Принципы и методы терапии лейкозов.
Схема лечения лейкоза часто составляется и назначается каждому пациенту индивидуально. Обычно существует пять основных подходов в лечении лейкоза:
- Химиотерапия - чтобы уничтожить клетки лейкоза применением цитотоксических препаратов
- Терапия интерфероном, чтобы замедлить репродукцию клеток лейкоза и активизировать деятельность иммунной системы по борьбе с лейкозом;
- Лучевая терапия, чтобы уничтожить раковые клетки методом облучения высокой дозы;
- Трансплантация стволовых клеток (ТСК), чтобы облегчить лечение высокими дозами химиотерапии и лучевой терапии;
- Хирургическое лечение, чтобы удалить увеличенную селезенку или установить устройство для венозного доступа (большая пластиковая трубка) для поступления лекарственных препаратов и получения образцов крови.
Общие принципы сопутствующего лечения острых лейкозов
Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии.
• Необходимы полная изоляция пациента при количестве лейкоцитов менее 1109/л, строгий санитарно-дезинфекционный режим: частые влажные уборки с антисептическими средствами (до 4-5 раз в сутки), проветривание и кварцевание палат с экранизацией больного, использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинским персоналом, масок, по возможности — кондиционирование боксов ламинарными потоками стерильного воздуха.
|
|
|
• При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринами, аминогликозидами, полусинтетическими пенициллинами, меропенемом (меронем), имипенемом+циластатином (тиенам).
Методы заместительной терапии острых лейкозов
• Трансфузия эритроцитной массы. Показания: содержание НЬ менее 70 г/л при клинических проявлениях анемии (одышка, сердцебиение в покое).
• Трансфузия тромбоцитной массы или тромбоконцентрата. Показания: кровоточивость на фоне содержания тромбоцитов менее 20 109/л.
• Трансфузии компонентов крови совершаются всегда по жизненным показаниям. • Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга — аллогенная трансплантация — метод выбора при прогностически неблагоприятных острых лейкозах в первой ремиссии, во второй и последующих ремиссиях острых лейкозов и при неполных ремиссиях (бластоз в костном мозге не более 20%) — аллогенная трансплантация.
Нефрология.
Нефротический синдром. Этиология. Патогенез. Клиника. Методы диагности ки. Дифференциальный диагноз.
Нефротический синдром (НС) представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, слагающийся из массивной протеинурии свыше 3 г/л в сутки (норма 50 мг), гипоальбуминемии, диспротеинемии, гиперлипидемии, липидурии, а также возникающих на определенном этапе отеков вплоть до развития анасарки и водянки серозных полостей.
|
|
|
Этиология. НС синдром подразделяют на первичный и вторичный.
Первичный НС развивается при заболеваниях почек: всех морфологических типах гломерулонефрита (ГН), болезни Берже (IgА-нефрит), нефропатической форме первичного амилоидоза и некоторых других заболеваниях. Они представляют наиболее частую причину НС в терапевтической и нефрологической практике (75% случаев).
Вторичный НС встречается реже (примерно 25% случаев) и возникает на фоне различных заболеваний:
коллагенозов (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системная склеродермия);
геморрагического васкулита
болезней инфекционной природы (инфекционный эндокардит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого, туберкулез, сифилис)
паразитарных заболеваний (малярия, трипаносомоз)
болезней крови (лимфогранулематоз, миеломная болезнь, серповидноклеточная анемия);
|
|
|
тромбозов вен и артерий почек, аорты, нижней полой вены;
опухолей различной локализации;
аллергических (атопических) заболеваний (поллинозы, пищевая идиосинкразия, например, на молоко);
непереносимость лекарств (препараты висмута, ртути, золота и др.);
нефропатии беременных;
сахарного диабета (диабетический гломерулосклероз).
Патогенез. Большинство из формирующих НС заболеваний возникает на иммунной основе, т.е. вследствие осаждения в органах, и прежде всего в почках, иммунных комплексов, фракций комплемента, либо в результате взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны капилляров клубочков с сопутствующими нарушениями клеточного иммунитета. Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с повышением сосудистой проницаемости, клеточной миграции, фагоцитоза, дегрануляции лейкоцитов с высвобождением при этом лизосомальных ферментов, которые повреждают структуру тканей.
Особое значение в процессе иммунокомплексного НС имеет неспособность организма удалять из почек депонированные в них иммунные комплексы вследствие функциональной недостаточности мезангиума.
|
|
|
В настоящее время сформулирована метаболическая или физико-химическая концепция патогенеза НС. Она исходит из того, что в норме клубочковая мембрана заряжена отрицательно, также как и белки плазмы, соответственно помимо чисто анатомического препятствия для прохождения через клубочковый фильтр белков имеется и электрохимическое, т.к. одноименные заряды отталкиваются. Под воздействием иммунных процессов (отложение положительно заряженных иммунных комплексов) и других механизмов происходит не только увеличение порозности клубочкового фильтра, но и, главным образом, изменение электростатического заряда, распространяющегося на все его слои вплоть до подоцитов. В конечном итоге это приводит к возникновению массивной протеинурии и формированию НС.
Патогенез основных симптомов. Протеинурия – ведущий и инициальный симптом НС. Белки, выделяемые при НС, имеют плазменное происхождение, но отличаются от них в качественном и количественном отношении. Если в моче определяются преимущественно мелкодисперсные белки (альбумины и др.), протеинурия называется селективной. Неселективная протеинурия развивается в случаях, когда в моче выявляются все плазменные белки без различия молекулярной массы.
Гипопротеинемия развивается, прежде всего, вследствие массивной протеинурии и является постоянным симптомом НС. Общий белок крови снижается до 40-30 г/л и ниже, в связи с чем падает онкотическое давление плазмы крови. Кроме того, в происхождении гипопротеинемии играют роль:
усиленный катаболизм белков;
перемещение белков во внесосудистое пространство (при больших отеках - до 30 г);
снижение синтеза белков;
потеря белков через слизистую оболочку кишечника.
Диспротеинемия неизменно сопутствует гипопротеинемии, выражается в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови и повышением2-,-глобулинов и фибриногена.
Гипоальбуминемия– ключевой признак гипопротеинемии, который в свою очередь обусловливает уменьшение общего белка сыворотки крови. Это играет решающую роль в падении онкотического давления.
!Нефротические отеки обусловлены рядом патофизиологических механизмов. Вследствие массивной и длительной протеинурии развивается гипопротениемия и, прежде всего, гипоальбуминемия, которая, в свою очередь, приводит кснижению онкотического давления сыворотки крови, повышению проницаемости сосудистой стенки (за счет активности гиалуронидазы, гистаминемии, деполимеризации мукополисахаридов межклеточного вещества тканей, активизации каликреин-кининовой системы) и, в конечном итоге, –к уменьшению объема циркулирующей крови. Последний механизм, в свою очередь, включает волюморецепторы для поддержания внутрисосудистого объема с усиленным образованием корой надпочечников альдостерона (вторичный альдостеронизм), что приводит кзадержке натрия и воды. Вследствие гипопротеинемии вода не может удержаться в сосудистом русле и выходит в ткани и серозные полости.
Все эти механизмы приводят к нарушению микроциркуляции в капиллярах клубочков, снижению функции почек и через трансформацию нерезорбированного фибрина в гиалин к склерозированию клубочков и развитию ХПН.
Клинические проявления. Жалобы больных с НС неспецифичны: слабость, снижение аппетита, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, головная боль, тяжесть в области поясницы, боли в мышцах, похудание, отеки, иногда судороги в связи с гипокальциемией.
Первым клиническим симптомом, заметным для больного и для окружающих, являются отеки. Они могут развиться постепенно или же бурно, достигая анасарки за одну ночь. Обычно они малозаметны, вначале появляются в области век, лица, поясничной области и половых органов.
При прогрессировании отеки распространяются на подкожно-жировую клетчатку, растягивая кожу до образования striaedistensae. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются, оставляя ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, потускнение волос и ногтей.
В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются вздутие живота, беспричинные поносы, тошнота, рвота после еды, уменьшение диуреза. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда присоединяется одышка при физической нагрузке, а затем и в покое.
Развитие анемии может привести к тахикардии и появлению систолического шума на верхушке сердца и в точке Боткина.
При отсутствии асцита удается пальпировать увеличенную печень с закругленным краем мягко-эластической консистенции.
Диагностика
В клиническом анализе крови при НС наиболее постоянным признаком являетсяувеличение СОЭ, иногда достигающее 70-85 мм/час, что в первую очередь обусловлено гипо- и диспротеинемией. Почти постоянно выявляетсяанемия, которая прогрессирует по мере нарастания степени ХПН. Она связана с нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, а также с потерей с мочой трансферрина и эритропоэтина.
Моча больных до снижения концентрационной функции почек имеет оченьвысокую относительную плотность (иногда до 1030-1050) за счетмассивной протеинурии.Реакция мочи часто щелочнаяв связи с электролитными сдвигами и усиленным выведением аммиака.Гематурияпреимущественно обусловлена характером нефропатии.Лейкоцитурияможет быть значительной, но не всегда имеет связь с бактериальным воспалением почек.
По течению выделяют 3 варианта НС:
- эпизодический, возникающий в начале основного заболевания с исходом в ремиссию, илирецидивирующийвариант, когда рецидивы НС во время обострения нефропатии (до 9-13 раз) чередуются с ремиссиями, которые иногда продолжаются несколько лет (примерно 20% больных НС). При таком течении функция почек длительно сохраняется нормальной.
- персистирующий вариант (примерно 50% больных), когда НС сохраняется упорно в течение 5-8 лет несмотря на активное лечение. Через 8-10 лет от начала развития НС у этих больных постепенно формируется ХПН, т.е. этот вариант несет черты лишь относительной доброкачественности.
- прогрессирующий варианттечения НС с переходом за 1-3 года в стадию ХПН (встречается в 30% случаев).
НС часто протекает с осложнениями. Они обусловлены отеком головного мозга и сетчатки глазного дна, нефротическим (гиповолемическим) шоком, периферическими флеботромбозами, бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией различной локализации. Особенно часты пневмонии, плевриты (нередко осумкованные), трансформирующиеся из рецидивирующего гидроторакса, иногда заканчивающиеся эмпиемой плевры.
Перитонит необходимо дифференцировать с абдоминальным нефротическим кризом - одним из проявлений гиповолемического шока. Нефротический криз характеризуется анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии анасарки и тяжелой гипопротеинемиии. Развивающаяся при этом гиповолемия и вторичный гиперальдостеронизм ведут к развитию циркуляторной недостаточности: объем циркулирующей плазмы падает до 1,5 л, а объем внеклеточной жидкости превышает 20 л. Именно гиповолемияявляется главным патофизиологическим звеном нефротического криза. Нередко при нефротическом кризе обнаруживают рожеподобные мигрирующие эритемыв области бедер, фланков живота и поясничной зоны, реже предплечий. В основе нефротических кризов, мигрирующих эритем большая роль принадлежит активации кининовой системы, накоплению брадикинина и гистамина, которые усиливают сосудистую проницаемость и действуют на болевые рецепторы.
Серьезную опасность представляют кризы локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, требующие также дифференциального диагноза с нефротическими кризами и перитонитом. Главным их отличием является «внезапное» развитие ОПН, при которой последовательно развиваются адинамия, боли в животе, поясничной области, резкое снижение АД (до 80/50 мм рт. ст.), тахикардия, олигоанурия с быстрым снижением клубочковой фильтрации и нарастанием в крови азотистых шлаков. Характерно появление на коже туловища и конечностей геморрагической сыпи, снижение уровня гемоглобина, иногда развиваются рвота «кофейной гущей», носовые кровотечения, частый стул с примесью крови (мелена). Это клинические признаки вторичного фибринолиза. Главным лабораторным методом дифференциального диагноза является коагулограмма (в сравнении с предыдущей).
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 169; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!