Поставьте клинический диагноз.
Назначьте эмпирическое лечение по минимальным и дополнительным критериям острого ВЗОТ.
Тактика при подозрении на неполный аборт.
1. На основании: 1. Жалоб: недомогание, повышение температуры тела до 39°С, однократный озноб 2. Данных анамнеза: заболела остро на второй день после искусственного аборта в 6-7 недель 3. Физикальных данных: тахикардия, бледность кожных покровов, живот болезненный при пальпации над лоном. 4. матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, умеренно болезненная, кровянистые скудные выделения
Выставлен диагноз: Острый послеабортный эндометрит (неполный аборт?)
2. Критерии ВЗОМТ:
Минимальные: боль при пальпации, с-м раздражения брюшины
Дополнительные: температура, лейкоцитоз, увеличение фибриногена, СРБ, СОЭ
Доказательные: УЗИ, лапароскопия, гистероскопия.
Таким образом, комплекс обследований:
Общеклинические все (ОАК (лейкоцитоз, увел СОЭ), ОАМ, БАК (увел СРБ, серомукоиды), коагулограмма(увел фибриногена)…)
Микроскопия отделяемого из уретры, ЦК и заднего свода влагалища
Бак посев отделяемого из ЦК с определением чувствительности к а/б
УЗИ ОМТ (расширенная полость матки по м-эхо – эндометрит, если включения – неполный аборт)
3. Лечение:
1. Постельный режим, диета легкоусвояемая
2. Антибиотикотерапия:
Цефтриаксон 1 г 2 р/д в/в кап
Гентамицин 40 мг 2 р/д 3 дня в/м
Метрогил (Метронидазол) 500 мг 2 р/д 3 дня в/в кап
|
|
|
До исчезновения температуры и симптомов, далее – с учетом чувствительности к антибиотикам
3. Дозированная гипотермия на низ живота
4. НПВС
5. Утеротоники (Окситоцин 5 ЕД)
6. Инфузионная терапия: кристаллоиды (Стерофундин изотонический) до 1 л, с учетом жидкости, вводимой с антибиотиками (НЕЛЬЗЯ ГОВОРИТЬ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ, НИКОГДА В ЭТИХ ЗАДАЧАХ ВСЕХ)
Матка сократится и опорожнится
Если температура так же фебрильная, по УЗИ – признаки остатков плодного яйца, то, под прикрытием антибиотикотерапии, рекомендовано проведение ре-абразио (повторное выскабливание, если просто) под контролем гистероскопии + аспирационно-промывное дренирование
Если развивается кровотечение – не дожидаемся снижения температуры, идем на реабразио
В послеоперационном периоде – КОК на 6 месяцев, можно физиотерапию – УВЧ, магнитолазерная
ЗАДАЧА № 23
Больная 35 лет обратилась в женскую консультацию ЦРБ с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и два искусственных аборта. При бимануальном исследовании патологических изменений не найдено. При исследовании с помощью влагалищного зеркала и кольпоскопии обнаружена эктопия цилиндрического эпителия.
|
|
|
Поставьте клинический диагноз.
Назначьте дополнительное обследование по стандарту.
Ваша тактика после верификации заболевания шейки матки.
Задача, которую ИГ не захотела разбирать даже и дала тезисно, потому как саму эктопию мы не лечим, это норма, а вот гнойный эндоцервицит полечим
Поэтому
1. Эктопия ШМ относится к нормальным данным в кольпоскопической номенклатуре, является физиологическим состоянием
Диагноз: Гнойный эндоцервицит. Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки.
Эктопия – не диагноз, это норма: приобретенная вследствие разрывов на ШМ после родов черех Естественные пути, морфологически не увидем, лечить не нужно, НАБЛЮДАЕМ, не можем взять онкоцитологию, пока есть гнойный проценсс
2. С целью выявления этиологического фактора:
Общеклинические по стандарту, согласно пр.№572н: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма
Микроскопия отделяемого из уретры, ЦК и заднего свода
Бак посев отделяемого из ЦК с определением чувствительности к а/б
ПЦР на хламидий, гонорею, трихомонад
3. Показано назначение антибиотикотерапии с учетом чувствительности с целью лечения гнойного эндоцервицита, проводим контроль излеченности
|
|
|
Через 3 месяца:
Мазок на онкоцитологию с экто- и эндоцервикса
в случае выявления воспалительных процессов на ШМ - простая и расширенная кольпоскопия
Дальнейший объем лечения зависит от выявленной патологии (электроконизация ШМ, диатермокоагуляция…)
Тактика:амбулаторно:мазок на бактериоскоп из зад св влаг и цервик канала,уретры; цитол с экто и эндоцерв cervix branch: в зерк, ш.м просуш тамп, круговым движ щеточкой берется материал из перех зоны на обезжир стекло, окраска по Папаниколау. Виды мазка: норм, воспал, CIN – церв интраэпит неоплазия – наруш слоистости эпит без вовлеч стромы. СIN I- Pap III, ПИПНС по сист Бетезда: умер пролиф баз или парабаз слоев, кл норм строен, митозы обыч, Кл зрел, диффер. CIN II (Pap III-IV ПИПВС): изм эпит пласта ниж пол. CIN Ш(Pap III-IV ПИПВС): пораж весь пласт эпит, гиперхромия, увелич ядра, митозов. ПЦР на ВПЧ 16,18. Мазок на гонококк, ПЦР на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы – (санация с учётом выявленной патогенной м/флоры, повт бактериоскоп мазка, цитол). Кольпоскопия простая и расширенная: 1 эт. – см ш.м под увеличением (сосочк односл пл эпит, ч/з кот просвеч сос, гран м/у пл эктоцерв и цил эпит цервик какн). 2 эт – обраб 3% уксусной к-той д/инактивации слизи + сосудосуж дейст: типич сос сужив, атипич – не реагир или расшир. 3 эт – проба Шиллера: обраб 3% вод р-ром Люголя – окраш в темно-корич цв (мн гликогена), атипич уч – йоднегативные – выбор уч-ка д/биопсии. Гистол шейки–прицельная биопсия. После-реш?о леч: если эктопия-электрокоагуляция (разруш эпит); если предраковое заб-ие CIN1, ВПЧ-электроконизация, ИФтерапия. CIN2-электроконизация и др.деструктивные методы(петлевая диатермоэлектроэкцизия, лазеровапоризация,криодеструкция), CIN3- удаление шейки матки с помощью скальпеля, диатермоконизатора или лазерного скальпеля с последующим тщательным гистологическим исследованием; при сопутствующей гинекологической патологии или технических затруднениях выполнения влагалищной операции - тотальная гистерэктомия. Эктопия м/б простая, пролиферирующая, эпидермизирующая.Псевдоэрозия(замещение многосл.плоск.эпителия цилиндр.однорядным эпителием цервик канала) является вариантом нормы у ♀ до 25 лет, у которых не было беремен-ти, родов и воспалит забол-й урогенитального тракта, смещ перех зоны(распространение цилиндрического эпителия за границу наружного зева). Истинная эрозия – дефект слиз, нет эпит, только строма.
|
|
|
1-а(1,2,3) CIN(предрак) – церв интраэпит неоплазия – наруш слоистости эпит без вовлеч стромы. СIN I- Pap III, ПИПНС по сист Бетезда: умер пролиф баз или парабаз слоев, кл норм строен, митозы обыч, Кл зрел, диффер. CIN II (Pap III-IV ПИПВС): изм эпит пласта ниж пол. CIN Ш(Pap III-IV ПИПВС): пораж весь пласт эпит, гиперхромия, увелич ядра, митозов. Полип:а) простой, б)пролиферирующий,в) эпидермизирующий; 2-д(1,2,3,4), 3-г(4) простой эндоцервикоз=эктопия=псевдоэрозия,4-д(1,2,3,4) Химическая деструкция локальные аппликации солковагина (фармакокоагуляция);5-а(1,2,3) цитол.наблюдение с целью своевременного наблюдения дисплазии до 30 лет цитоконтроль 1раз/год, старше 30 лет 1раз в 6 мес.
К/ф0–преинвазивный рак, без прорастания баз.мембраны; IА–микроинвазивный рак; IА1- инвазия в строму до 3мм, диаметр не более 10мм; IА2–инвазия до 5 мм, диаметр более 10мм; Iб–опухоль ограничена шейкой, инвазия более 5мм; IIА–инфильтрация влагалища без перехода на ниж/3/распр на тело матки (маточный вариант); IIБ–инфильтрация параметрия, но не доходит до стенок таза; IIIА–инфильтрация ниж/3 влагалища и имеются mts в придатки матки, но рег. mts нет; IIIБ–инфильтрирует параметрий,переход на стенки таза/+рег. mts; IVА–прорастание моч пузыря/прям к-ки; IVБ–отдаленные mts. Леч-е cr ш.м.: IА1 до 40 лет – высокая широкая конизация, после 40л – простая гистерэктомия; IА2 – до 40 лет гистерэктомия, после + придатки; IБ и IIА – расширенная тотальная гистерэктомия + лучевая терапия; IIБ, ША – расширенная тотальная гистерэктомия+сочетанная ЛТ (дистанционная и внутриполостная); ШБ – расш тот гистерэкт+неоадъювантная ХТ(платина, токсаны); IV– симптомат лечение, паллиатив луч тер и химия. Прогноз 100%. CIN I, II: обслед, цитоконтроль 1р в год, ПЦР, санация ниж отд генит тракта, диатермокоаг, электрокониз. CIN III: Нельзя выжидат такт., сразу обсл, санац, противовир тер, электрокониз, петлевая электроэксцизия, ножевая ампут ш.м, при соп патол – тот гистерэктомия.Фон процессы ш м: эктопия, полип, папилломы, лейкоплакия (ороговевание многослойного плоского эпителия разной выраженности), эндометриоз, цервициты, истинная эрозия, разрывы, эктропион, рубцовые изменения.
Тактика при фоновых процессах: 1 молодые женщины до 30 лет, нерожавшие – санация, цитологический контроль 1 раз в год, локальные аппликации солковагина. 2 Женщины старше 30 лет - санация, цитологический контроль 1 раз в 6 месяцев, деструктивные методы лечения (лазерное воздействие, криодеструкция, диатермокоагуляция или чаще конизация особенно при сочетании с гипертрофией или рубцовой деформацией шейки матки). 3 молодые женщины до 30 лет, рожавшие – или 1 или 2.
ЗАДАЧА № 24
В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм ртутного столба, пульс 110 ударов в 1 минуту, гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0 Г/л.
Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 539; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!