Рекомендации по кодированию в МКБ и формулировка определений
В соответствии с важностью аккуратного применения диагностических кодов в Таблице 2 детально описано, как новые критерии сепсиса и септического шока соотносятся с кодами МКБ-9 и МКБ-10. Рабочая группа также одобряет недавно опубликованную формулировку определения, что «сепсис является состоянием, угрожающим жизни и которое возникает тогда, когда реакция организма на инфекцию приводит к повреждению собственных тканей организма», что согласуется с недавно предложенными определениями, описанными выше [35]. Для того, чтобы передать общественности важность сепсиса, рабочая группа акцентирует внимание на том, что сепсис может предшествовать смерти, особенно в случаях задержки диагностики сепсиса и/или позднего начала лечения. На самом деле, несмотря на несомненные успехи в вакцинации, антибактериальной терапии, интенсивной терапии, сепсис остаётся главной причиной смерти от инфекции. Для лучшего понимания общественностью всей опасности сепсиса рекомендовано проведение широкой образовательной кампании.
| Таблица 2. Терминология и кодирование в международной классификации болезней (МКБ) | ||||||
| Имеющиеся клинические рекомендации и терминология | Сепсис | Септический шок | ||||
| Терминология, согласованная в 1991 и 2001 гг.9,10 | Тяжёлый сепсис Гипоперфузия, индуцированная сепсисом | Септический шок 13 | ||||
| Определения 2015 | Сепсис является угрожающим жизни состоянием, вызванное нарушением регуляции ответа хозяина на инфекцию | Септический шок является подвидом сепсиса, в основе которого лежат нарушения циркуляции, а патологические изменения в клетках и метаболизме достаточно глубоки, чтобы в значительной степени увеличить летальность. | ||||
| Клинические критерии 2015 | Подозрение на инфекцию или документально подтверждённая инфекция в сочетании с резким подъёмом оценки состояния пациента до двух и более баллов по шкале SOFA (показатель органной дисфункции) | Сепсиса в сочетании: с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъёма АДср≥65 мм рт.ст. и с уровнем лактата > 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии | ||||
| Рекомендованные основные кодыа | ||||||
| МКБ-9 | 995.92 | 785.52 | ||||
| МКБ-10 | R65.20 | R65.21 | ||||
| Формат для реализации кодирования и исследований | Выявите подозрение на инфекцию используя наличие заказов на посевы крови и антибактериальную терапию (парентерально или per os) в определённый периодб.
В пределах определённого периода предполагаемой инфекциив: 1. Выявите сепсис, используя клинические критерии для органной дисфункции; 2. Оцените критерии шока, используя применение вазопрессоров, уровень АДср < 65 мм рт.ст., уровень лактата > 2 ммоль/лг.
| |||||
| а Включая тренировочные коды | ||||||
| б Подозрение на инфекцию может быть установлено при одновременном назначении антибиотиков, независимо от пути введения, пробы жидкостей тела на микробиологические посевы (кровь, моча, спинальная жидкость, перитониальный выпот и т.д. и т.п.). Например, если сначала был получен посев, то антибиотик требуется назначить в течение 72 часов, в то время как если антибиотик был первым, то посев необходимо сделать в течение 24 часов.12 | ||||||
| в Считается что длительность этого периода лежит между 48 часами до начала инфекции и 24 часа после начала инфекции, однако тестирование показало, что окно чувствительности анализов намного короче и лежит между 3 часами от начала инфекции и 3 часами после начала инфекции.12 | ||||||
| г Определив конкретный период подозрения на инфекцию, оцените критерии шока, используя инициацию введения вазопрессоров, уровня лактата более 2 ммоль/л и АДср менее 65 мм рт.ст. Эти критерии требуют проведения адекватной инфузионной терапии, как это установлено в методических рекомендациях Surviving Sepsis Campaign. | ||||||
Возражения и ограничения
Надо признать, что существуют определённые сложности с определениями сепсиса и септического шока. И в первую очередь это связано с тем, что термин сепсис применяется к процессу, так ещё до конца и не совсем понятому. Все ещё нет простых и ясных для понимания клинических критериев или биологических, лабораторных характеристик, включая процессы визуализации, что позволило бы однозначно идентифицировать пациента с сепсисом. Рабочая группа признала невозможность достижения тотального консенсуса по всем пунктам. Но было необходимо достигнуть некого прагматического компромисса и поэтому основной акцент был сделан на возможность распространения результатов анализа ограниченного числа случаев/признаков на большее количество случаев/признаков и применения легко измеряемых идентификаторов, что может наилучшим образом помочь выработать концепцию основных механизмов развития сепсиса. Детальное, основанное на данных, в течение 18-ти месяцев, тщательное обсуждение рабочей группой и коллегиальные независимые обзоры подвели к необходимости выделения нескольких областей для обсуждения. Это необходимо для выявления проблем и последующих обоснований для одобрения окончательных положений.
|
|
|
Новые определения сепсиса отражают обновлённый взгляд на патобиологию, в особенности в отношении выделения сепсиса из неосложнённой инфекции. Рабочая группа также предлагает клинические критерии, которые легко поддаются измерению и фиксируют сущность сепсиса и, к тому же, могут быть объективны как в интерпретации, так и регистрации (Рисунок 1). И хотя эти критерии не могут быть всеобъемлющими, они просты в использовании и предлагают логичность в терминологии как для практикующих клиницистов, так и для исследователей, администраторов и финансистов. Биохимические и лабораторные тесты, необходимые для оценки состояния пациента по шкале SOFA, как правило, применяются в рутинной практике, а данные могут быть оценены при проведении ретроспективного анализа.
|
|
|
Первоначальный ретроспективный анализ показал, что критерии qSOFA могут быть полезным клиническим инструментом для быстрой идентификации пациента с сепсисом, особенно для клиницистов, не являющимися специалистами в интенсивной терапии, включая сюда даже тех, кто работает вне госпиталей и может полагаться только на данные внешнего клинического обследования. Но в тоже время рабочая группа обращает внимание на то, что практически все данные были получены из электронных баз госпиталей США и поощряет дальнейшее подтверждение достоверности предлагаемых критериев как в госпиталях США, так и в госпиталях других стран и систем здравоохранения, для дальнейшей оценки их эффективности в применении. Простые критерии qSOFA могут пригодиться там, где недостаточно ресурсов или там, где невозможно провести лабораторные тесты и даже там, где нет никакой информации по эпидемилогии сепсиса.
Следует отметить, что и шкала qSOFA, ни шкала SOFA не предназначены быть изолированным определением сепсиса. Ключевым здесь является то, что при определения повреждения, соответствующего двум и более критериям шкал qSOFA и SOFA, не должны вести к отсрочке обследования или лечения инфекции или к задержке других аспектов терапии, не связанных с терапией сепсиса но необходимых, по мнению лечащего врача, для данного пациента.
С помощью шкалы qSOFA прямо у постели, без проведения лабораторных тестов, можно быстро провести оценку пациента в надежде на то, что это поспособствует скорейшей идентификации инфекции, являющееся большой угрозой для жизни. Если соответствующие лабораторные тесты всё ещё не были проведены, то критерии qSOFA могут побудить быстрейшее лабораторное тестирование для определения органной дисфункции. Эти данные помогут в менеджменте пациента и могут применяться, как подсегмент шкалы SOFA. Рабочая группа хотела бы подчеркнуть, что критерии SIRS/ССВО могут оставаться полезными для идентификации инфекции.
Есть убеждение, что следует проводить измерение уровня лактата, как важного биохимического показателя сепсиса у инфекционных пациентов. Но из-за того, что измерение лактата не показало значимых изменений в прогностической достоверности за пределами 2 или более критериев шкалы qSOFA при идентификации пациента с подозрением на сепсис, рабочая группа не находит оснований для применения этого метода из-за сложности его и стоимости, вместе с более простыми критериями qSOFA. Но в тоже время,. рекомендации рабочей группы не ограничивают и не сдерживают мониторинга лактата, как показателя терапевтического ответа на лечение или как индикатора тяжести состояния пациента
Наш подход к гиперлактаемии при септическом шоке также породил противоречащие друг другу мнения. Одни члены рабочей группы говорили о том, что подъём уровня лактата представляет собой маркёр «скрытого шока» при отсутствии гипотензии. Другие выражали озабоченность о специфичности измерения лактата, а также то, что в условиях ограниченных ресурсов при отсутствии возможности измерения лактата, будет исключаться диагноз септического шока. Не было найдено решения, которые бы удовлетворяло всех. Уровень лактата является чувствительным, но не специфичным, автономным индикатором клеточного или метаболического стресса гораздо больше, чем «шок» [32]. Однако, сочетание гиперлактаемии с гипотензией, резистентной к инфузионной терапии, идентифицирует группу, в которой особенно высока летальность, и именно такое сочетание критериев даёт надёжный идентификатор физиологической и эпидемиологической концепции септического шока, чем каждый критерий по отдельности. Идентификация септического шока, как отдельного элемента, является более важным с эпидемиологической точки зрения, чем с клинической. И хотя гиперлактатемия и гипотензия клинически являются отдельными элементами, предложенные критерии несколько отличаются от ранних формулировок и на выбор лечения они не влияют. Большая точность анализа данных улучшит отчётность как по септическому шоку, так и по летальности, которые при текущем состоянии дел отличаются в четыре раза [3]. Критерии могут помочь в понимании патобиологии сепсиса и септического шока. В условиях, при которых нет возможности измерения лактата, постановка рабочего диагноза септического шока при наличии гипотензии и других критериев, указывающих на тканевую гипоперфузию, может оказаться необходимым.
Рабочая группа была ориентирована на взрослых пациентов, но видна необходимость развивать подобные определения и для педиатрии с применением клинических критериев, принимающих во внимание возраст-зависимые вариации как в нормальных физиологических пределах, так и в патофизиологических реакциях.
Рисунок 1. Рекомендации по практическому применению клинических критериев с целью идентификации пациента с сепсисом и септическим шоком
Ожидаемые последствия
Рабочая группа сформировала новые определения, в которых объединила современные данные о биологии сепсиса, включая органную дисфункцию (Вкладка 3). Однако, отсутствие стандартных критериев, подобное ситуации и при других синдромах, исключает возможность достоверной оценки и требует приблизительных оценок эффективности через признание обоснованности в различных областях, как уже было сказано выше. Были разработаны и утверждены простые клинические критерии qSOFA, помогающие клиницистам, работающим вне ОРИТ, в идентификации пациентов с инфекцией, у которых плохой прогноз более чем вероятен.
Такой подход имеет важные эпидемиологические и исследовательские последствия. Предложенные критерии должны помочь в первичной диагностической классификации, инициировать оценку и немедленное начало лечения. Критерии qSOFA и SOFA могут служить также и как критерии включения при клинических исследованиях. Здесь есть потенциальный конфликт с распространёнными на сегодня шкалами оценки органной дисфункции, шкалами раннего предупреждения и идущими в настоящий момент времени исследованиями. Многие из этих шкал были утверждены на основе консенсуса, в то время как важным аспектом данной работы является сбор данных, хоть и ретроспективно, но из огромной популяции пациентов. Рабочая группа настаивает на том, что стандартизация определений и клинических критериев является ключевым фактором в обеспечении коммуникации и более точной оценки масштабов такой проблемы, как сепсис. Дополнительные сложности вызваны тем, что очень редко инфекция подтверждается микробиологическим анализом до начала лечения. Даже когда микробиологические тесты завершены, сепсис с положительной культурой наблюдается только в 30-40% случаев. И сейчас, когда эпидемиология сепсиса оценивается и создаётся отчёт, в процесс вовлекаются такие косвенные показатели, как начало действия антибиотиков или клинические признаки вероятности инфекции. В будущих эпидемиологических исследованиях следует рассмотреть вопрос и предоставлении отчётности с указанием доли сепсиса с положительной микробиологической культурой.
Большая прозрачность и последовательность будет содействовать проведению исследований и более точному кодированию. Изменения в кодировании МКБ и введение их в действие могут занять несколько лет, так что рекомендации, представление в Таблице 2 показывают, каким образом новые определения могут быть применены в рамках существующей МКБ.
Дебаты и дискуссии, которые данная работа неизбежно вызовет, будут только поощряться. Аспекты новых определений действительно основаны только на мнении экспертов. Будущее понимание биологии сепсиса, появление новых подходов к диагностике и совершенствование сбора данных приведёт к новой их переоценке и ревизии.
Выводы
Обновлённые определения и новые клинические критерии смогут внести ясность в уже давно применяемые формулировки и поспособствуют ранней диагностике и своевременному лечению пациентов с сепсисом или с высоким риском развития сепсиса. Но этот процесс всё же остаётся незавершённым и непрерывным. Подобно тому, как это делается с обновлениями программного обеспечения, рабочая группа рекомендует называть новые определения как Сепсис-3, а определения 1991 и 2001 годов признать как Сепсис-1 и Сепсис-2 соответственно. Рабочая группа делает акцент на необходимость будущих изменений.
Литература:
1. Torio CM, Andrews RM. National inpatient hospital costs: the most expensive conditions by payer, 2011. Statistical Brief #160. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. August 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books /NBK169005/. Accessed October 31, 2015.
2. Iwashyna TJ, Cooke CR,Wunsch H, Kahn JM. Population burden of long-term survivorship after severe sepsis in older Americans. J AmGeriatr Soc.2012;60(6):1070-1077.
3. Gaieski DF, Edwards JM, KallanMJ, Carr BG. Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States. Crit Care Med. 2013;41(5):1167-1174.
4. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Including the Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
5. Rhee C, Gohil S, Klompas M. Regulatory mandates for sepsis care—reasons for caution.N Engl J Med. 2014;370(18):1673-1676.
6. Vincent J-L, Marshall JC, Namendys-Silva SA, et al; ICON Investigators. Assessment of the worldwide burden of critical illness: the Intensive Care Over Nations (ICON) audit. Lancet Respir Med. 2014;2(5):380-386.
7. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al; International Forum of Acute Care Trialists. Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis: current estimates and limitations. Am J Respir Crit Care Med. 2015.
8. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis. JAMA. 2010;304(16):1787-1794.
9. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
10. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003; 29(4):530-538.
11. Vincent J-L, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet. 2013; 381(9868):774-775.
12. Seymour CW, Liu V, Iwashyna TJ, et al Assessment of clinical criteria for sepsis. JAMA. doi: 10.1001/jama.2016.0288.
13. Shankar-HariM, Phillips G, LevyML, et al Assessment of definition and clinical criteria for septic shock. JAMA.doi:10.1001/jama.2016.0289
14. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013;369(9):840-851.
15. WiersingaWJ, Leopold SJ, Cranendonk DR, van der Poll T. Host innate immune responses to sepsis.Virulence. 2014;5(1):36-44.
16. Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2013;13(12):862-874.
17. Deutschman CS, Tracey KJ. Sepsis: current dogma and new perspectives. Immunity. 2014;40 (4):463-475.
18. Singer M, De Santis V, Vitale D, JeffcoateW. Multiorgan failure is an adaptive, endocrinemediated, metabolic response to overwhelming systemic inflammation. Lancet. 2004;364(9433): 545-548.
19. Hotchkiss RS, Swanson PE, Freeman BD, et al. Apoptotic cell death in patients with sepsis, shock, and multiple organ dysfunction. Crit Care Med. 1999;27(7):1230-1251.
20. Kwan A, Hubank M, Rashid A, Klein N, Peters MJ. Transcriptional instability during evolving sepsismay limit biomarker based risk stratification. PLoS One. 2013;8(3):e60501.
21. Iskander KN, Osuchowski MF, Stearns-Kurosawa DJ, et al. Sepsis: multiple abnormalities, heterogeneous responses, and evolving understanding. Physiol Rev. 2013;93(3):1247-1288.
22. Wong HR, Cvijanovich NZ, Anas N, et al. Developing a clinically feasible personalized medicine approach to pediatric septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(3):309-315.
23. Langley RJ, Tsalik EL, van Velkinburgh JC, et al. An integrated clinico-metabolomic model improves prediction of death in sepsis. Sci Transl Med. 2013;5 (195):195ra95.
24. Chan JK, Roth J, Oppenheim JJ, et al. Alarmins: awaiting a clinical response. J Clin Invest. 2012;122(8):2711-2719.
25. Churpek MM, Zadravecz FJ,Winslow C, Howell MD, Edelson DP. Incidence and prognostic value of the systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunctions in ward patients. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8):958-964.
26. Kaukonen K-M, BaileyM, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015;372(17):1629-1638.
27. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al;Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-710.
28. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, et al; Working Group on “Sepsis-Related Problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med. 1998;26(11):1793-1800.
29. Rubulotta FM, Ramsay G, Parker MM, Dellinger RP, Levy MM, PoezeM; Surviving Sepsis Campaign Steering Committee; European Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. An international survey: public awareness and perception of sepsis. Crit Care Med. 2009;37(1): 167-170.
30. Le Gall J-R, Klar J, LemeshowS, et al; ICU Scoring Group. The Logistic Organ Dysfunction system: a new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. JAMA. 1996;276(10):802-810.
31. Shah RU, Henry TD, Rutten-Ramos S, Garberich RF, TighiouartM, Bairey Merz CN. Increasing percutaneous coronary interventions for ST-segment elevationmyocardial infarction in the United States: progress and opportunity. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(1 pt B):139-146.
32. Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014;371(24):2309-2319.
33. Casserly B, Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit Care Med. 2015;43(3):567-573.
34. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task Force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-1815.
35. Czura CJ. “Merinoff symposium 2010: sepsis”—speaking with one voice. Mol Med. 2011;17(1-2):2-3.
36. Ait-Oufella H, Bige N, Boelle PY, et al. Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med. 2014;40(7):958-964.Clinical Review & Education Special Communication Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock 810
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 114; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!