Техника оперативного вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника
При перекруте ножки опухоли яичника применяется только хирургическая тактика; промедление с проведением операции может осложниться присоединением вторичной инфекции, кровотечением, перитонитом, сращениями опухолевого узла с соседними органами. В отношении объема и методов лечения перекрута ножки опухоли яичника в оперативной гинекологии нет единого мнения. Во многом характер операции, доступ и объем резекции определяется типом опухоли, временем, прошедшим с момента перекрута, степенью сдавления сосудов, изменениями в малом тазу и т. д.
Общепринятым оперативным подходом и объемом вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника до недавнего времени служили лапаротомия с оофорэктомией или аднексэктомией. При этом хирургическую ножку опухоли отсекали без предварительного раскручивания из-за существующей опасности отрыва тромбов и их попадания в общий кровоток с развитием ТЭЛА.
С широким внедрением лапароскопии стало возможным проведение органосохраняющего вмешательства – деторсии опухоли или яичника, т. е. раскручивания перекрученной ножки опухоли с восстановлением топографии яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках (исчезновение синюшности, восстановление физиологической окраски мезовария), возможно выполнение органосохраняющего вмешательства – удаления кисты (опухоли) яичника или резекции яичника.
|
|
|
Показанием к удалению придатков при перекруте ножки опухоли яичника в настоящее время служат необратимые некротические изменения в органе, подозрение на малигнизированное образование. В последнем случае показано срочное проведение интраоперационного гистологического исследования и цитологического анализа мазков-отпечатков.
Техника экстирпации матки с придатками (см. 16)
Техника наложения швов при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности
Для устранения истмико-цервикальной недостаточности предложены различные методы хирургического лечения, проводимого как во время беременности, так и у небеременных женщин.
Palmer (1959) производил до наступления беременности трахелоистмикопластику, сущность которой заключалась, после рассечения стенки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря, в иссечении овального лоскута в области истмуса и закрытии образовавшегося дефекта швами из хромированного кетгута. Цервикальный канал при этом не вскрывается.
Lash (1963) предложил иссекать участок от наружного зева до истмуса включительно. Эти операции не получили широкого распространения из-за опасности разрыва матки по рубцу во время беременности и родов.
|
|
|
Shirodkar (1956) предложил оперативное лечение истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Операция заключается в наложении циркулярного шва (из нейлона) на шейку матки в области внутреннего зева после рассечения стенки влагалища и смещения мочевого пузыря кверху.
McDonald рекомендовал накладывать кисетный шов в области перехода слизистой оболочки влагалища на шейку матки с многократным прокалыванием стенки влагалища без ее предварительного рассечения.
Наложение кругового шва при устранении истмико-цервикальной недостаточности по Любимовой. Шейку матки обнажают с помощью зеркал, захватывают щипцами Мюзо и подтягивают кпереди. При выпячивании плодного пузыря он смещается кверху вместе с предлежащей частью. Под контролем пальца в области прикрепления крестцово-маточных связок на шейку матки накладывают шелковый шов, которым фиксируют нить медной проволоки диаметром 0,2 мм, заключенную в полиэтиленовую оболочку. После этого шейку матки смещают книзу и кзади, свободный конец проволоки перемещают в передний свод и фиксируют второй шелковой лигатурой, наложенной на уровне первого шва. Концы медной проволоки завязывают тремя узлами. При этом цервикальный канал суживается в области внутреннего зева примерно до № 4 расширителя Гегара. Операция производится под пресакральной новокаиновой анестезией (200 мл 0,25%) раствора новокаина). По описанной методике круговой шов располагается выше, чем при операциях, предложенных ранее, что позволяет сузить цервикальный канал ближе к внутреннему зеву. Разрезов и многократных прокалываний стенки влагалища не делают, мочевой пузырь не отслаивают. Расслабление кругового шва можно устранить подкручиванием проволоки. Операцию по методике Любимовой целесообразнее выполнять не под местной анестезией, а под наркозом, чтобы предупредить сокращения маточной мускулатуры как во время операции, так и в первые часы после нее. Оперированную перевозят в палату и укладывают на кровать, ножной конец которой приподнимают.
|
|
|
В последнее время для хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности предложен метод Сценди. Szeridi иссекает в виде ободка шириной 1,5—2 см слизистую оболочку в области наружного зева с последующим наложением кетгутовых швов, при котором сшиваются передняя и задняя губы шейки матки и последняя превращается в мешок. А. И. Любимова с соавторами (1967) не иссекают слизистую оболочку со стороны цервикального канала, а соскабливают кюреткой, что уменьшает кровотечение и длительность операции. Кетгутовые швы обычно рассасываются к 8—10-му дню, а губы шейки матки в области наружного зева плотно срастаются. Авторы применили метод Сценди при истмико-цервикальной недостаточности у 81 женщины; из них у 70 беременность закончилась срочными и преждевременными родами жизнеспособным плодом. Метод Сценди привлекает своей простотой, и есть основания полагать, что он найдет широкое распространение.
|
|
|
Пельвиометрия
Цель - косвенная оценка малого таза и прогнозирование исхода родов.
Измерения производятся тазомером и сантиметровой лентой. Женщина лежит на спине на твердой кушетке. Врач стоит справа от пациентки.
Поперечные размеры таза:
- distania spinarum (рис. 5 № 1) - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см). Для измерения этого размера пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневсрхних остей подвздошных костей;
- distantia cristarum (рис. 5 № 2) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28-29 см). Для измерения этого размера пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до получения максимального размера;
- distantia trochanterica (рис. 8 № 3) - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31-32 см). Для измерения этого размера пуговки тазомера прижимают к большим вертелам бедренных костей.
Рис. 5. Измерение поперечных размеров таза
Conjugata externa (рис. 6) - прямой размер входа малого таза, расстояние от верхненаружнего края симфиза до надкрестцовой ямки (20-21 см).
Рис. 6. Измерение наружной конъюгаты 22
Измерения проводят в положении женщины ка левом боку, нижняя нога у женщины согнута, верхняя - вытянута, врач стоит справа от пациентки. Пуговки тазомера располагают в углублении под остистым отростком V поясничного позвонка и посередине верхнего края симфиза. Если от величины наружной конъюгаты вычесть 9,5-10 см, то получим величину истиной конъюгаты (c.vera).
Высота лона — расстояние от верхнего до нижнего края лонного сочленения (4-5 см).
Выход малого таза. Прямой размер - расстояние от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика (9,5 см), поперечный размер — расстояние между седалищными буграми (11 см).
Латеральная конъюгата - расстояние между передне-верхней и задне-верхней остями подвздошной кости одной стороны (15 см). Значение данного показателя: характеризует прямой размер входа в малый таз (- 4 см).
Лонно-креспщовый размер — расстояние от середины симфиза до места сочленения 2-го и 3-го крестцовых позвонков - точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей ромба Михаэлиса (22 см). Значение данного показателя: уменьшение этого размера на 2-3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.
Для косвенной оценки малого таза и прогнозирования исхода родов дополнительно измеряют индекс Соловьева и ромб Михаэлиса.
Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава. Значение данного показателя: характеризует толщину костей. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 13,5-15,5 см. Величина индекса более 15,5 см свидетельствует об уменьшении емкости таза.
Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - площадка ромбовидной формы на задней поверхности крестца. Значение данного показателя: оценка формы таза. При отклонении размеров и формы таза от нормы изменяются размеры и форма ромба Михаэлиса.
Границы ромба Михаэлиса:
- сверху и снаружи — выступы больших спинных мышц;
- снизу и снаружи - выступы ягодичных мышц;
- верхний угол - углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня;
- боковые углы - задне-верхние ости подвздошных костей;
- нижний - верхушка крестца.
Размеры ромба Михаэлиса:
1) поперечный размер измеряется между задне-верхними остями подвздошных костей (11 см);
2) вертикальный размер измеряется от верхнего угла ромба до нижнего его угла (11 см).
Вертикальная диагональ ромба характеризует истинную конъюгату.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 222; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!