Скрининг пациентов с подозрением на сепсис
Более «экономная» клиническая модель, разработанная с помощью многофакторной логической регрессии, показала, что любые из 2-х или 3-х клинических признаков – 13 баллов и менее по шкале Глазго, систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст. и менее, ЧДД = 22 в мин и более – предлагает прогностическую достоверность у пациентов вне ОРИТ (AUC/ROC = 0.81; 95% CI, 0.80-0.82) на уровне, соответствующим оценке по всей шкале SOFA [12]. Данная модель показала свою устойчивость при применении на догоспитальном этапе, в приёмном покое и палатах отделений (не ОРИТ).
У пациентов, находящихся в ОРИТ, оценка по шкале SOFA показала большую прогностическую достоверность (AUC/ROC = 0.74; 95% CI, 0.73-0.76), чем “экономная” модель (AUC/ROC = 0.66; 95%CI, 0.64-0.68) и это, вероятнее всего, можно объяснить отражением эффектов от вмешательств, применяемых в ОРИТ (ИВЛ, вазпроессоры, седативные препараты). Дополнительное измерение уровня лактата значительно не улучшает прогностическую достоверность, но может помочь идентифицировать пациентов с промежуточным риском.
Эта новая шкала была названа qSOFA (quick/быстрая SOFA) и включила в себя следующие критерии: а) изменённое сознание; б) снижение систолического АД до 100 мм рт.ст. и ниже и в) ЧДД = 22 в мин. и выше, что обеспечивает клиницистов простыми, т.н. «прикроватными» критериями для идентификации пациента с подозрением на сепсис и с вероятностью плохого исхода (Вкладка 4). Поскольку прогностическая достоверность не изменена (Р = .55), рабочая группа акцентирует внимание клиницистов на симптом «изменения сознания», который достаточно просто измеряется шкалой Глазго и который может помочь снизить вероятность ошибки при применении qSOFA.
|
|
|
| Вкладка 4. qSOFA – быстрая шкала оценки SOFA |
| Частота дыхания > 22/мин Нарушения сознания Систолическое артериальное давление ≤ 100 мм рт.ст. |
Хотя шкала qSOFA при применении в ОРИТ менее надёжна, чем шкала SOFA со своими двумя и более баллами, к достоинствам qSOFA следует отнести: а) отсутствие необходимости в проведении лабораторных тестов; б) простоту применения и в) повторяемость (возможность оценки состояния при динамическом наблюдении). Рабочая группа полагает, что применение критериев qSOFA подскажет клиницистам о необходимости дальнейшего исследования с целью поиска органной дисфункции, а также инициирует проведение необходимой терапии, дополнительного мониторинга, перевод пациента в ОРИТ. Рабочая группа также считает, что положительные критерии qSOFA смогут намного быстрее инициировать обсуждение наличия инфекции у пациента, у которого ранее инфекция не предполагалась.
Определение септического шока
Септический шок определён как подвид сепсиса, в основе которого лежат нарушения циркуляции и клеточного метаболизма, достаточные для значительного увеличения летальности (Вкладка 3). Определение септического шока рабочей группой 2001 года звучало, как «септический шок есть острое повреждение циркуляции» [10]. Рабочая группа оказывает предпочтение более широкому видению септического шока и не только, как изолированной дисфункции сердечно-сосудистой системы, но и как нарушение функции клеток (Вкладка 3). В рабочей группе было единодушное согласие в том, что септический шок должен отражать более тяжёлое состояние, с большей вероятностью смерти по сравнению с просто сепсисом.
|
|
|
Клинические критерии идентификации септического шока
Дальнейшие подробности предоставлены в сопровождающей статье Shankar-Hari et al. [14], являющейся систематическим обзором, где проведена оценка текущих определений. Статья поставила в известность, что Delphi анализ, проведённый среди членов рабочей группы, установил новое определение септического шока и его клинические критерии. Данный процесс был повторяющимся и информация для него была получена из баз данных, итоги его показаны ниже.
В ходе Delphi анализа оценивалось согласованность в описании терминов: “гипотензия”, “необходимость в вазопрессорах”, “подъём уровня лактата”, “адекватная инфузионная терапия” для включения их в новые клинические критерии. Большинство (n = 14/17; 82,4%) из членов рабочей группы проголосовало за то, что бы термин «гипотензия» применялся в случае, когда среднее артериальное давление было меньше 65 мм рт.ст., и это прагматическое решение основывалось на том, что в большинстве записей, полученных о пациентах с сепсисом, был указан именно такой уровень АДср. Применение уровня систолического АД, как критерия в шкале qSOFA, было обусловлено тем, что именно эта цифра была наиболее широко отражена в базах данных электронных историй болезни.
|
|
|
Большинство (11/17; 64,7%) членов рабочей группы согласились и двое (11,8%) были против того, что подъём уровня лактата является ответом на клеточную дисфункцию при сепсисе, хотя и признавая, что достаточно много факторов – недостаточная доставка кислорода в ткани, нарушение аэробного дыхания, ускоренный аэробный гликолиз, снижение функции печени, также могут вносить свой вклад в гиперлактаемию [32]. В тоже время, гиперлактатемия является допустимым маркёром тяжести заболевания и высокий уровень лактата прогнозирует высокую летальность [33]. Критерии для «адекватной инфузионной терапии» и «необходимости терапии вазопрессорами» не могут быть специфичными, поскольку они очень зависимы от клиницистов, основываются на данных мониторинга, которые, в свою очередь, вариабельны и зависят от методов мониторинга и возможностей, а также от гемодинамических целей проводимой терапии [34]. Потенциально влиять на гипотензию и назначение вазопрессоров могут и другие аспекты менеджмента пациента в ОРИТ, такие как седация и оценка волемического статуса.
|
|
|
С помощью консенсусного Delphi анализа были определены три показателя (гипотензия, подъём уровня лактата и потребность в вазопрессорной терапии) для проведения их тестирования в когортных исследованиях, в которых изучались альтернативные комбинации и различные пороговые значения латктата. Первая изученная база данных – международный мультицентровый регистр Surviving Sepsis Campaign, содержащий информацию о 28150 пациентах с инфекцией с не менее чем двумя критериями SIRS/ССВО и признаками не менее, чем одной, органной дисфункции. Гипотензия была определена, как среднее артериальное давление менее, чем 65 мм рт.ст. В итоге было идентифицировано 18840 пациентов с терапией вазопрессорами, гипотензией или лактатемией (> 2 ммоль/л) после восстановления объёма. Пациенты с резистентной к инфузионной терапии гипотензией и гиперлактатемией были использованы как референтная группа для проведения сравнения между групповыми различиями в шансах на риск летальности. Анализ риска был представлен с обобщённым оценочным уравнением усреднённой по популяции логистической усреднённой модели с изменяемой структурой корреляции.
Установленный риск госпитальной смертности был значительно выше (Р < .001 сравненный с референтной группой) у пациентов с резистентной к инфузионной терапии гипотензии, требующей введения вазопрессоров и гиперлактатемией (42,3% и 49,7% при пороговых значениях уровня лактата > 2 ммоль/л или > 4 ммоль/л, соответственно) как при сравнении с группой, где повышался только уровень лактата (25.7% летальность с уровнем лактата и > 2 ммоль/л и 29.9% летальность с уровнем лактата > 4 ммоль/л) так и при сравнении с группой с гипотензией, резистентной к инфузионной терапии и требующей введения вазопрессоров и с уровнем лактата 2 ммоль/л и менее (30.1%).
С помощью тех же самых 3-х показателей и подобной категоризации была изучена смертность пациентов с инфекцией в 2-х несвязанных между собой баз данных электронных историй болезней, одна из University of Pittsburgh Medical Center (12 госпиталей, 2010-2012 гг., n=5984) и другая из Kaiser Permanente Northern California (20 госпиталей, 2009-2013; n=54135) где были показаны воспроизводимые результаты. Комбинация из гипотензии, применения вазопрессоров и уровня лактата выше 2 ммоль/л идентифицировало пациентов с уровнем летальности в 54% (University of Pittsburgh Medical Center; n = 315) и 35% (Kaiser Permanente Northern California; n = 8051). Такой уровень летальности был выше, чем у пациентов только с гипотензией (25.2%; n=147 и 18.8%; n = 3094), или только с подъёмом лактата свыше 2 ммоль/л (17.9%; n = 1978 и 6.8%; n = 30 209) или с сепсисом (20%; n = 5984 и 8%; n = 54 135).
Рабочая группа признает, что измерение лактата общепринято, но не является универсальным и доступным, особенно в развивающихся странах. Но в тоже время, клинические критерии септического шока были разработаны с учётом комбинации гипотензии и гиперлактатемии, что является более информативными, чем оба этих критерия по одному, так как именно эта комбинация указывает на наличие клеточной и кардиоваскулярной дисфункций, что ассоциируется с существенным возрастанием риска летальности. Это положение было одобрено большинством членов рабочей группы (13/18; 72.2%) [13], но возможен пересмотр будущем. В секции «Возражения и ограничения» (см.ниже) показана дискуссия о включении обоих этих параметров, а также ситуации, при которых лактат может не измеряться.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!