Сонина Е.В., Одуд А.А., Золотенина Ю.С., Сонин Д.Н.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ
Научный руководитель: к. мед. наук, доц. Сонина Е.В.
Кафедра факультетской терапии
ГУ ЛНР «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»
Актуальность. При обследовании больных с клиническими проявлениями стенокардии и признаками ишемии не наблюдается значимых сужений просвета сосудов, а только их извитость. Использование современных инвазивных и не инвазивных методов исследования сердечнососудистой системы расширило представление о коронарной патологии, вызванной процессами не атеросклеротического генеза и подтверждающих влияние извитости коронарных артерий (ИКА) на перфузию миокарда. Нарушение кровотока в извитом сосуде в некоторых случаях может приводить к ишемии миокарда или рефлекторному спазму сосудов, что часто проявляется безболевыми формами ишемии. Феномен ИКА (кинкинг) не является редким и регистрируется при проведении диагностической коронарографии у 10-20% больных с острым и хроническим кардиальным ишемическим синдромом, при этом венечные артерии остаются интактными. Клиническое его значения и возможность связи с проявлениями ишемической болезни сердца (ИБС) остаются актуальными.
Цель: на примере клинического случая показать метод диагностики ишемии миокарда у пациента без атеросклеротического поражения сосудов сердца и возможность медикаментозной коррекции.
|
|
|
Результаты и их обсуждение. Больной Б. 54 -х лет жалуется на чувство дискомфорта в прекардиальной области, сердцебиение и перебои в работе сердца возникающие при физической нагрузке (ходьба до 500 метров), слабость, быструю утомляемость. В анамнезе: на протяжении года отмечает повышение артериального давления (АД) на уровне 180-160/100-90 мм рт. ст. и по рекомендации терапевта принимает бисопролол 5 мг/сут. При самостоятельной отмене препарата возобновляются перебои при выполнении привычной физической нагрузки. В амбулаторных условиях было проведено холтеровское мониторирование, по результатам которого выявлена безболевая ишемия миокарда продолжительностью до 3,5 часов за сутки. Госпитализирован в кардиологическое отделение №1 ГУ «ЛРКД» ЛНР с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия (безболевая ишемия). Гипертоническая болезнь II (ГЛЖ), ст. 3, риск 4. СНI. . Объективно: состояние удовлетворительное, индекс массы тела – 25кг/м2. В легких – жесткое дыхание. Тоны ритмичны, АД 140/80 мм рт. ст., пульс – 72 уд/мин. Живот безболезненный. Полученные лабораторные данные на 2-е сутки: общий анализ крови - гемоглобин – 173 г/л, эритроциты – 5,5 х 1012 , лейкоциты – 4,9х109 , формула не менялась, тромбоциты 180 г/л, СОЭ -14 мм/ч. Уровень сахара крови натощак – 6,0 ммоль/л. Биохимический анализ крови: биллирубин общий – 8,4 мкмоль/л, креатинин 101 ммоль/л, мочевина – 8,3 ммоль/л, общий белок – 81,8 г/л, аспартатаминотрансфераза (АСаТ) – 0,32 ммоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛаТ) – 0,45 ммоль/л, холестерин (ОХ) – 6,76 ммоль/л, триглицериды – 1,34 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – 1,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 5,05 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) – 0,61ммоль/л. Из инструментальных методов: суточное мониторирование АД – стабильная мягкая систоло-диастолическая артериальная гипертензия без симптомов гипотензии, высокое колебание АД с максимальным 180/109 мм рт. ст. и минимальным – 116/70 мм рт. ст., нормальная степень снижения АД в ночное время; электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый с ЧСС 75/мин, вольтаж сохранен, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка; эхокардиоскопия (ЭХОКс) – заключение: дилатация левого предсердия I степени, миокард утолщен, нормальная систолическая и диастолическая функция левого желудочка, створки митрального клапана, стенки аорты, аортального клапана уплотнены, апикальная косая трабекула с нарушением геометрии левого желудочка, фракция выброса 63%; холтеровское мониторирование – за время мониторирования определяется базовый синусовый ритм, нормосистолия, эпизоды тахикардии с максимальной ЧСС 126 в минуту в дневное время при подъеме по лестнице, с жалобами на сердцебиение, в дневное время суправентрикулярная и желудочковая экстасистолия (13 эпизодов), эпизоды депрессии сегмента ST в утреннее время суток во время физической активности без ангинозных болей, низкая толерантность к физическим нагрузкам, пороговая частота около 90 ударов в минуту, эпизоды безболевой ишемии миокарда в области боковой стенки ЛЖ и верхушки общей длительностью 3 часа 37 минут. С диагностической целью и с учетом выявленных изменений больному была проведена МСКТ коронарография (64 среза) с внутривенным контрастным усилением «Ультравист 370». Заключение: преобладает левый тип кровоснабжения, участков сужения просвета и атеросклеротического поражения не выявлено. Определяется зигзагообразная извитость сосуда М1 за счет 8 симметричных поворотов. Для определения толерантности к физической нагрузке больному была проведена ВЭМ проба при выписке: на нагрузке 75 Вт при достижении частоты пульса 100 ударов в минуту зарегистрирована депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6 до 2 мм без ангинозных жалоб.
|
|
|
|
|
|
Особенность клинического случая является возможность развития ишемии миокарда с интактными ВА при выраженной извитости. Учитывая вышеизложенные факты, у пациента имеет место безболевая ишемия при достижении ЧСС выше 90-95 ударов в минуту. Нужно учесть, что назначение в-блокаторов как основной терапии привело к стабилизации базового пульса на уровне 54 удара в минуту, что обусловило повышение толерантности к физическим нагрузкам и стабилизации стенокардии на уровне фк II (по итогам ВЭМ пробы). Кроме того дислипидемия (гиперхолестеринемия IIА по Фредриксену) выявленная у пациента является фактором, потенциально усугубляющим прогноз нашего больного и обусловливает необходимость приема статинов в адекватных дозировках. В качестве гипотензивного препарата, а также с целью профилактики ремоделирования миокарда больному назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – рамиприл 10 мг/сутки. При выписке АД стабилизировано на уровне 130/80 мм рт. ст.
|
|
|
Таким образом, представленный случай подтверждает развитие ишемических событий в миокарде без атеросклеротических поражений коронарных сосудов. Назначение многокомпонентной терапии с применением наиболее эффективных препаратов в адекватных дозах способствует стабилизации АД на целевом уровне и направлено на достижение адекватной органопротекции. В данном случае актуально назначение комбинации в-блокаторов и ИАПФ что прогностически благоприятно. Кроме того использование статинов необходимо для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Выводы.1.Не только признаки стенокардии, но и ее эквиваленты в виде вегетативных нарушений, нестабильности артериального давления, пароксизмальной одышки необходимо учитывать в диагностике безболевой формы стенокардии.
2.Коронарография остается основным диагностическим методом для выявления патологической извитости коронарных сосудов.
3.В лечении пациентов с извитостью коронарных сосудов возможно использовать в-адреноблокаторы с целью урежения пульса, повышения толерантности к физическим нагрузкам, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – для предупреждения ремоделирования миокарда, а при выявлении дислипопротеинемии необходимо применение статинов в целевых дозах для замедления атеросклеротического поражения коронаров.
УДК 57.043:577.121.9:602.9:616-003.96:616-092.19:616-092.9:616.61-003.93
Колесников Д. А., Демьяненко Е. В.
Дата добавления: 2019-08-30; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!