Фармакотерапия тяжелого сепсиса и шока: доказательные основы
В.Д. Слепушкин (1), А.М. Карсанов (1, 2), З.О. Карсанова (2), М.Ю. Осканова (1)
(1) ГБОУ ВПО СОГМА, Владикавказ (2) НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО РЖД, Владикавказ
В статье представлены современные рекомендации по фармакотерапии тяжелого сепсиса (ТС) и септического шока (СШ), отражающие междисциплинарный опыт экспертов более чем 30 ассоциаций, объединившихся в движение «SurvivingSepsisCampaign». Лечебная программа строится на выделении инициального и последующего этапов лечения. Целью инициального этапа является достижение целевых параметров гемодинамики и кислородного статуса, что наряду с адекватным хирургическим контролем очага инфекции реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки, а также оптимального режима антибактериальной терапии. Наивысший уровень надежности имеет ряд положений лечебной программы при ТС и СШ: кристаллоиды служат инфузионными растворами выбора; гидроксиэтилкрахмалы не должны использоваться для инфузионной терапии; норадреналин –вазопрессор выбора; добутамин рассматривается как препарат выбора для увеличения сердечного выброса; ограничительная стратегия в отношении использования кортикостероидов, препаратов крови и миорелаксантов; протоколизированный контроль гликемии для достижения целевого уровня ≤110 мг / дл; фармакопрофилактика венозных тромбоэмболических осложнений с предпочтительным применением низкомолекулярных гепаринов и стрессовых язв желудка ингибиторами протонной помпы.
|
|
|
Ключевые слова: антибактериальная терапия, шок, тяжелый сепсис, ранняя целенаправленная фармакотерапия
Сепсис был и продолжает оставаться глобальной и потенциально смертельной проблемой общественного здравоохранения, не потерявшей своей актуальности за весь период изучения этого патологического состояния [3, 11, 17, 18].
Достигнутый несомненный прогресс в научных представлениях об общебиологических механизмах реакции организма на бактериальную агрессию и связанную с ней альтерацию, а особенно о выраженности ответной противовоспалительной реакции стал основой для формирования современной концепции сепсиса, базирующейся на понимании ключевой роли индивидуальной, генетически-детерминированной реактивности организма человека на агрессивное воздействие инфекционного агента [3].
В основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, служат причиной органно-системных расстройств [3, 17, 18].
|
|
|
Для лечения сепсиса применялось огромное количество методов, что отчасти объяснимо гетерогенной природой септического процесса [2, 16]. Несмотря на существенные достижения в изучении как биологической концепции системного воспаления в целом, так и отдельных составляющих сложной и многогранной проблемы своевременной диагностики, оптимального лечения и прогнозирования его осложнений, пока преждевременно говорить о существенных успехах в лечении сепсиса [2, 12, 16]. Ко всему прочему, в нашей стране практически отсутствуют национальные доказательные исследования по диагностике и лечению сепсиса, тяжелого сепсиса (ТС) и септического шока (СШ).
В развитых странах констатируется 1,5%-ный ежегодный прирост заболеваемости сепсисом, что, по прогнозам, может реализоваться более чем в 1 млн ежегодной регистрации случаев сепсиса к 2020 г. с преимущественным ростом частоты ТС у лиц пожилого возраста [17]. К причинам такого роста заболеваемости относятся широкое распространение новых медицинских технологий, цитостатической и иммуносупрессивной терапии, трансплантологии и протезирования, а также пандемия ВИЧ-инфекции, проблема возрастающей устойчивости к противомикробным препаратам, рост частоты кандидемии и острого диссеминированного кандидоза [17, 18].
|
|
|
Разработка протоколов и формуляров для учета и лечения больных сепсисом была невозможной без унификации терминологии, классификации, принципов диагностики. В связи с этим положительные результаты в лечении были достигнуты только после Согласительной конференции Американских обществ пульмонологов и специалистов критической медицины (реаниматологов) ACCP/SCCM (Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine) в 1991 г. [8], где были приняты согласованные определения сепсиса, ТС и СШ. Это позволило различным исследователям говорить на одном языке, используя одни и те же понятия и термины. Вторым важнейшим фактором стало внедрение принципов доказательной медицины в клиническую практику.
Согласованные дефиниции генерализованной инфекции и принципы доказательной медицины позволили впервые разработать научно-обоснованные рекомендации по лечению сепсиса под эгидой созданной международной программы, известной как «Движение за эффективное лечение сепсиса» (Surviving Sepsis Campaign), отражающие междисциплинарный опыт экспертов более чем 30 ассоциаций. На современном этапе своего развития клиническая сепсисология базируется на основных положениях третьей редакции Международных рекомендаций по лечению ТС и СШ (The third edition of «Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sever Sepsis and Septic Shock: 2012» appear in the February 2013), далее в тексте именуемой SSC-2012, содержащей отдельные разделы, посвященные терапии взрослых и детей [11]. В данной статье представлены основные положения фармакологической терапии ТС и СШ, рекомендованные SSC-2012.
|
|
|
Для определения уровней доказательности конкретных положений в SSC-2012 были приняты единые принципы. Степени рекомендаций следует понимать как: А – высокую, В – умеренную, С – низкую, D – очень низкую. Дополнительно определено весовое значение рекомендаций как сильная рекомендация, т.е. рекомендованная к применению (1), и слабая, т.е. возможная для использования рекомендация (2). Если предлагаемый подход не был поддержан большинством привлеченных экспертов, конкретное положение признано относящимся к неопределенному уровню (НУ) доказательности. Из 23 направлений интенсивной терапии ТС положения НУ присутствуют в 7.
В редакции SSC-2012 появились принципиально новые терапевтические подходы: предотвращение нозокомиального инфицирования, вазопрессорная терапия, отказ от внутривенного применения иммуноглобулинов, от применения активировнного протеина С, от использования препаратов селена и показаний к бикарбонатной терапии.
Применительно к лечебной концепции при ТС и СШ в SSC-2012 акцентированно выделяется два этапа: инициальный (первые 6 часов), укладывающийся в рамки стратегии ранней целенаправленной терапии (РЦТ), и последующий, в т.ч. адъювантная терапия.
Использование стратегии РЦТ в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) снижает госпитальную летальность пациентов с ТС и СШ [26]. Адекватность инициального этапа определяется достижением целевых параметров гемодинамики и кислородного статуса, хирургическим контролем очага инфекции и выбором оптимального режима антибактериальной терапии (АБТ).
В качестве инициальной ресусцитации декларируется необходимость количественного возмещения жидкости (30 мл / кг) в первые 6 часов с момента поступления пациента с сепсис-индуцированной гипотензией или шоком (1С) [1].
У пациентов с ТС и СШ имеется выраженная гипоперфузия тканей. Дефицит тканевой перфузии может приводить к тканевой гипоксии и повышению уровня сывороточного лактата ≥4 ммоль/л [11].
При ТС инфузионную терапию следует начинать сразу после постановки диагноза, не дожидаясь поступления в ОРИТ, для достижения уже в первые 6 часов интенсивной терапии следующих целевых значений параметров (1С) [16]:
· центральное венозное давление (ЦВД) 8–12 мм рт.ст.;
· среднее артериальное давление (САД) ≥65 мм рт.ст.;
· количество выделяемой мочи ≥0,5 мл/кг/ч;
· сатурация венозной (ScvO2) и смешанной венозной крови (SvO2) 70 и 65% соответственно (1С);
· уровень лактата венозной крови в пределах 1,0–1,2 ммоль/л (2С).
Целевые значения ЦВД должны быть повышены до 12–15 мм рт.ст. Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также для лиц с исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка [7] и обязательно при абдоминальном компартмент-синдроме.
Стратегия РЦТ основана на независимых исследованиях, в результате которых коллективам авторов удалось добиться сокращения 28-дневной смертности при ТС и СШ на 17,7% [12] при условии достижения положительных целевых значений указанных критериев в первые 6 часов интенсивной терапии.
Антимикробная терапия сепсиса
Согласно рекомендациям SSC-2012, АБТ в режиме монотерапии предпочтительна в большинстве случаев по сравнению с комбинированной терапией несколькими антибактериальными препаратами (АБП).
Внутривенная АБТ препаратами широкого спектра действия должна быть начата в течение первого часа после постановки диагноза СШ (1В) и ТС без септического шока (1С) как цель терапии.
Начальная эмпирическая АБТ в моно- или комбинированном варианте должна быть с применением АБП, потенциально активных в отношении всех вероятных возбудителей (бактерий, грибов, вирусов), обладающих высоким потенциалом проникновения в ткани вероятного источника сепсиса (1В). Режим АБТ подлежит ежедневной переоценке в течение всего периода деэскалации (1В).
Выбор АБП должен быть основан на данных обследования больного с оценкой вероятного возбудителя и с учетом данных локального мониторинга микрофлоры стационара (отделения). Низкий уровень прокальцитонина или аналогичных биомаркеров служит основанием для прекращения эмпирической АБТ пациентов, первоначально оцененных как септические, но без последующего наличия признаков либо подтверждения источника инфекции (2С).
Комбинированной эмпирической АБТ следует отдавать предпочтение только в следующих случаях:
а) лечения пациентов с ТС и нейтропенией (2В), а также в случаях лечения сепсиса с высокой степенью вероятности вызванного лекарственно устойчивыми бактериальными патогенами, такими как Acinetobacter и Pseudomonas spp. (2В);
б) лечения пациентов с тяжелыми инфекциями, ассоциированными с дыхательной недостаточностью и СШ, когда оправданно применение терапии, включающей комбинацию β-лактамных антибиотиков широкого спектра с аминогликозидами либо фторхинолонами, активными в отношении Pseudomonas aeruginosa (2В), а сочетание β-лактамов и макролидов для лечения пациентов с СШ вследствие бактериемии, вызванной Streptococcus pneumoniae (2B).
Эмпирическую комбинированную АБТ не следует назначать более 3–5 дней. Режим деэскалации должен быть заменен на целенаправленную терапию сразу после верификации основного патогена и его чувствительности к АБП (2B). Обычно для этого достаточно 48–72 часа.
Длительность терапии должна составлять обычно 7–10 дней; более длительные курсы могут быть целесообразными для пациентов, которые имеют подтвержденный медленный клинический ответ на лечение, наличие множественных недренированных очагов инфекции, с бактериемией Staphylococcus aureus, с некоторыми грибковыми и вирусными инфек-циями или иммунологической недостаточностью, в т.ч. с нейтропенией (2С).
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 91; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!