Грипп - это антропонозное острое вирусное инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи возбудителя.
Этиология
В настоящее время насчитывается более 200 этиологически самостоятельных заболеваний, объединенных по 2 признакам: единому механизму передачи возбудителя и развитию основного патологического процесса в дыхательных путях со сходными клиническими проявлениями.
Удельный вес вирусов, вызывающих острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, распределяется следующим образом:
- вирусы гриппа А и В - 35-50%;
- парагриппозные вирусы (4 типа) - 10-12%;
- респираторно-синцитиальная инфекция - 8-10%;
- микоплазменные инфекции - 15-20%;
- аденовирусы (более 30 типов) - 10-12%;
- коронавирусы - 3-5%;
- риновирусы - 5-10%;
- энтеровирусы - 5-10%;
Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие практически ежегодные эпидемии. Ведущую роль играет постоянная изменчивость антигенной структуры вирусов гриппа А, и в меньшей степени - гриппа В.
За многие годы появилось множество вариантов вирусов гриппа А и гриппа В. В связи с этим возникла необходимость их систематизации.
Была разработана международная система кодировки, благодаря которой каждый вариант получил свой код. Например, А/Банг-кок//79(Н3?): А - обозначение типа вируса (А, В или С); Бангкок - географическое место выделения вируса; 1 - порядковый номер выделенного вируса в данном году и в данной лаборатории; 79 - год выделения; H3N2 - обозначение антигенного подтипа. Если вирус был выделен у животного (а не у человека), то после указания типа вируса указывается сокращенное название животного.
|
|
|
ПатогенезВходными воротами инфекции является респираторный тракт (место первичной локализации инфекции и развития патологического процесса). Внутриклеточное размножение вирусов приводит к гибели и отторжению клеток, что клинически проявляется катаральным воспалением дыхательных путей (особенно трахеи).
Патологический процесс при гриппе развивается быстро. Вирус из мест первичной локализации попадает в кровь (стадия вирусемии), появляются признаки интоксикации.
Вирус гриппа оказывает токсическое действие на сердечно-сосудистую и нервную системы. За счет повышения проницаемости сосудов, их ломкости и нарушения капиллярного кровообращения развивается геморрагический синдром. С нарушением церебральной гемодинамики и отеком мозговой ткани связано развитие нейротоксического синдрома.
Вирус гриппа подавляет двигательную активность мерцательного эпителия, угнетает клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым нарушая неспецифическую резистентность организма. Это может привести к присоединению вторичной бактериальной инфекции.
Классификация
|
|
|
Общепринятой классификации гриппа нет. Прежде всего выделяют неосложненный грипп и грипп, протекающий с осложнениями. Сохранила свое значение классификация, предложенная Ф.Г. Эпштейном, согласно которой выделяют типичную, атипичную и молниеносную формы.
В зависимости от выраженности клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую форму.
Клиника
Источником инфекции служит человек с манифестной или стертой формой гриппа, который наиболее опасен в первые дни заболевания. Рас-
пространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, однако не исключается возможность передачи вируса через предметы обихода.
Инкубационный периодкороткий - от нескольких часов до 1-1,5 сут.
Начало болезни острое. Отмечаются озноб, быстрое развитие клинических симптомов лихорадки, которая достигает своего максимума (39-40 °С) уже в 1-е сут. Нарастают признаки интоксикации: сильная головная боль, головокружение, боль в глазных яблоках, миалгии, артралгии. Средняя длительность лихорадочного периода составляет около 4 сут. Снижается температура тела критически или ускоренным лизисом.
Цианозявляется одним из основных симптомов токсикоза. Характерен внешний вид больного - гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив.
|
|
|
Катаральные явленияв виде ринита, заложенности носа, сухого кашля являются постоянными симптомами гриппа, но бывают умеренными и возникают к концу 1-х сут. Характерна диффузная гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, у трети больных отмечается выраженный цианотичный оттенок.
Трахеит - один из важных симптомов гриппа.
Геморрагический синдром, развивающийся при выраженной интоксикации, проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.
Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Функциональные расстройства имеются даже при легких формах болезни и проявляются вегетативно-сосудистыми расстройствами, лабильностью сосудистого тонуса, внутричерепной гипертензией.
В периферической крови при неосложненном гриппе отмечается лейкопения, которая наиболее выражена на 3-4-й день болезни. Другие показатели, как правило, соответствуют нормальным значениям, отмечаются лишь небольшие моноцитоз и эозинопения. При присоединении осложнений появляется лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.
|
|
|
Смертность и госпитализация при эпидемиях гриппа:
1. Дети в возрасте от 6 мес до 1 года - высокий уровень госпитализации (в 12 раз выше, чем у 5-летних) и высокий уровень смертности (как у лиц старше 60 лет).
2. Дети и подростки в возрасте 1-15 лет - высокий уровень госпитализации, низкая смертность.
3. Взрослые в возрасте 16-50 лет - высокая заболеваемость, низкая летальность.
4. Лица 50-59 лет - высокая госпитализация и смертность.
5. Лица в возрасте 60 лет и старше - очень высокие показатели госпитализации и смертности - 80-90%.
Группы высокого риска осложнений и смертности от гриппа (рекомендации ВОЗ):
1. Лица, находящиеся в домах престарелых.
2. Пожилые лица с хроническими заболеваниями.
3. Лица старше 65 лет независимо от наличия хронических заболеваний.
4. Дети от 6 мес и взрослые с хроническими заболеваниями.
5. Лица, часто контактирующие с вышеуказанными категориями лиц, в том числе медицинский персонал и члены их семей.
Формулировка диагноза
В формулировке диагноза дается оценка нозологии, тяжести болезни, осложнений, фоновых и сопутствующих болезней.
В амбулаторно-поликлинических условиях в эпидемический период по гриппу всем больным устанавливают диагноз «грипп» на основании клинических проявлений и данных эпидемиологического анамнеза, а в межэпидемические периоды - «ОРВИ» с обязательным указанием на клинический синдром, обусловленный инфекцией.
Примеры формулировки диагноза:
1. Грипп А, среднетяжелое течение.
2. ОРВИ, острый ринит (фарингит).
Дифференциальная диагностика
Парагрипп. Сезонность - конец зимы, начало весны. Характеризуется невысокой температурой, слабовыраженными симптомами токсикоза, поражением дыхательных путей. Одним из основных симптомов является ларингит, проявляющийся болью в горле, сухим грубым кашлем, осиплостью голоса вплоть до афонии.
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Сезонность - холодное время года. Характеризуется умеренной лихорадкой, невыраженной интоксикацией, преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей. Начало болезни постепенное, общетоксические симптомы выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры тела незначительное, держится обычно 2-7 сут. Типично раннее развитие клинических признаков бронхита.
Аденовирусная инфекция. Сезонность - летне-осенний период. Конъюнктивит - один из важных симптомов, позволяющих дифференцировать аденовирусное заболевание от других ОРВИ. Часто сопровождается лимфаденопатией: увеличением шейных, подчелюстных, иногда медиастинальных или мезентериальных лимфоузлов. Аденовирусной инфекции свойственен так называемый ползучий характер, то есть длительное, волнообразное течение болезни.
Риновирусная инфекция. Сезонность - осенне-зимняя. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки и легким течением. Инкубационный период - 2-3 сут. С первых часов болезни основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым, который длится 7-14 сут («заразный насморк»).
Коронавирусная инфекция. Сезонность - преимущественно зимневесенняя. Протекает с выраженным ринитом, с поражением нижних дыхательных путей, легким недомоганием, нормальной температурой. Кишечные формы протекают по типу гастроэнтеритов. Продолжительность болезни - 5-7 сут.
Лечение
Первой задачей врача является решение вопроса: нуждается ли больной в госпитализации или может быть оставлен для лечения в домашних условиях?
Критерии госпитализации:
1. Тяжесть состояния больного (сохранение высокой лихорадки, явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).
2. Наличие осложнений, признаки присоединения бактериальной инфекции.
3. Отягощение преморбидного фона (наличие некомпенсированных хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы, что требует госпитализации даже при среднетяжелых формах болезни).
4. Возраст больных.
Эпидемиологические показания для госпитализации:
1. Больные из организованных, закрытых коллективов: военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях, при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства.
2. Невозможность постоянного медицинского наблюдения.
Если принято решение, что больной остается дома, следует учитывать, что его местопребывание становится первичным очагом инфекции.
Лечащему врачу в этих условиях предстоит решать 3 принципиальных задачи:
1) организовать проведение противоэпидемических мероприятий вокруг больного;
2) обеспечить раннее этиотропное лечение пациента и экстренную профилактику лиц, находящихся с ним в тесном контакте;
3) назначить больному симптоматическое лечение.
Необходимо строго ограничить доступ к больному. Лиц, тесно соприкасающихся с больным гриппом, защищают с помощью марлевых респираторов. Предметы быта и обстановки, окружающие больного, подвергают текущей дезинфекции. Ежедневно проводят влажную уборку помещений с применением 0,5% раствора хлорамина; рекомендуют проветривание помещений 2-3 раза в день.
Непременным условием является соблюдение постельного режима в течение всего лихорадочного периода и интоксикации. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный режим.
Лечебное питание (диета)
Для уменьшения интоксикации показано введение достаточного количества жидкости (1500-1700 мл) и витаминов (особенно аскорбиновой кислоты). Положительное значение оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами P (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны и др.). В первые дни болезни калорийность рациона снижают до 1600-1800 ккал. Назначают частый прием пищи (6-7 раз в сутки), преимущественно в жидком и в хорошо измельченном виде.
Этиотропная терапия
При респираторных инфекциях в настоящее время применяются две группы препаратов - блокаторы М2-каналов (ремантадин) и ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир), а также рибавирин, активный против респираторно-синцитиального вируса.
Блокаторы М2-каналов
1-й препарат этой группы - амантадин - был синтезирован в 1964 г., затем в 1975 г. был создан ремантадин, который обладает большей активностью и менее токсичен, и другие производные адамантана.
Ремантадин нашел широкое применение во всем мире для профилактики и лечения гриппа. При профилактическом использовании его эффективность составляет 70-90%.
Противовирусный эффект реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов.
Препарат назначают не позднее 48 ч от появления первых признаков болезни по схеме: в 1-й день заболевания принимают 2 таблетки 3 раза в день, во 2-й и 3-й дни - 2 таблетки 2 раза в день, в 4-й день - 2 таблетки 1 раз в день. Возможен прием в 1-й день однократно 6 таблеток.
Ингибиторы нейраминидазы
Новым направлением в разработке противогриппозных препаратов является создание ингибиторов вирусной нейраминидазы, первыми представителями которых являются озельтамивир и занамивир.
При ингибировании нейраминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Озельтамивир и занамивир применяются для профилактики гриппа и его лечения на ранних стадиях у взрослых.
Для лечения гриппа озельтамивир назначается по 75-150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Для профилактики - по 75 мг один или 2 раза в день в течение 4-6 нед.
Таким образом, важным преимуществом ингибиторов нейраминидазы перед блокаторами М2-каналов является их активность против 2 типов вирусов гриппа - А и В.
Занамивир из-за низкой биодоступности при приеме внутрь используется ингаляционно. Рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет при сроке появления симптомов не более 36 ч. При профилактическом приеме занамивира его эффективность составляет 70-80%.
Препараты, активные против других вирусов
Рибавирин, действующий на многие РНК- и ДНК-содержащие вирусы, используется при тяжелых инфекциях, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Принимая во внимание токсичность рибавирина, высокую цену и ограниченные данные о его эффективности, препарат следует назначать только в случае положительных серологических тестов, подтверждающих наличие РСВ-инфекции.
Перспективным противовирусным препаратом является недавно разработанный в США плеконарил. Данные первых плацебоконтролируемых исследований свидетельствуют об эффективности препарата при респираторных инфекциях и энтеровирусном менингите.
Эффективен в отношении вирусов гриппа как типа А, так и В арбидол. Он обладает интерферониндуцирующими свойствами, противовирусным действием.
Дозировки: в начале заболевания по 0,2 г 4 раза в день до еды в течение 3-5 сут.
Симптоматическая терапия
Нестероидные противовоспалительные средства назначают при подъеме температуры выше 38,5 °С, 39 °С. По показаниям назначают
муколитические и отхаркивающие средства, местное применение сосудосуживающих средств.
Применяются комбинированные препараты для симптоматического лечения (табл. 7).
Обычно в их состав входят: парацетамол (жаропонижающее и обезболивающее действие); агонисты а1-адренорецепторов - псевдоэфедрин, фенилпропаноламин или фенилэферин (сосудосуживающее действие, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, отека верхних дыхательных путей, ринореи); аскорбиновая кислота; хлорфенамин (противоаллергическое и декогестивное действие).
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!