Осмотр ребёнка в возрасте старше года на приёме врачом
АНКЕТА)
Детская поликлиника _____________________________________________
Дата приёма ______________________________________________________
| 1. | ФИО ребёнка | |
| Пол ребёнка (м; ж) | ||
| Дата рождения (возраст) | ||
| 2. | ЖАЛОБЫ МАТЕРИ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РЕБЁНКА: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ | |
| 3. | ОСМОТР РЕБЁНКА: Кожные покровы ____________________________________________ Слизистые ротовой полости ____________, конъюнктивы __________ Состояние периферических лимфоузлов _________________________ Органы дыхания (симметричность дыхательных движений) _________ Частота дыхания ____________________________________________ Органы сердечно – сосудистой системы: частота сердечных сокращений (ЧСС) ___________________________________________ Органы пищеварения: Живот ___________________________________ Печень _____________________________________________________ Селезёнка ___________________________________________________ Мочеиспускание _____________________________________________ Стул ______________________________________________________ ДИАГНОЗ: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________
| |
| 4. | АНТРОПОМЕТРИЯ: Вес (гр) _____________________________________________________ Рост (см) ____________________________________________________ Окружность груди (см) _______________________________________ Оценка физического развития (по центильным таблицам и формулам) Гармоничность (гармоничное; дисгармоничное; резко дисгармоничное) Соматотип (микросоматотип; мезосоматотип; макросоматотип) | |
| 5. | НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: Моторное развитие ___________________________________________ Сенсорное развитие __________________________________________ Умственное развитие __________________________________________ Игровая деятельность ________________________________________ Поведение __________________________________________________ Навыки _____________________________________________________ Общая оценка: Не отстаёт __________________________________________________ Отстаёт | |
| 6. | РЕЖИМ ПИТАНИЯ РЕБЁНКА (количество приёмов пищи в сутки, регулярность) ________________________________________________ _____________________________________________________________ Питьевой режим (количество жидкости выпитой за сутки) __________ Рекомендации по питанию_____________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
| |
| 7. | РЕЖИМ ДНЯ РЕБЁНКА (организованный, неорганизованный) ________________________________________________________________________________________________________________________ Время сна (количество часов) __________________________________ Время бодрствования (количество часов) _________________________ Время физической активности (прогулки, спортивные секции, физическая культура) __________________________________________ Время умственной работы (учебные занятия, кружки и т.п.) _________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации по режиму дня ___________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________
| |
| 8. | ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС РЕБЁНКА _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ | Следующая вакцинация: ______ Дата _______________________ |
| 9. | ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (заключение врачей – специалистов)
1. Хирург (дата: _________ ) ___________________________________ __________________________________________________________ 2. ЛОР (дата: ___________ ) ____________________________________ __________________________________________________________ 3. Окулист (дата: _________ ) ___________________________________ __________________________________________________________ 4. Невролог (дата: ________ ) ___________________________________ __________________________________________________________ 5. Стоматолог (дата _______ ) _________________________________ __________________________________________________________ 6. Ортопед (дата: _________ ) __________________________________ __________________________________________________________ 7. Логопед (дата: _________ ) __________________________________ __________________________________________________________ 8. Дерматолог (дата: ______ ) ___________________________________ __________________________________________________________ 9. Детский уролог-андролог (дата: ________ ) _____________________ _________________________________________________________ 10. Детский гинеколог (дата: _________ ) __________________________ __________________________________________________________ | |
| 10. | ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
· Общий анализ крови (дата _________ ) _________________________ __________________________________________________________ · Общий анализ мочи (дата: ________ ) __________________________ __________________________________________________________ · Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (дата: ______ ) _________________________________ __________________________________________________________ · Ультразвуковое исследование почек (дата: ________ ) ___________ __________________________________________________________ · Эхокардиография (дата: _________ ) ___________________________ __________________________________________________________ · Электрокардиография (дата: _______ ) _________________________ __________________________________________________________ | |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диагноз: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Группа здоровья: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Группа занятий физкультурой: _________________________________________________________________
| ||
| РЕКОМЕНДАЦИИ: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Врач: ___________________________________________________________ Медицинская сестра: _____________________________________________
| ||
Переводной эпикриз в подростковый кабинет
АНКЕТА)
Детская поликлиника _____________________________________________
Дата приёма ______________________________________________________
| 1. | ФИО |
| Пол ребёнка (м; ж) | |
| Дата рождения (возраст) | |
| 2. | ДИСПАНСЕРНЫЙ УЧЁТ: Состоит ли на «Д» учёте на момент передачи ______________________ _____________________________________________________________ Состоял ли ранее на «Д» учёте _________________________________ _____________________________________________________________ Перенесённые заболевания ____________________________________ _____________________________________________________________ |
| 3. | ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НА МОМЕНТ ПЕРЕВОДА: Здоров (а) ___________________________________________________ Имеет функциональные отклонения (указать какие) ________________ _____________________________________________________________ |
| 4. | УГЛУБЛЁННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР РЕБЁНКА: Кожные покровы ____________________________________________ Слизистые ротовой полости _____________, конъюнктивы __________ Состояние периферических лимфоузлов __________________________ Органы дыхания (симметричность дыхательных движений) _________ Частота дыхания _____________________________________________ Органы сердечно – сосудистой системы: частота сердечных сокращений (ЧСС) ___________________________________________ А/Д _______________________________________________________ Органы пищеварения: Живот __________________________________ Печень _____________________________________________________ Селезёнка ___________________________________________________ Физиологические отправления _________________________________ |
| 5. | АНТРОПОМЕТРИЯ: Вес (гр) _____________________________________________________ Рост (см) ___________________________________________________ Окружность груди (см) _______________________________________ Оценка физического развития (по центильным таблицам и формулам) Гармоничность (гармоничное; дисгармоничное; резко дисгармоничное) Соматотип (микросоматотип; мезосоматотип; макросоматотип) |
| 6. | ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ- СПЕЦИАЛИСТОВ: 1. Хирург (дата: _________ ) ___________________________________ ___________________________________________________________ 2. ЛОР (дата: ___________ ) __________________________________ ___________________________________________________________ 3. Окулист (дата: _________ ) _________________________________ __________________________________________________________ 4. Невролог (дата: ________ ) _________________________________ __________________________________________________________ 5. Стоматолог (дата _______ ) ________________________________ __________________________________________________________ 6. Ортопед (дата: _________ ) ________________________________ __________________________________________________________ 7. Логопед (дата: _________ ) ________________________________ __________________________________________________________ 8. Дерматолог (дата: ______ ) _________________________________ __________________________________________________________ 9. Уролог-андролог (дата: ________ ) ___________________________ __________________________________________________________ 10. Гинеколог (дата: _________ ) ______________________________ __________________________________________________________ |
| 7. | ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: · Общий анализ крови (дата _________ ) _______________________ __________________________________________________________ · Общий анализ мочи (дата: ________ ) __________________________ __________________________________________________________ · Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (дата: ______ ) ________________________________ · Ультразвуковое исследование почек (дата: ________ ) ___________ __________________________________________________________ · Эхокардиография (дата: _________ ) __________________________ ____________________________________________________________ · Электрокардиография (дата: _______ ) _________________________ _____________________________________________________________ |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диагноз: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Группа здоровья: _________________________ _______________________ _________________________________________________________________ Группа занятий физкультурой: _____________________________________
| |
| РЕКОМЕНДАЦИИ: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Врач: ___________________________________________________________ Медицинская сестра: _____________________________________________ Дата: ___________________________________________________________
| |
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!