Использование кортикостероидов
Взрослым пациентам с СШ не следует использовать внутривенное введение кортикостероидов, если инфузионная терапия и вазопрессоры эффективны. При рефрактерном шоке рекомендуется внутривенное введение гидрокортизона в дозе 200 мг/сут в виде непрерывной суточной инфузии (2С).
Не следует использовать тест стимуляции адренокортикотропного гормона для идентификации необходимости в гидрокортизоне у взрослых пациентов с СШ (2В).
Кортикостероидная терапия должна быть ступенчато отменена в отсутствие необходимости в вазопрессорах (2D). Кортикостероиды не вводят для лечения сепсиса в отсутствие шока (1D). Кортикостероиды вводятся только посредством микроструйного введения (2D).
В то же время, по итогам большого Европейского многоцентрового исследования CORTICUS, в которое были включены в т.ч. пациенты с меньшим риском смерти (т.е. без рефрактерного шока), не было продемонстрировано никаких преимуществ кортикостероидной терапии [25]: 28-дневная летальность статистически не отличалась и составила 34,3% в основной «гидрокортизоновой» группе и 31,5% в группе плацебо (р=0,51). И хотя в основной группе шок купировался быстрее, в ней же было больше эпизодов суперинфекции, в т.ч. нового сепсиса и СШ.
Новейшие систематические обзоры и мета-анализы рандомизированных исследований разного уровня подтвердили, что в общей совокупности больных сепсисом включение в комплексную терапию кортикостероидов не снижает летальности [20].
|
|
|
Таким образом, главные выводы, которые вытекают из этих рекомендаций, заключаются в следующем: применение кортикостероидов в отсутствие СШ и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса необоснованно и необходимо отказаться от эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона.
Использование препаратов крови
При тканевой гипоперфузии рекомендуется ограничительная стратегия в отношении применения препаратов крови: в отсутствие ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, острого кровотечения или ишемической болезни сердца препараты эритроцитов используют при уровне гемоглобина 70 г/л (целевые точки у взрослых – 70–90 г/л) (1В). Свежезамороженная плазма не должна быть использована без лабораторного подтверждения ее необходимости в отсутствие кровотечения или планируемых инвазивных процедур (2D). Не рекомендуется использовать антитромбин в лечении ТС и СШ (1В). Не рекомендуется использовать эритропоэтин в качестве специфического лечения анемии, связанной с ТС (1В).
Тромбоциты с профилактической целью назначаются больным ТС при их содержании в крови ≤10000 мм3 (10×109/л) и в отсутствие кровотечения. При значительном риске кровотечения они показаны при содержании менее 20 тыс. мм3 (20×109/л). При предстоящих операциях с массивной кровопотерей должен быть обеспечен уровень тромбоцитов крови ≥50000 мм3 (50×109/л) (2D).
|
|
|
В силу сложностей организации исследований по определению оптимального уровня гемоглобина для пациентов с ТС и показаний к трансфузии эритроцитов приходится основываться на ранних исследованиях P.C. Hébert и соавт. , по результатам которых летальность среди критических пациентов, у которых показатели гемоглобина искусственно поддерживались на уровне 70–90 г/л, не отличалась от частоты летальности сопоставимой группы пациентов в ОРИТ, у которых поддерживался уровень гемоглобина на уровне 100–120 г/л (18,7 против 23,3%; р=0,11) [14]. В рамках этого исследования 30-суточная летальность в подгруппах пациентов с тяжелыми инфекциями и СШ составила 22,8 и 29,7% соответственно (р=0,36) и в первую очередь зависела от возраста и коморбидной кардиальной патологии. Наряду с этим в ряде последующих исследований было установлено, что у больных ТС и СШ трансфузия препаратов, содержащих эритроциты, увеличивает транспорт кислорода, что, однако, не сказывается на увеличении его потребления [24].
|
|
|
На сегодня нет достаточного числа исследований высокого уровня, посвященных роли эритропоэтина в адъювантной терапии анемии при сепсисе. Ради объективности следует признать, что в некоторых работах при использовании препаратов эритропоэтина было достигнуто сокращение показаний к трансфузии эритроцитов без влияния на клинический исход [10]. Тем самым есть некоторые основания полагать, что для отдельных категорий пациентов с ТС и СШ использование эритропоэтина может быть перспективным.
Использование иммуноглобулинов
Не рекомендовано использовать внутривенные иммуноглобулины в лечении взрослых пациентов с ТС или СШ (2B).
Использование селена
Не рекомендовано использовать внутривенное введение селена для лечения ТС (2C).
Нутритивная поддержка
Назначение перорального или зондового питания в первые 48 часов выявления ТС при хорошей его переносимости более предпочтительно, чем просто внутривенное введение глюкозы (2С). В первую неделю стоит избегать гиперкалорической диеты, предпочтительно начинать с более низких доз (от 500 калорий/сут), повышая дозу в случае толерантности к ней (2В). В первую неделю диагностирования ТС / СШ предпочтительно использовать совместное применение энтерального питания с внутривенным введением глюкозы, а не только парентеральное (2В). Необходимо использовать питание без специфических иммуномодулирующих добавок (2С).
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!