Cедация, анальгезия и миорелаксация
Независимо от способа введения седативных препаратов для больных на ИВЛ дозы препаратов должны определяться титрованием (1В). Глубина седации не должна быть ниже 40 баллов при проведении БИС (биспектральный индекс)-мониторинга [4].
Необходимо избегать миорелаксантов больным сепсисом без острого респираторного дистресс-синдрома в связи с риском длительной нервно-мышечной блокады (НМБ) после прекращения введения миорелаксанта. Если возникает потребность в длительной нервно-мышечной блокаде либо в болюсном режиме введения миорелаксанта, должен использоваться мониторинг глубины блокады (1С). Для пациентов с ранним сепсис-индуцированным острым респираторным дистресс-синдромом при РаО2/FiO2 <150 мм рт.ст. использовать короткий 48-часовой курс миорелаксации (2С).
Контроль гликемии
У пациентов с ТС протоколизированный контроль гликемии необходимо начинать при получении двух последовательных анализов с превышением уровня глюкозы крови 180 мг / дл. Целью инсулинотерапии должен быть уровень глюкозы крови ≤110 мг / дл (1А). При проведении инфузии раствора инсулина и нестабильном значении уровня глюкозы в крови необходимо проводить его лабораторный контроль каждые два часа, а после достижения стабильной скорости инфузии (т.е. стабильного уровня глюкозы) – каждые 4 часа (1С). Анализы капиллярной крови должны интерпретироваться с осторожностью, т.к. они не точно отражают содержание глюкозы в артериальной крови и плазме (НУ).
|
|
|
Профилактика тромбоза глубоких вен
Пациентам с ТС должна проводиться ежедневная фармакопрофилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) (1В). Для этой цели рекомендовано применение ежедневных подкожных инъекций низкомолекулярного гепарина (НМГ) (1В при сравнении с нефракционированным гепарином – НФГ при двукратном введении его в сутки и 2C – при трехкратном). При клиренсе креатинина <30 мл/мин рекомендовано использование дальтепарина натрия (1А) или другой формы НМГ, имеющего низкую степень почечного метаболизма (2С) или НФГ (1A). Для пациентов с ТС наиболее оправданно сочетание фармакологической терапии и прерывистой пневматической компрессии (2С).
В случае наличия у септических пациентов противопоказаний к использованию гепарина (например, тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, активное кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние), фармакопрофилактика не рекомендована (1В). В этом случае они должны получать механическую профилактику ВТЭО, например компрессионный трикотаж либо прерывистую пневматическую компрессию (2С) в отсутствие противопоказаний. Когда риск уменьшится, рекомендовано начать фармакопрофилактику (2С).
|
|
|
Профилактика стрессовых язв ЖКТ
Профилактика стрессовых язв осуществляется Н2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы (ИПП) (1В) при наличии факторов риска. ИПП более предпочтительны, чем антагонисты Н2-рецепторов (2В). Если у пациента с сепсисом отсутствуют факторы риска развития стрессовых язв, нет необходимости в профилактике (2В).
Таким образом, сепсис – это особая область медицинских знаний и практики, не достигшая своей завершенности на современном этапе. Количество методов, применявшихся для его лечения, огромно, что отчасти объяснимо гетерогенной природой септического процесса, в связи с чем даже рандомизированные когортные исследования не могут считаться безусловным доказательством истинности положительных результатов, однако они призваны предостеречь врача от применения в отношении тяжелых больных сепсисом методов с недоказанным, а тем более вредным действием.
Литература
1. Миронов П.И., Лекманов А.У. Диагностические и лечебные аспекты сепсиса в педиатрии с позиций Surviving Sepsis Campaign. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;2:38–47.
|
|
|
2. Руднов В.А. Брезгин Ф.Н. Гемодинамическая поддержка при септическом шоке (Методическое пособие). Екатеринбург, 2012. 24 с.
3. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / Практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М., 2010. 352 с.
4. Слепушкин В.Д, Женило В.М., Осканова М.Ю., Женило М.В. Мониторирование цере-бральных функций в анестезиологии и интенсивной терапии. Владикавказ, Ростов-на-Дону, 2014. 190 с.
5. Aubron C., Bellomo R. Infusion of hydroxyethyl starch-containing fluids. Minerva Anestesiol. 2013;79(9):1088–92.
6. Bellomo R., Chapman M., Finfer S., et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: A placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet. 2000;356(9248):2139–43.
7. Bendjelid K., Romand J.A. Fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: A review of indices used in intensive care. Intensive Care Med. 2003;29(3):352–60.
8. Bone R.C., Sibbald W.J., Sprung C.L. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure. Chest. 1992;101(6):1481–83.
9. Brunkhorst F.M., Engel C., Bloos F., Meier-Hellmann A., Ragaller M., Weiler N., Moerer O., Gruendling M., Oppert M., Grond S., Olthoff D., Jaschinski U., John S., Rossaint R., Welte T., Schaefer M., Kern P., Kuhnt E., Kiehntopf M., Hartog C., Natanson C., Loeffler M., Reinhart K. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 2008;358(2):125–39.
10. Corwin H.L., Gettinger A., Pearl R.G., Fink M.P., Levy M.M., Shapiro M.J., Corwin M.J., Colton TEPO Critical Care Trials Group: Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients: A randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(22):2827–35.
11. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S.M., Sevransky J.E., Sprung C.L., Douglas I.S., Jaeschke R., Osborn T.M., Nunnally M.E., Townsend S.R., Reinhart K., Kleinpell R.M., Angus D.C., Deutschman C.S., Machado F.R., Rubenfeld G.D., Webb S., Beale R.J., Vincent J.L., Moreno R. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165–228.
|
|
|
12. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group of Zhejiang Province: The effect of early goal-directed therapy on treatment of critical patients with severe sepsis/septic shock: A multi-center, prospective, randomized, controlled study. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2010;6:331–34.
13. Finfer S., Bellomo R., Boyce N., French J., Myburgh J., Norton R. SAFE Study Investigators: A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N. Engl. J. Med. 2004;350(22):2247–56.
14. Hebert P.C, Wells G., Blajchman M.A., et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N. Engl. J. Med. 1999;340(6):409–17.
15. Kellum J.A., M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit. Care Med. 2001;29(8):1526–31.
16. Kortgen A., Niederprüm P., Bauer M. Implementation of an evidencebased «standard operating procedure» and outcome in septic shock. Crit. Care Med. 2006;34(4):943–49.
17. Martin G.S. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2012;10(61):701–06.
18. Moore L.J., McRinley B.A., Turner K.L., Todd S.R., Sucher J.F., Valdivia A., Sailors R.M., Kao L.S., Moore F.A. The epidemiology of sepsis in general surgery patients. J. Trauma. 2011;70(3):672–80.
19. Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R., Billot L., Cass A., Gattas D., Glass P., Lipman J., Liu B., McArthur C., McGuinness S., Rajbhandari D., Taylor C.B., Webb S.A. CHEST Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N. Engl. J. Med. 2012;367:1901–11.
20. Patel G.P., Balk R.A. Systemic steroids in severe sepsis and septic shock. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012;185(2):133–39.
21. Patel G.P., Grahe J.S., Sperry M., Singla S., Elpern E., Lateef O., Balk R.A. Efficacy and safety of dopamine versus norepinephrine in the management of septic shock. Shock. 2010;33(4):375–80.
22. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B., Tenhunen J., Klemenzson G., Aneman A., Madsen K.R., Müller M.H., Elkjær J.M., Poulsen L.M., Bendtsen A., Winding R., Steensen M., Berezowicz P., Soe-Jensen P., Bestle M., Strand K., Wiis J., White J.O., Thornberg K.J., Quist L., Nielsen J., Andersen L.H., Holst L.B., Thormar K., Kjældgaard A.L., Fabritius M.L., Mondrup F., Pott F.C., Müller T.P., Winkel P., Wetterslev J. 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 2012;367(2):124–34.
23. Redl-Wenzl E.M., Armbruster C., Edelman G., Fischl E., Kolacny M., Wechsler-Fördös A., Sporn P. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic chock states. Intensive Care Med. 1993;19(3):151–54.
24. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B., Peterson E., Tomlanovich M. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med. 2001;345:1368–77.
25. Sprung C.L., Annane D., Keh D., Moreno R., Sin-ger M., Freivogel K., Weiss Y.G., Benbenishty J., Kalenka A., Forst H., Laterre P.F., Reinhart K., Cuthbertson B.H., Payen D., Briegel J. CORTICUS Study Group: Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N. Engl. J. Med. 2008;358(2):111–24.
26. Whippy A., Skeath M., Crawford B., Adams C., Marelich G., Alamshahi M., Borbon J. Kaiser Permanente’s performance improvement system, part 3: multisite improvements in care for patients with sepsis. Jt Comm. J. Qual. Patient. Saf. 2011;37(11):483–93.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 105; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!