Поставьте клинический диагноз.
Проведите дифференциальный диагноз между внематочной беременностью и угрожающим выкидышем при малом сроке беременности.
Ваша тактика после исключения маточной беременности.
1. Диагноз: Подозрение на внематочную беременность справа, прервавшуюся по типу трубного аборта.
Боли при прервавшейся трубной по стадиям (ИГ уточняла): 1. Боль ноющая 2. Боль схваткообразная 3. Боль иррадиирует в прямую кишку 4. Боль иррадиирует в ключицу
2. Диф диагноз: плодное яйцо при маточной б-сти в полости матки, ЦК проходим при ней, При внематочной беременности ХГЧ не соответствует сроку беременности, прирост в динамике составляет менее 60%, чем при маточной
Угрожающий выкидыш – тянущи боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, ШМ не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку бер-ти. При УЗИ – сердцебиение плода (с 5-первые сокращения (6-8) недели).
Если средний внутренний диаметр плодного яйца =< 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион <7 мм+нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от превоначального и оценить динамику.
Прив\ вематочной: бер-ть вне полости матки, пустая полость, мб увелич придатки или жидкость за маткой, признаки гиперплазии эндометрия.
Угрожающий выкидыш: кровотечение до 22 нед, зев шм закрыт, выкидыш мб не произойти; УЗИ: признаки отслойки плодного яйца с формированием гематомы: ретроамниальной (более благо), ретрохориальной (менее)
|
|
|
3. Тактика:
· Гр крови, Rh, ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген), определение АТ к treponema pallidum, ВИЧ, HBsAg, HCV
· Тест на ХГЧ в моче
· В-ХГЧ сыворотки крови
· ТВ-УЗИ ОМТ
· Хирургическое лечение:
Доступ: лапароскопический
Интраоперационный диагноз
При d <3 см, отсутствии разрыва стенки плодовместилища, отсутствии геморрагического шока, репродуктивных планах – сальпинготомия + келифоэктомия
При d >3 см и т.д. – сальпингокелифоэктомия
Морфологическое исследование удаленного материала
· Послеоперационно - мониторинг ХГЧ каждые 2 дня до исчезновения (0-50 МЕ/мл)
· После операции может быть осложнение в виде персистирующего трофобласта. Тогда Релапароскопия. Сальпинго келифо эктомия.
· Контрацепция на 6 мес
· Если женщина резус-отрицательна – антирезусный иммуноглобулин человека 300 мкг в/м
ЗАДАЧА № 41
Перинатальный центр. У роженицы 33 лет схватки через 2-3 минуты по 50 секунд, сильные. Роды в срок, начались 4 часа назад, одновременно излились околоплодные воды. В анамнезе одни нормальные роды (вес ребенка 3000,0) и четыре медицинских аборта. Объективно: рост 152 см, вес 65 кг. АД 130/80, 125/80 мм ртутного столба. Пульс 90 ударов в 1 минуту. Размеры таза: 27-27-30-18. Окружность живота 105 см, ВСДМ 38 см. Индекс Соловьева 1,6 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 144 ударов в 1 минуту. Признак Вастена вровень. Во время схватки роженица беспокойна, кричит. Пальпация нижнего сегмента матки болезненна.
|
|
|
Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 9 см. Передняя губа шейки матки отечна. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз, отклонен кзади. Диагональная конъюгата 11 см.
Поставьте акушерский диагноз.
Объясните этиопатогенез наступившего в родах осложнения.
Мероприятия по оказанию неотложной помощи.
1. Диагноз: Беременность 40 недель. I период срочных родов в головном предлежании. Плоскорахитический таз 1 ст. ОАА. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Асинклитическое вставление головки.
2. Этиопатогенез: у женщины плоскорахитический таз (уменьшение прямого размера плоскости входа в малый таз). Индекс Соловьева = 1,6. Головка сконфигурировала до асинклитического вставления, истинной конъюгаты недостаточно для ее прохождения. Возникает перерастяжение матки =>разрыв
|
|
|
3. 1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, неонатолога-реаниматолога
2) Вызов медсестры-анестезиста; контроль кровопотери гравиметрическим методом
3) Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
4) Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
5) Параллельно: транспортировка роженицы в ПИТ
6) Глубокий наркоз (ИВЛ+фентанил в/в) с целью прекращения родовой деятельности
7) Операция экстренного кесарева сечения, извлечение плода, отделение плаценты.
8) После извлечения плода матку выводим в рану для ревизии и осмотра на наличие разрыва, если есть – ушиваем разрыв. Если нет – заканчиваем операцию.
9) В послеоперационном периоде – антибиотикотерапия, профилактика ВТЭО (компрессионный трикотаж, НМГ – клексан/фраксипарин)
Дополнения:
Плоскорахитический таз: деформация верхней части крестца - уменьшение прямого размера плоскости входа в малый таз (conjugata vera – от верхневнутр края симфиза до мыса крестца =11см в N). dist. Spinarum(1 вN=25-26см) по всей величине приближается к dist. Cristarum(2 вN=28-29) - расстояние м/д передними остями подвздош костей увеличено, уменьшение наружней конъюгаты (4 диаметр Боделока-м/у серединой верхненаруж края симфиза и сочлен V пояснич и I крестц позвонков, вN=20-21см) и диагональной конъюг.
|
|
|
В норме стреловид шов головки – на одинак расст от лона и мыса. Если стрел шов ближе к мысу – перед асинклитизм (головка вставл-ся перед ч теменных костей), если к лону-зад (гол вставл зад частью тем костей).
Признак Вастена: оценивается при наличии регулярной род деят после излития околоплод вод и фиксации головки в плоскости входа в мал таз.
Вастен вровень: перед пов-ть головки на одном ур с симфизом – если хор род деят, возм самост родоразреш; при слаб род деят и круп плоде-КС. Вастен+: перед пов-ть гол выше лобкового симфиза(полн несоответ размеров гол и таза)-КС. Вастен-: перед пов гол ниже лобк симфиза- самост родоразреш.
Мех-м родов при плоскорахит тазе:
1 момент –– deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Головка длительное время подвижна над входом в мал таз, из-за неравном сужения таза (1 о). Вставление головки →очень хорошая род деятельность. Головка во входе в малый таз в разгибании (2 о). Ведущая точка – большой родничок. м/б - лоб или подбородок. 3 о: асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Прогноз родов благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм - клинического несоответствия. Прогноз родов неблагоприятный при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко).
2 момент – rotatio capitis interna – внутренний поворот головки. Форма полости малого таза и значительная емкость крестцовой впадины → головка за 1 - 2 потуги может оказаться на тазовом дне. При этом не успевая совершить внут поворот в полости малого таза (низкое, глубокое, поперечное стояние стреловидного шва). Таким образом, внут поворот головки (и ее сгибание) происходит на тазовом дне и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Если сгибания головки не происходит, то головка поворачивается затылком кзади и дальнейшее течение родов как при разгибательном предлежании.
3 момент deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.. 5 о: брахицефалическая конфигурация головки. 4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внут поворот туловища и нар поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.
Норма: dist spin (м/у sp iliaca ant sup) = 25-26см; d. Crist (м/у наиболее отстоящими точками гребней подвздошных костей) = 28-29см; d. Throchant (м/у большими вертелами) = 30-31см; conjug externa (м/у наруж-верх краем лобкового симфиза и наружной поверхностью мыса пояснично-крестцового сочленения) = 20-21см; conjug. Vera (то же,
только изнутри) = con. Ext – 9-10см = 11см. Диагональная коньюгата = 12,5-13см. Передний асинклитизм - стреловидный шов отклонен кзади (при плоском тазе первой в родовые пути входит передняя теменная кость, а стреловидный шов отклонен кзади; при заднем – шов отклонен кпереди, а первой входит задняя теменная кость). Плод крупный, т.к. окр живота * на высоту дна матки = 4 и более – крупный.
Признак Вастена – положение головки по отношению к лону: "-" - головка ниже лона, "+" – выше лона, "вровень" – на уровне лона (самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и конфигурабельности головки). Плоскорахит таз: dist. Spinarum(1) по всей величине приближается к dist. Cristarum(2), расстояние м/д передними остями подвздош костей увел, уменьш наружней конъюгаты(4) и диагональной конъюг. Степени: 1ст – c. vera уменьшена до 2см; 2ст – от 2 до 4см; 3ст – более чем на 4см.
ЗАДАЧА № 42
В индивидуальном родильном зале перинатального центра находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 часов. Схватки сильные, через 2-3 минуты, по 45 секунд. К схваткам присоединяются потуги. Беспокоит головная боль.
Объективно: рост 160 см, вес 78 кг. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. АД 160/120, 170/120 мм ртутного столба. Пульс 90 ударов в 1 минуту. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 ударов в 1 минуту.
Внутреннее исследование: открытие маточного зева полное, предлежит головка, расположена в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди, плодный пузырь отсутствует. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания. Изо рта выделяется пена с примесью крови.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 1500; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!