Поставьте клинический диагноз.
Ваша тактика: диагностика и лечение по стандарту.
Показания и схемы гормонального гемостаза.
1. Диагноз: Хроническое аномальное маточное кровотечение пубертатного периода. Анемия лёгкой степени тяжести.
На основании характера МЦ (нерегулярный), анамнестических данных (носовые кровотечения), обильности кровотечений – установлен диагноз … , причиной которого являются овуляторная дисфункция и коагулопатия. (из PALM-COEIN)
2. Диагностика:
1) ОАК, БАК (сывороточное железо, ферритин)
2) Тромбоцитограмма (смотрим старые тромбоциты)
3) Коагулограмма с функцией адгезии и агрегации тромбоцитов
4) Фактор Виллебрандта (качественные и количественные характеристики)
ХГЧ с мочой
6) УЗИ ОМТ (исключение полипов, ГЭ, мультифолликулярных яичников)
3. Учитывая давность и интенсивность кровотечения, показан гормональный гемостаз низкодозированными монофазными КОК (регулон, ригевидон, новинет)
Модифицированная схема Пинкуса (4 дня по 4 таблетки(по 1 каждые 6 часов), 3 по 3(по 1ой каждые 8 часов), 2 по 2(по 1ой каждые 12 часов), далее по 1 таблетке до 21 дня)
Либо международная схема (1 день – 4 таблетки (по 1 каждые 6 часов), 2-ой – 3 таблетки (по 1ой каждые 8 часов), 3-ий – 2 таблетки (по 1ой каждые 12 часов), далее – по 1 таблетке до 21 дня)
Коррекция анемии (под контролем сывороточного железа нет)
Окситоцин 5 ЕД 2 р/д 3 дня
Консультация гематолога
Профилактика рецидивов: КОК низкодозированные монофазные или гестагены в циклическом режиме
|
|
|
Причины овуляторной дисфункции: физ/эмоциональная нагрузка, ожирение/дефицит массы тела, гипотиреоз, СПКЯ, опухоли гипофизы – в этом направлении проводим беседу, назначаем дообследования.
Дополнительно:
В соответствии с основной причиной, вызвавшей кровотечение, эксперты рабочей группы ФИГО предложили использовать классификационную систему PALM - COEIN.
К группе PALM относятся АМК, вызванные структурными объективными причинами, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии: Polyp (полип), Adenomyosis (аденомиоз), Leiomyoma (лейомиома), Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия).
В группу COEIN предложено относить АМК, причины которых, не поддаются объективизации (не структурные): Coagulopathy (коагулопатия), Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция), Endometrial (эндометриальная), Iatrogenic (ятрогенная), и Not yet classified (еще не классифицированная, так как редко встречается или четко не определена).
ЗАДАЧА № 20
Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Считает себя больной в течение 6 месяцев. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 125/80 мм ртутного столба, уровень гемоглобина 80 г/л.
|
|
|
Status genitalis: матка плотной консистенции, увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, выделения из половых путей слизистые.
Поставьте клинический диагноз.
Проведите дифференциальный диагноз маточного кровотечения в данном случае.
Лечение после верификации диагноза.
1. Диагноз: Хроническое аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода. Миома матки 6-7 недель. Подозрение на субмукозный рост узла. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
На основании: 1. Жалоб: обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности 2. Анамнестических данных: давность заболевания – 6 месяцев 3. Бимануального исследования: матка плотной консистенции, увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности.
2. Причиной АМК в репродуктивном периоде могут быть, согласно PALM-COEIN (смотри предыдущую задачу, если не помнишь 2 ч.): А) гиперплазия эндометрия: м-эхо > 15 мм во 2 фазу м.ц., если менопауза – более 5-7 мм, по ЦДК – увеличение скорости кровотока Б) хронический эндометрит – это атрофия эндометрия чаще, уменьшение толщины м-эхо В) аденомиоз – на УЗИ – неправильная форма м-эхо, диффузные изменения миометрия, соответствующая цикличность кровотечений
|
|
|
Г) Полип – в полипе кровоток не будет таким выраженным по ЦДК Д) субмукозный узел – по м-эхо – форма не линейная, а S-образная, т.к.повторяет форму узла
3. С целью уточнения диагноза необходимо дообследование в объеме (согласно приказу №572н):
· Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh, ат к ВИЧ, ат к Treponema pallidum, HBsAg, anti-HCV-total, кольпоскопия)
· Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища
· Мазок на онкоцитологию
· УЗИ ОМТ (с целью определения локализации, типа, формы узла)
· Золотой стандарт: гистероскопия, раздельно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
· Гистологическое исследование соскоба
Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов исследования.
· Объем хирургического вмешательства:
- если размер узла не более 3-4 см, узел 0-I типа (а может быть и II – тогда миомэктомия через лапароскопический доступ) – показана операция в объеме гистерорезектомиомэктомии
|
|
|
- если размер узла более 4 см, узел II типа – назначение препарата Эсмия (селективный модулятор рецепторов прогестерона) – регрессия узла, далее – операция миомэктомии
- если отсутствуют репродуктивные планы – операция в объеме субтотальной гистерэктомии без придатков
https://drive.google.com/drive/folders/0By21PRN4uiOEN1JOeHRtaVVOWVk
Дополнительно: Миома матки – доброкач гормонозавис опух миометрия, моноклон.
П-з: увелич эсторгеновый фон, дефецит прогестерона, повышен чувст-ть рец-в, наследственная предрасп-ть, а также изм-я иммун реактив организма, особ при хр очагах инфек. Класс:1 По локал: миома тела или перешейка/шейки матки. 2 По отнош к мышеч слою матки: интрамуральная, субсероз, субмукоз, интралигам. 3 По морф строению: истинная(паренхима:строма=1:2), фибромиома (паренхима:строма=1:3) – субсерозные узлы, лейомиома (паренхима:строма=2:1) – субмукозные/интрамуральные. Субмукоз миомы: 0тип – узел на ножке; 1тип 2/3 узла в пол-ти 2тип 1/3 узла в пол-ти Субсероз миомы: 0тип узел на ножке; 1тип 2/3 подбрюшинно; 2 тип 1/3 подбрюшинно
ЗАДАЧА № 21
Пациентка 60 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на частое мочеиспускание, недержание мочи при напряжении, жжение и сухость во влагалище. Постменопауза в течение 10 лет.
Status genitalis: матка маленькая, в правильном положении, подвижная, безболезненная при пальпации. Маточные придатки не увеличены безболезненные. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Слизистая влагалища истончена, складчатость отсутствует. Шейка матки уменьшена в размерах, слизистая шейки матки с участками гиперемии.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 1364; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!