Дальнейшая тактика зав от рез-ов лапароскопии.
Если трубы не проходимы – рекомендуют ЭКО.
Если 1 не проходима, то ждем бер-ти.
I-II ст. облитерации труб - адгезиолизис, сальпингостомия, физиолечение, планирование беремен;
III-IVст. ЭКО с переносом эмбриона.
ЗАДАЧА № 36
Больная 50 лет, поступила в гинекологическое отделение на обследование с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота. В анамнезе 3 родов, 4 искусственных аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у врача-гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости.
Status genitalis: матка не увеличена, в правильном положении, подвижна. В области придатков матки пальпируются плотные опухоли, малоподвижные, умеренно болезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, выделения светлые слизистые.
Сформулируйте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования по стандарту.
Тактика в зависимости от интраоперационного диагноза.
· Наташ, доброе утро 
хотела уточнить у тебя, вот задача 36, рак яичников, такой вопрос: если стадия 3, написано сначала делаем неадъювантную пхт, но до этого написано, что диагноз интраоперационный
· Вот хотела уточнитт
· То есть мы идем на операшку
· И видим 3 стадию
· Зашиваемся?
· Чтобы сделать пхт?
Наталья14.06.19
|
|
|
· Мы удаляем объем, который видим - цистэктомия
· Потом да, зашиваем
· Проводим ПХТ для достижения оптимальной циторедукции - иными словами, чтобы подохли клетки за пределами ОМТ всякие, редуцировался объем опухоли по мере возможности, в лимфоузлах не так много было опухолевых клеток, чтобы когда стали убирать - всё это дело имплантационно не распространилось
А потом уже на операцию. И снова ПХТ гасим
· У нас в клиниках СибГМУ так и делается
Поступают женщины с разными новообразованиями - как ДОЯ, так и ЗНО
Всем делают цистомэктомию, берут материал на гистологию
А дальше оперируются они и вообще идут в онкоцентре нашем
· То есть мы предполагаем, что 3 ст, так как есть признаки все диагностические, совокупность их
Но, во-первых, не всегда далеко так бывает, как оказалось (степень экспрессии онкомаркеров зависит от гистотипа опх, например), во-вторых - мы всё равно первую операцию делаем как диагностическую больше
· Мы не убираем объем в ней
· Есть, кстати, такой факт дикий: эндометриоидные кисты в зависимости от степени прогрессии продуцируют СА-125 в настолько высоких значениях, а сами образования по УЗИ тоже многокамерные, с плотной капсулой, с нескольких сторон... Что оперируют их сразу как подозрение на ЗНО
И только на операции становится почти сразу ясно, что тут - эндометриоз. Внутри шоколад
|
|
|
Диагноз: Двусторонние опухоли яичников. Асцит. Подозрение на рак яичников.
С целью уточнения характера опухоли показано дообследование:
· ОАК развернутый (отсутствие изменений в виде снижения уровня Er, Hb, Ht, лейкоцитоза/лейкопении, увеличения СОЭ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
· БАК (отсутствие изменений в виде увеличения СРБ, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
· Коагулограмма (отсутствие изменений в виде гипер-/гипокоагуляции не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
· ОАМ
· Исследование сыворотки крови на СА-125 (реагирует на любое воспаление по сути)
· Исследование сыворотки крови на НЕ-4 (реагирует на рост эпителиальных опухолей, гепатиты…)
· Расчёт ROMA-теста (основан на СА-125, НЕ-4 + пост-/пременопауза), если <24,69, то низкий риск малигнизации, если >24,69 – высокий риск (это цифры для постменопаузы ВНИМАТЕЛЬНО: для ИГ возраст наступления менопаузы говорим по ВОЗ (49 лет), для Тихоновской ОА – по уровню ФСГ)
· Расчёт RMI (АхВхС, где А – пре-(1 б)/постменопауза (4 б), В – УЗ-признаки: билатеральное/монолатеральное, солидное, много-/однокамерное, метастазы, асцит, (более 1 признака – 4 б, 1 признак – 1 б), С – уровень СА-125), если <200 - низкий риск малигнизации, если >200 – высокий риск
|
|
|
УЗ-критерии выучить!
· ЭГДС
· По показаниям (кровь в кале?) колоноскопия
· УЗИ МЖ
· УЗИ ОБП с оценкой тазовых лимфоузлов
· МРТ ОМТ с контрастированием (выполняется всем пациенткам с подозрением на ЗНО яичников)
· ПЭТ-КТ (поиск сторожевого л/у)
Тактика: госпитализация в онкологический стационар, ведение онкогинекологами
При подтверждении злокачественного характера опухоли, показано хирургическое вмешательство, объем операции: интраоперационный диагноз
В случае, если это IIc - Операция: Тотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника, биопсия брюшины, резекция парааортальных лимфоузлов. + адъювантная полихимиотерапия (карбоплатин/ паклитаксел) 6-8 курсов
В случае, если это III стадия – неоадъювантная ПХТ (оптимальная циторедукция) => радикальная операция (название выше) => адъювантная ПХТ
· Мы удаляем объем, который видим - цистэктомия
· Потом да, зашиваем
· Проводим ПХТ для достижения оптимальной циторедукции - иными словами, чтобы подохли клетки за пределами ОМТ всякие, редуцировался объем опухоли по мере возможности, в лимфоузлах не так много было опухолевых клеток, чтобы когда стали убирать - всё это дело имплантационно не распространилось
А потом уже на операцию. И снова ПХТ гасим
|
|
|
Доп: Оперир все стадии рака. I, II, IIIА – тотал гистерэктом, затем химия; IIIБ – IVст - радикальная – удаление опухолев масс, затем химия.Химиотерапия проводится в условиях онкоучреждения,не менее 6 курсов.
Классиф по стадиям: I стадия - опухоль ограничена яичниками;1а - опухоль ограничена одним яичником Ib - опухоль ограничена обоими яичниками 1с - опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при наличии очевидного асцита, или определяются раковые клетки в смывах II стадия - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза; IIа - распространение на поверхность матки и\или труб IIБ - распространение на другие ткани таза, включая брюшину и матку IIc - распространение на поверхность матки и\или труб, другие ткани таза, включая брюшину и матку, при наличии очевидного асцита или раковых клеток в смывах IIIст. - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и/или метастазы в забрюшинные лимфатические узлы IIIa (оптимальная стадия) - диаметр метастазов по брюшине не более 2-х см, метастазы в регионарных лимфотических узлах (парааортальных) не определяются;IVст.-распространение наодин или оба яичника с отдаленными метастазами. К/ф опухолей яичников гистологическая:
Эпителиальные клеточный состав-эпителий маточных труб,эпителий канала шейки,матки-эндометрий
Добро:цилиоэпителиальные(цистаденомы):простые,серозные(сецернирующие),пролиферирующие(паппилярные, сосочковые); муцинозные(железистые)эндометриоидные.
Зло: цистаденокарцинома(рак):первичный; вторичный, метастатический(метастз опух. ЖКТ-рак Крукенберга;молочной железы)
Строматогенные: добро-фиброма, зло- саркома
Гормонпродуцир.опух:добро: эстрогенпродуцир:гранулёзоклет(фолликулома), текоклеточ(текома)
Зло: гранулёзоклеточ рак и текобластома;андрогенпродуц.добро: андробластома, зло: злокач- андробластома
Герминогенн.:добро6 зрелая тератома(дермоидная киста, солидная тератома);зло(незрелая тератома, дисгерминома,эмбриональн.рак, тератобластома)
Редкие: опухоль Бреннера, светлоклеточные, мезонефроидные, гонадобластома, гипернефрома, псевдомиксома.
ЗАДАЧА № 37
В женскую консультацию обратилась пациентка 26 лет с жалобой на первичное отсутствие менструаций. Беременности не было ни одной. В анамнезе - туберкулезный иридоциклит. Фенотип типично женский с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. При гинекологическом осмотре пороков развития половой системы не обнаружено. Проба с прогестероном (гестаген-тест) отрицательная.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 414; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!