-5 мкг/кг в мин или добутамин (2,5-10 мкг/кг в мин), при их отсутствии внутривенно капельно вводят норадреналин.
В качестве временной меры поддержания гемодинамики возможно проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации.
3. Лечение нарушений сердечного ритма (табл. 32)
В условиях догоспитального этапа следует различать:
- наджелудочковые аритмии;
- желудочковые аритмии;
- фибрилляцию желудочков.
При этом необходимо помнить следующие правила:
1) недопустимо одновременное применение антагонистов кальция и препаратов, блокирующих β-адренорецепторы, из-за усиления отрицательного инотропного и проаритмогенного эффектов;
2) не следует пытаться купировать единичные монотопные мономорфные желудочковые экстрасистолы, а также наджелудочковую экс-
трасистолию, так как риск медикаментозных осложнений превышает опасность самой аритмии;
3) по той же причине нецелесообразно купировать на догоспитальном этапе пароксизм мерцательной аритмии;
4) если нарушение ритма протекает с падением АД или явлениями левожелудочковой недостаточности, допустима только электрокардиоверсия (исключение составляет желудочковая пароксизмальная тахикардия);
5) терапия нарушений сердечного ритма должна проводиться только под контролем ЭКГ.
4. Лечение нарушений сердечной проводимости
Нарушения сердечной проводимости встречаются при остром ИМ в 8-12% случаев, чаще при задней локализации. Развивающийся некроз сердечной мышцы создает благоприятные условия для развития аритмогенных брадисистолических осложнений. Отсрочка мероприятий, направленных на учащение ритма сердца, способствует быстрой трансформации брадиаритмогенной недостаточности в истинный кардиогенный шок.
При синоатриальной (CA) и проксимальной AV-блокаде степени
учащение ритма может быть достигнуто внутривенным болюсным введением 0,5-1,0 мл 1-процентного раствора атропина. Противопоказания к его использованию могут не учитываться, если брадикардия сопровождается гемодинамическими нарушениями.
В случае дистального типа AV-блокады замещающий источник ритма располагается в структурах ножек пучка Гиса либо волокнах Пуркинье (водители ритма порядка), что делает применение атропина не-
эффективным.
Добиться некоторого временного увеличения числа желудочковых сокращений в ряде случаев можно внутривенным капельным или медленным струйным введением симпатомиметиков (изупрела, астмопента, алупента, допмина). Однако препараты этого ряда способствуют увеличению потребности миокарда в кислороде, поддерживают высокий риск развития опасных аритмий и усугубления гемодинамических нарушений.
Методом выбора при дистальных блокадах на догоспитальном этапе является временная эндокардиальная или пищеводная электростимуляция сердца.
1. AV-блокада II ст. 2:1 (I и II тип) - как правило, не требует терапии
на ДГЭ.
2. Далеко зашедшая AV-блокада (3:1 и более) и полная AV-блокада
(III ст.):
а) проксимальная (QRS < 0,1 с, ЧСС > 40 в мин) - атропин 0,1% 0,5-1,0 внутривенно, преднизолон 60-90 мг внутривенно. При отсутствии эффекта - временная электрокардиостимуляция.
б) дистальная (QRS > 0,1 с, ЧСС < 40 в мин) - только временная электрокардиостимуляция. Производится терапия сопутствующих осложнений. При затяжном приступе - реанимационные мероприятия.
Принципы лечебного питания при ИМ. В период выздоравливания на этапах физической реабилитации в домашних условиях или в санатории питание должно быть направлено на вторичную профилактику атеросклероза и ишемической болезни: нормализацию липидного и углеводного обменов, АД, снижение избытка массы тела при ожирении.
Препараты, показанные всем больным после ИМ (при отсутствии противопоказаний):
1) ацетилсалициловая кислота не менее 75 мг/сут;
2) β-адреноблокаторы;
3) ингибиторы АПФ;
4) гиполипидемическая терапия - статины.
Экспертиза трудоспособности
См. табл. 33.
Диспансеризация
Каждому больному, перенесшему ИМ, необходимо ежемесячное наблюдение кардиолога на протяжении полугода и проведение (с определенной периодичностью) ряда диагностических исследований.
1. Проведение ЭКГ в покое. Регулярность регистрации ЭКГ зависит главным образом от наличия и частоты приступов стенокардии. Однако в ее отсутствие необходимо выполнять ЭКГ 1 раз в 2 мес.
2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Целью исследования является диагностика бессимптомной (немой) ишемии миокарда
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 128; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!