Диагностика и лечение в амбулаторно –поликлинических условиях больных ГЭРБ
Гастроэзофагеальный рефлюкс (рефлюкс-эзофагит) - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, который возникает при гастроэзофагеальном рефлюксе вследствие действия на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, ферментов панкреатического и кишечного секретов.
Этиология и патогенез
Заброс содержимого из желудка в пищевод происходит вследствие:
- снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
- нарушения моторики пищевода и желудка;
- снижения резистентности слизистой оболочки пищевода;
- снижения перистальтики пищевода (пищеводный клиренс).
- переполнение желудка (обильная еда, стеноз привратника, гиперхлоргидрия);
- наклоны вперед, положение лежа после еды;
- повышение внутрижелудочного давления (ожирение, беременность, асцит, тесная одежда);
- курение;
- прием лекарственных средств, которые снижают давление нижнего пищеводного сфинктера (β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты Са2+, антихолинэргические препараты, теофиллин, седативные средства);
- прием некоторых продуктов (цитрусовые, шоколад, кофе, жиры, томаты, алкоголь).
В норме рН в дистальном отделе пищевода 5,5-7,0. При рефлюксэзофагите в течение длительного времени рН < 4,0.
В литературе в последние годы получил признание термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ).
Она делится на эндоскопически негативную (при ЭГДС нет признаков эзофагита) и с эндоскопическими проявлениями различной степени выраженности (эрозии пищевода, язвы).
|
|
|
Клиника
Различают рефлюкс-эзофагит без клинических проявлений (то есть больной не жалуется на изжогу, боли, а при ЭГДС находят признаки воспаления пищевода) и рефлюкс-эзофагит с клиническими проявлениями.
Они настолько разнообразны, что их делят на:
- пищеводные проявления;
- внепищеводные проявления.
Пищеводные проявления:
- наиболее характерным симптомом является изжога;
- жжение за грудиной после еды, наклонов туловища, физической нагрузки;
- отрыжка кислым, горьким;
- боль в эпигастральной области (у мечевидного отростка) после еды, усиливается при наклонах.
Внепищеводные проявления:
- кардиальные (появление болей за грудиной, напоминающих боли при стенокардии);
- бронхолегочные (кашель, особенно в ночное время, приступы бронхиальной астмы);
- ларинго-фарингеальные (чувство кома в горле, избыточное слизеобразование в гортани, охриплость голоса).
Классификация
Классификация по эндоскопическим признакам (Savary и Miller, 1993 г.)
Нулевая степень - нормальная слизистая оболочка;
Первая степень - катаральные изменения в дистальной трети пищевода, возможно наличие единичных несливающихся эрозий, занимающих до 10% поверхности слизистой оболочки;
|
|
|
Вторая степень - продольные сливающиеся эрозии, занимающие 50% поверхности дистальной трети пищевода;
Третья степень - циркулярные сливающиеся эрозии, занимающие практически всю поверхность пищевода;
Четвертая степень - наличие осложнений в виде язвенных поражений, стриктур пищевода, пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода.
Осложнения:
- кровотечение из язв пищевода;
- стриктура пищевода;
- пищевод Баррета (замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным кишечным эпителием, что повышает риск развития аденокарциномы пищевода).
Диагностика
Тщательный опрос больного, анализ жалоб, истории болезни, жизни, осмотр больного.
Обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней);
- группа крови;
- резус-фактор;
- анализ кала на скрытую кровь;
- общий анализ мочи;
- железо сыворотки крови.
Обязательные инструментальные исследования:
- ЭКГ (однократно);
- ЭГДС (до и после лечения).
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания (суточное мониторирование рН верхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости и др.), консультации специалистов - по показаниям.
|
|
|
Дифференциальный диагноз
Ахалазия кардии (вследствие денервации нервно-мышечных сплетений отсутствует расслабление нижнего пищеводного сфинктера). Рак пищевода.
Заболевания, при которых могут появляться иррадиирующие боли в центральной части эпигастральной области: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь.
Наибольшие трудности возникают при появлении внепищеводных проявлений, когда необходимо исключать ИБС, бронхиальную астму, ларингит, фарингит.
Проведению дифференциального диагноза помогает внутрипищеводная рН-метрия, которая позволяет выявить связь между появлением внепищеводных симптомов ГЭРБ с эпизодами рефлюкса.
Также полезно использовать рабепразоловый тест: после приема 20 мг рабепразола (париета) в течение первых суток наблюдается исчезновение симптомов (изжоги, болей в грудной клетке, бронхолегочных проявлений).
Течение и прогноз
Течение заболевания хроническое рецидивирующее. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием осложнений, которые и определяют прогноз заболевания. Мероприятия, направленные на предотвращение развития пищевода Баррета, ориентированы и на предотвращение развития рака пищевода.
|
|
|
Лечение
Цели лечения:
- устранение симптомов;
- нормализация эндоскопической картины;
- профилактика обострений;
- профилактика осложнений;
- повышение качества жизни.
Врач должен объяснить пациенту, что хорошего эффекта в лечении можно достичь лишь при четком выполнении рекомендаций, особенно в части изменения образа жизни. Пожалуй, это наиболее трудный момент в лечении, и требуется время и, конечно же, терпение, чтобы изменился стиль жизни больного, режим питания, пищевые предпочтения и т.д.
Медикаментозное лечение
Пациентам моложе 45 лет без проведения ФЭГДС могут быть назначены блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса или антациды. При отсутствии эффекта в течение 3 нед, возобновлении симптомов рекомендуется проведение ФЭГДС.
При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) в течение 7-10 дней:
1) домперидон (мотилиум и другие аналоги) по 10 мг 3 раза в день;
2) антацид (маалокс и др.) по 1 дозе через 1 ч после еды 3 раза в день и 4-й раз - перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I и II ст. тяжести в течение 6 нед внутрь:
1) ранитидин 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (интервал в 12 ч);
2) маалокс (ремагель и другие аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, то есть 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III и IV ст. тяжести: 1) ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день утром и вечером в течение 8 нед);
2) маалокс в течение 4 нед;
3) домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
При рефлюкс-эзофагите V ст. тяжести - операция.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 122; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!