Диагностика и лечение в амбулаторно –поликлинических условиях больных внебольничной пневмонией. Показания к госпитализации.
Пневмония - заболевание, характеризующееся воспалением респираторных отделов легочной ткани с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией, вызываемое различными тропными к легочной ткани микроорганизмами.
Этиология и патогенез
Основными возбудителями ВП являются микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору верхних дыхательных путей (ВДП). Основные возбудители внебольничных пневмоний:
1) Streptococcus pneumoniae - 15-60% случаев;
2) Mycoplasma spp. - 1-30%;
3) Chlamydia spp. - 5-30%;
4) Haemophilus influenzae - 3-10%;
5) Legionella spp. - 2-8%;
6) редко: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и другие грамотрицательные бактерии.
Основными путями проникновения инфекционных агентов в легкие являются микроаспирация нормальной микрофлоры ВДП и вдыхание аэрозоля, содержащего возбудитель.
В норме нижние дыхательные пути стерильны. При попадании микроорганизмов из верхних дыхательных путей в нижние отделы, происходит их элиминация путем мукоцилиарного клиренса, антибактериальной активности альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов и кашлевого рефлекса.
В условиях снижения противоинфекционной защиты (вирусная инфекция, переохлаждение и др.) вирулентность микроорганизмов возрастает, происходит микроаспирация и проникновение инфекционных агентов в нижние дыхательные пути с развитием воспалительного процесса в ткани легких.
Другим механизмом может быть вдыхание аэрозоля, содержащего возбудитель (микоплазмы, хламидии, легионеллы).
|
|
|
При этом развивается вспышка пневмоний среди членов одной семьи, служащих работников одного офиса, в казарме и др.
Редко возможно гематогенное распространение инфекции из внелегочного очага (например, при инфекционном эндокардите) и непосредственное распространение из соседних пораженных тканей (при ранениях грудной полости, абсцессе печени).
Классификация
Выделяют следующие виды пневмоний:
1) внебольничные пневмонии;
2) назокомиальные, или госпитальные, пневмонии;
3) аспирационные пневмонии;
4) пневмонии на фоне тяжелых заболеваний внутренних органов (хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), сахарный диабет, застойная СН и др.);
Пневмонии при иммунодефицитных состояниях.
Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS) предлагает классификацию внебольничных пневмоний с учетом, с одной стороны, этиологии, а с другой стороны, тяжести течения болезни:
1) нетяжелая «пневмококковая» пневмония;
2) нетяжелая атипичная пневмония;
3) тяжелая пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии;
4) тяжелая пневмония неизвестной этиологии;
Аспирационная («анаэробная») пневмония.
|
|
|
Виды пневмонии по локализации:
Очаговая – в пределах ацинуса и дольки.
Сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов.
Долевая (устаревший диагноз: крупозное воспаление легких) – в пределах одной доли.
Тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое.
Воспалительный процесс бывает:
- односторонним;
- двусторонним.
Врач амбулаторной практики работает с пациентами, заболевшими внебольничной пневмонией.
Клиника
Заболевание может начинаться остро, когда внезапно появляются симптомы заболевания (кашель, повышение температуры, слабость),
и подостро, когда постепенно повышается температура, появляется кашель и нарастает слабость, потливость.
Важно тщательно собрать анамнез, выяснить сопутствующие заболевания, оценить социальный статус и выяснить вредные привычки пациента (злоупотребление алкоголем, курение, наркомания).
Выделяют 2 основных синдрома в клинике пневмонии - интоксикационный и бронхо-легочно-плевральный.
Интоксикационный синдром состоит из общих, неспецифических для пневмонии симптомов и может сопутствовать любому воспалительному процессу. Он включает в себя повышение температуры тела, озноб, потливость, слабость, снижение работоспособности, общее недомогание. Иногда может возникать диспепсия (снижение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул). Степень выраженности общей слабости свидетельствует о тяжести течения болезни.
|
|
|
Повышенная температура тела является одним из первых признаков пневмонии. Обычно температура фебрильная, но у пожилых больных может быть и субфебрилитет. Нормальная температура тела при развернутой клинике является прогностически неблагоприятным признаком. Изменение температуры тела в процессе лечения служит ориентиром для оценки эффективности выбранной терапии. При адекватной терапии в течение 48 ч температура тела должна снижаться. При неэффективности лечения или при осложненном течении сохраняется высокая лихорадка с ознобами.
Если пневмония приобретает затяжное течение, интоксикационный синдром сохраняется длительно, при этом пациентов беспокоят слабость, потливость, субфебрилитет.
Бронхо-легочно-плевральный синдром связан с поражением респираторного тракта и включает кашель с отделением гнойной мокроты, боли в груди при дыхании, одышку.
Для пневмонии характерен кашель с отделением гнойной мокроты. При пневмониях, вызванных хламидиями и микоплазмой, кашель может быть сухим или с небольшим количеством слизистой мокроты.
|
|
|
Характер и цвет мокроты может помочь в диагностике. Вязкая слизистая мокрота типична для вирусного поражения трахеи или бронхов. При ХБ мокрота гнойная, трудноотделяемая, комковатая. При пневмониях пневмококковой этиологии мокрота ржавого цвета, при клебсиелезной пневмонии мокрота имеет цвет шоколада.
Появление болей в грудной клетке, связанных с дыханием и усиливающихся при кашле, свидетельствует о вовлечении в воспалительный
процесс плевры. Наличие плевральной реакции всегда свидетельствует о тяжелом течении пневмонии и требует госпитализации.
Возникновение одышки связано с выключением из активной вентиляции значительной части легкого и является показателем тяжелого течения болезни. Одышка может быть проявлением декомпенсации сопутствующей недостаточности кровообращения.
Пневмония - это в основном односторонний процесс, поэтому важно выявление асимметричности в перкуторной и аускультативной картине.
При пневмонии отмечается инфильтрация легочной ткани, экссудация в просвет альвеол, что приводит к уплотнению паренхимы. Над очагом воспаления выявляется притупление перкуторного звука.
При аускультации в том же месте выслушивается измененное дыхание (бронхиальное, жесткое, ослабленное везикулярное). При вовлечении в процесс плевральных листков сначала выслушивается шум трения плевры («хруст снега»), который при скоплении жидкости в плевральной полости исчезает. Важным признаком являются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, которые возникают при прохождении воздуха через заполненные жидким экссудатом альвеолы. Они начинают выслушиваться в 1-й половине вдоха и практически всегда продолжаются до его полного завершения. При пневмониях хрипы чаще выслушиваются с одной стороны и лучше слышны над зоной воспаления.
Диагностика
Своевременная диагностика ВП осуществляется только в 30% случаев. При установлении диагноза пневмонии пользуются «золотым стандартом», включающим клинические и лабораторные признаки. «Золотой стандарт» диагностики пневмонии:
1. Клинические признаки: острое начало заболевания с лихорадкой, появление кашля и гнойной мокроты, укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого.
2. Лабораторные признаки пневмонии - лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом.
3. Рентгенологическое исследование - инфильтрат в легких, который ранее не определялся.
Формулировка диагноза
При формулировке диагноза пневмонии указываются: клиникоморфологическая форма (очаговая, долевая), локализация с учетом рентгенологической верификации, тяжесть течения, наличие дыхательной недостаточности..
Дифференциальный диагноз
Трудности диагностики возникают в связи со следующими причинами.
1. Лихорадочный синдром может быть проявлением других заболеваний: пиелонефрита, гриппа, холецистита, гепатита А, лимфогранулематоза и др.
У лиц пожилого возраста и при выраженном снижении иммунитета температура тела может быть нормальной или пониженной.
2. Кашель с мокротой может возникать при обострении ХБ, трахеите, туберкулезе, раке легкого. При пневмониях, вызванных хламидиями, микоплазмами, характер мокроты не гнойный, а слизистый.
3. Оценить аускультативную картину в легких трудно при наличии сопутствующих заболеваний, таких как обструктивный бронхит, СН, а также при альвеолитах.
4. При интенсивном болевом синдроме, возникающем при плевропневмонии, особенно левосторонней локализации, может быть ошибочно заподозрен ИМ. Однако надо помнить, что при болях в грудной клетке необходимый стандарт исследования включает проведение электрокардиографии.
Особое значение имеет дифференциальная диагностика пневмонии с очаговым и инфильтративным туберкулезом легких, раком легкого, системной красной волчанкой (волчаночным пневмонитом), саркоидозом легких.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!