Коррекция экзокринной недостаточности
Ферментные препараты панкреатин, мезим-форте 10 000, креон 10 000, 25 000, пензитал, панзинорм форте.
Рекомендуемая для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности разовая доза ферментов должна содержать не менее
20 000-40 000 ед. липазы.
Почему обращают внимание на липазу?
Дефицит липазы развивается раньше, она быстрее разрушается желудочным содержимым. Необходимо принимать 2-4 капсулы препарата при основных приемах пищи и 1-2 капсулы - при приемах небольшого количества пищи.
Коррекция эндокринной недостаточности осуществляется как при лечении сахарного диабета (отличается склонностью к гипогликемии).
При диспепсических расстройствах:
- прокинетики (домперидон, метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день в течение 2-3 нед).
После купирования обострения хронического панкреатита необходимо провести деконтаминацию тонкой и толстой кишки в связи с часто развивающимся синдромом избыточного бактериального роста: назначаются ципрофлоксацин, эрсефурил на 5-7 дней, затем пробиотики (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, линекс, бифиформ).
Диетотерапия
При выраженном обострении назначается полное голодание на 2-3 дня.
При умеренно выраженном обострении рекомендован «Вариант диеты с механическим и химическим щажением». Необходим отказ от приема алкоголя.
Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами; умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.
|
|
|
Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. Исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 6-8 г в день.
Рекомендуемая температура пищи - от 15 °С до 60-65 °С. Свободная жидкость - 1,5-2 л.
Показания для госпитализации:
- выраженный, не купирующийся болевой синдром;
- выраженные изменения по результатам УЗИ (отек поджелудочной железы, наличие жидкости в полости малого сальника, брюшной полости и др.), формирование псевдокист;
- выраженный синдром мальабсорбции.
Длительность стационарного лечения - 28-30 дней (при отсутствии осложнений).
Диагностика и лечение в амбулаторно –поликлинических условиях больных некалькулезными холециститами. Показания к госпитализации.
Хронический холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря длительностью не менее 6 мес., протекающее с нарушением его моторно-эвакуаторной функции и циркуляции желчи.
|
|
|
Этиология и патогенез . Важное значение в возникновении хронического холецистита придается воспалению, иммунологической реактивности и факторам неспецифической защиты организма. Наиболее признана инфекционно-аллергическая теория патогенеза холецистита, рассматривающая его как результат сенсебилизирующего влияния различных экзоаллергенов.
Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) может вызывать условно - патогеннная микрофлора : кишечная палочка, стрептококк, реже – протей, синегнойная палочка, энторококк. Среди возможных путей проникновения инфекции в билиарную систему отмечается восходящий (энтерогенный), гематогенный и лимфогенный. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют застой желчи в нем, изменение ее химических свойств, включая литогенность.
При наличии клиники хронического холецистита необходимо исключить паразитарные инвазии (лямблиоз, описторхоз, клонорхоз, стронгилоидоз, аскаридоз и др.).
К развитию холецистита могут привести дуоденостаз, парез желчного пузыря, застой желчи в результате стволовой ваготомии или интраоперационной травмы ветвей блуждающего нерва, повышение тонуса симпатической нервной системы после различных хирургических вмешательств, тяжелых травм, ожогов.
|
|
|
Дуоденобилиарный рефлюкс развивается при хроническом дуоденальном стазе с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите. При развитии дуоденобилиарного рефлюкса происходит заброс дуоденального содержимого с активированными панкреатическими ферментами, что приводит к развитию небактериального «ферментативного», «химического» холецистита.
Микрофлора в желчном пузыре обнаруживается при хроническом холецистите лишь в 33-35% случаев. Это объясняется тем, что желчь обладает бактериостатическими свойствами. Наличие бактерий в желчном пузыре еще не является абсолютным доказательством их роли в этиологии хронического холецистита. Более важно проникновение микрофлоры в стенку желчного пузыря. Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.
Нейродистрофические изменения стенки желчного пузыря . Развитию нейродистрофических изменений в стенке желчного пузыря способствуют дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающие практически каждый случай хронического холецистита.
|
|
|
Нейроэндокринные нарушения включают в себя нарушения функции вегетативной нервной системы и эндокринной системы. В физиологических условиях симпатическая и парасимпатическая иннервация оказывает синергическое влияние на моторную функцию желчного пузыря, что благоприятствует поступлению желчи из желчного пузыря в кишечник. Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к спастическому сокращению желчного пузыря, расслаблению сфинктера Одди, т.е. к опорожнению желчного пузыря. Симпатическая нервная система вызывает расслабление желчного пузыря и повышает тонус сфинктера Одди, что ведет к накоплению желчи в пузыре.
При дисфункции вегетативной нервной системы принцип синергизма нарушается, развивается дискинезия желчного пузыря. Гиперактивность симпатической нервной системы способствует развитию гипотонической, а гипертонус блуждающего нерва – гипертонической дискинезии желчного пузыря.
Важную роль в регуляции моторной функции желчного пузыря играет эндокринная система. Стимулируют сокращение желчного пузыря такие гормоны, как холецистокинин, панкреозимин, гастрин, глюкагон, секретин. Расслабляют желчный пузырь, тормозят опорожнение желчного пузыря нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, ацетилхолин, энкефалины.
Застой и дисхолия желчи . При хроническом холецистите изменяются также физико-химические свойства желчи и ее состав (дисхолия): нарушается коллоидное равновесие желчи в пузыре, снижается содержание в ней фосфолипидов, белка, желчных кислот, увеличивается содержание билирубина, изменяется рН, что способствует поддержанию воспалительного процесса в желчном пузыре и предрасполагает к камнеобразованию.
Нарушение состояния стенки желчного пузыря :
Ø нарушение кровоснабжения при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов брюшной полости, системных васкулитах;
Ø длительное раздражение стенки желчного пузыря сильно сгущенной и измененной в физико-химическом отношении желчью;
Ø серозный отек стенки вследствие влияния токсинов, гистаминоподобных веществ.
Аллергические и иммуновоспалительные реакции . В качестве аллергизующих факторов выступают бактериальные и пищевые аллергены. В дальнейшем немикробное воспаление поддерживается аутоиммунными процессами, развивающимися в результате повторных повреждений стенки желчного пузыря.
Клиническая картина. К основным признакам ХБХ относятся боль и диспептический синдром.
Боль – основной субъективный симптом заболевания. Локализация, интенсивность, продолжительность боли зависят от вида сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, сопутствующих заболеваний органов пищеварения, осложнений хронического холецистита.
Боль при ХБХ локализуется обычно в области правого подреберья, иногда – в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями. ХБХ практически всегда сопровождается дискинезией желчного пузыря. При гипотоническом варианте дискинезии боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не достигающие большой выраженности. Иногда беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжести в правом подреберье.
При сопутствующей гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при калькулезном или «шеечном» холецистите (преимущественно локализация в области шейки желчного пузыря).
Боль при ХБХ иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мускулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления (при гипертонической дискинезии) или растяжением желчного пузыря, что также сопровождается повышением внутрипузырного давления.
При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, кожи, иннервируемых чувствительными спинномозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой. Она может носить более распространенный характер и локализоваться в области печени. При развитии хронического панкреатита боли могут стать опоясывающими, иррадиировать в эпигастрий, левое подреберье, иногда в околопупочную область; при осложнении реактивным гепатитом – боль локализуется в области всей печени.
Диспептические жалобы. В периоде обострения хронического холецистита диспептические жалобы беспокоят довольно часто. Рвота наблюдается у 30-50 % больных и может быть обусловлена сопутствующими гастродуоденитом, панкреатитом. При сочетании с гипотонической дискинезией желчного пузыря после рвоты возможно уменьшение боли и ощущение тяжести в области правого подреберья, при гипертонической дискинезии рвота усиливает боли. В рвотных массах можно обнаружить примесь желчи. Рвота, как и боли, провоцируется приемом алкоголя, диетическими погрешностями.
В периоде обострения ХБХ довольно часто больных беспокоят тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким (особенно при сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузыря). Вследствие развития вторичного гастродуоденита, гастрита, панкреатита, энтерита появляются изжога, отрыжка «тухлым», метеоризм, снижение аппетита, диарея.
Кожный зуд. Симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздражение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчнокаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдаться при некалькулезном холецистите в связи с застоем желчи.
Повышение температуры тела отмечается в периоде обострения хронического холецистита у 30-40 % больных, может сопровождаться познабливанием.
Депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, но и психотравмирующими воздействиями, а также соматогенной отягощенностью в раннем детском и юношеском возрасте (А.И. Вейн, 1974). Психоэмоциональные расстройства в свою очередь сопутствуют дисфункции желчевыводящих путей.
У 25-50 % больных ХБХ в периоде обострения возможны боли в области сердца рефлекторного генеза.
Симптомы первой группы обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и подразделяются на две группы.
1. Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны – характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:
Ø болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
Ø болевая точка Боаса – локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне Х-Х1 грудных позвонков;
Ø зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда – обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Макензи и Боаса.
2. Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы – характеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:
Ø Симптом Алиева – давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;
Ø Симптом Айзенберга-1 – при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.
Симптомы первой группы закономерны и характерны для обострения хронического холецистита.
Симптомы второй группы обусловлены распространением иррадиации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности:
· затылочная точка Йонаша;
· точка Мюсси-Георгиевского;
· межлопаточная точка Харитонова;
· бедренная точка Лапинского;
· точка правой подколенной ямки.
Симптомы третьей группы – выявляются при непосредственном или опосредственном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:
Ø симптом Мерфи – врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;
Ø симптом Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;
Ø симптом Гаусмана – появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха;
Ø симптом Лепене-Василенко – возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги;
Ø симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);
Ø симптом Айзенберга- II – в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.
Симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более, что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.
Диагностика.
Дуоденальное зондирование. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) по праву считают основой в диагностике нарушений желчеобразовательной функции печени, а также моторной функции билиарного тракта.
ЭХДЗ позволяет получить различные порции желчи, достоверно дифференцированные по своему происхождению, что дает возможность при проведении биохимических исследований определить качественный состав каждой порции желчи диагностировать билиарную недостаточность. Метод позволяет верифицировать литогенную желчь и объективизировать показатели процесса воспаления. Другое несомненное преимущество ЭХДЗ — возможность выявить нарушения в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта, определить тип дискинетических расстройств.
При проведении ЭХДЗ различают шесть этапов желчевыделения.
Определение физико-коллоидных свойств желчи. Изучение физико-коллоидных свойств полученных в ходе ХДЗ различных порций желчи - ценная информация о физиологическом состоянии желчевыводящих путей и желчного пузыря.
В ходе исследований обращают внимание на цвет желчи, ее прозрачность, плотность и химическую реакцию (рН).
Микроскопия желчи. В клинико-лабораторной практике микроскопию желчи широко применяют для выявления и подтверждения воспаления желчевыводящих путей, характеристики ее литогенных свойств и диагностики различных паразитарных заболеваний печени.
Микроскопическая картина желчи
| Показатель | Характеристика |
| Эпителий цилиндрический | Мелкий Удлиненный Широкий |
| Лейкоциты в поле зрения | Мало, до 10 в поле зрения Много, свыше 10 в поле зрения |
| кристаллы холестерина | Единичные, до 10 в поле зрения Много, свыше 10 в поле зрения |
| Билирубинат кальция | Единичные, до 10 в поле зрения Много, свыше 10 в поле зрения |
| кристаллы жирных кислот | Единичные, до 10 в поле зрения Много, свыше 10 в поле зрения |
| Микролиты, паразиты, слизь | Есть Нет |
Методы исследования активности воспалительного процесса в желчном пузыре.
Исследование С-реактивного белка желчи. Исследование степени активности воспалительного процесса в желчном пузыре проводится с помощью изучения С-реактивного белка в желчи унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах, адаптированным к желчи. Сущность метода заключается в том, что жидкость, содержащая белок острой фазы — С-реактивный протеин, образует хлопьевидный препарат при взаимодействии со специфической преципитирующей иммунной сывороткой к этому антигену.
Помимо С-реактивного белка производят исследование сиаловых кислот по методу Гесса. Метод основан на определении оптических плотностей приготовленных суспензий.
Инструментальные методы исследования. Методы визуализации желчных путей имеют первостепенное значение для диагностики заболеваний желчевыводящей системы.
Обзорная рентгенография брюшной полости используется все реже в связи с невысокой диагностической ценностью. Тем не менее с ее помощью можно обнаружить тени желчных камней, обызвествление желчного пузыря, печени и поджелудочной железы, наличие газа в полости и стенке желчного пузыря.
Пероральная холецистография. Исследование проводят с помощью йодсодержащих контрастных веществ, которые выделяются с желчью. Осложнения при использовании современных контрастных средств встречаются редко (аллергические реакции, повреждения почек).
Ультразвуковое исследование — наиболее информативный метод в инструментальном обследовании больного при холестазе.
Заслуживают внимания и международные ультразвуковые критерии хронического бескаменного холецистита:
утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря > 2 мм;
сонографический симптом Мерфи;
увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы;
наличие тени от стенок желчного пузыря;
наличие паравезикальной эхонегативности;
сладж-синдром.
Лечение.
Больным хроническим бескаменным холециститом в фазе обострения следует употреблять свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда варят или приготавливают на пару, овощные и крупяные можно также запекать в духовом шкафу (стол № 5).
Основные направления медикаментозной терапии:
Ø антибактериальные или антипаразитарные средства (по показаниям);
Ø устранение болевого синдрома;
Ø желчегонные средства (в фазе затухающего обострения).
Антибактериальные средства:
По степени накопления в желчи разделяются на три группы:
а) присутствующие в желчи в высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4-6 раз в день за 2 часа до еды); олеандомицин (по 0,25 г 4-6 раз в день за 30 мин до еды); ампицилина тригидрат (по 0,5 г 4-6 раз в день за 30 мин до еды); оксациллин (по 0,5 г 4-6 раз в день за 30 мин до еды); рифампицин (по 0,15 г 2-3 раза в день за 30 мин до еды);
б) накапливающиеся в желчи в концентрациях, достаточных для лечебного действия: тетрациклин (по 0,25 г 4 раза в день после еды); доксициклина гидрохлорид (по 0,1 г 2 раза в первый день и по 0,1 г 1 раз в последующие дни); бисептол (по 2 таб. 2 раза в день после еды); фуразолидон (фурадонин, фуррагин) – по 0,05-0,01 г 4 раза в день после еды;
в) проникающие в желчь слабо или непостоянно: мономицин, неомицин и другие аминогликозиды, левомицетин. Антибактериальными свойствами обладает холеретик никодин (по 0,5-1 г за 30 мин до еды 3-4 раза в день).
Продолжительность лечения антибактериальными средствами первых двух групп – 7-10 дней. При необходимости после 3-дневного перерыва курс можно повторить с учетом выделенной из желчи микрофлоры, и ее чувствительности к антимикробным препаратам.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 114; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!