Техника введения и удаления ВМК
Подготовка к введению ВМС и условия для введения ВМС:
· Бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза для определения топографии, величины матки и расстояния между углами. Разница между длиной полости матки и длиной размещаемого внутриматочного контрацептива не должна превышать 1,5 см (1,25-1,75).
· Исследование степени чистоты содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала
· Условием для введения является I-II степень чистоты, отсутствие воспалительного процесса в мочеполовых органах и кишечнике
· Отсутствие беременности.
В большинстве случаев проводят без анестезии. Может использоваться парацервикальная блокада при введении ВМС "Мирена", а также при установке ВМС у нерожавших женщин.
Методика введения ВМС:
Техника установки разных типов ВМС отличается (разные вводные трубки, поршень проводника, тип упаковки), поэтому следует каждый раз знакомиться и придерживаться инструкции по технике введения контрацептива. В зависимости от модели ВМС используют различные техники заправки контрацептива в проводник и различные техники его введения: 1) техника "изъятия" - используется при установке Т-образных и кольцеобразных ВМС, 2) техника "ретракции" - используется при введении Ф-образных ВМС.
В целом методика введения заключается в следующем. Женщина перед манипуляцией опорожняет мочевой пузырь и располагается на кресле. Производится бимануальное исследование для определения размеров и положения матки. Затем производится обработка наружных половых органов, шейка матки обнажается в зеркалах и обрабатывается антисептическим раствором. После чего в асептических условиях шейка матки берется на пулевые щипцы (фиксируется за переднюю губу пулевыми щипцами) и низводится для выпрямления канала. Производится определение длины матки по зонду и исключается внутриматочная патология, при необходимости - местное обезболивание и расширение цервикального канала через 5 минут после введения анестетика.
|
|
|
На проводнике устанавливается указательное кольцо в соответствии с длиной матки по зонду. Проводник с внутриматочным средством вводится в цервикальный канал и продвигается в полость матки. При продвижении производятся бережные тракции проводника.
После введения проводника последний при технике "изъятия" незначительно выводится из полости матки. Поршень при этом остается неподвижным и поддерживает контрацептив. В это время горизонтальные ветви Т-образного контрацептива раскрываются в полости матки, что обеспечивает правильное положение ВМС и устраняет риск перфорации.
|
|
|
Затем тракцией вверх проводник возвращается в первоначальное положение при неподвижном поршне. Таким образом обеспечивается окончательное расположение контрацептива у дна матки. После чего поршень и проводник извлекаются из полости матки, контрольные нити обрезаются на расстоянии 2-3 см от наружного зева шейки матки. Пулевые щипцы снимают с шейки матки, стенки влагалища и шейку обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают зеркало из влагалища.
При использовании техники "ретракции" проводник с ВМС вводится в полость матки тракцией вверх до соприкосновения указательного кольца с шейкой матки. После чего проводник удаляется, контрольные нити обрезаются на 2-3 см от шейки матки.
Nota bene! При выполнении манипуляции недопустимо прикосновение маточного зонда и проводника ВМС к стенкам влагалища и зеркалам.
Методы прерывания беременности во II триместре
· Гистеротомия (абдоминальным или влагалищным доступом) - малое кесарево сечение. Недостатком малого кесарева сечения является рубец на матке после операции.
· Индуцирование позднего выкидыша простагландинами (путем их интраамниального, экстраамниального, парентерального, влагалищного введения). Например, после подготовки шейки матки ламинариями или интрацервикальным введением простагландинов (цервипрост) вводят простагландины внутривенно капельно (энзапрост). Простагландины оказывают выраженное утеротоническое действие, мягкое и наиболее естественное. Однако при их применении часто отмечаются побочные реакции (тошнота, диарея, бронхоспазм); к тому же для прерывания беременности в эти сроки требуется введение больших доз препаратов. Этим обусловлены противопоказания к использованию простагландинов: органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, почек, печени, системы крови, аллергические заболевания и др. Недостатком индуцирования позднего выкидыша с помощью простагландинов является в ряде случаев отсутствие эффекта или недостаточный эффект от вводимых препаратов, значительная болезненность в процессе выкидыша, а также возможные кровотечения (особенно при интраамниальном введении).
|
|
|
· Дилятация канала шейки матки, вскрытие плодного пузыря и эвакуация плода. При данном способе прерывания беременности раскрытие шейки матки обычно производят расширителями Гегара до № 24 или электрическим вибродилататором. Чтобы меньше травмировать область внутреннего зева, для расширения шейки матки можно использовать гигроскопические тампоны, которые вводят в канал шейки матки (впитывая жидкость, тампон увеличивается в объеме и медленно расширяет шейку). Материалом для тампона могут служить высушенные морские водоросли рода La-minaria. К недостаткам данного способа прерывания беременности относятся затяжное течение аборта (более суток), нередко наблюдающиеся разрывы шейки матки и опасность развития восходящей инфекции.
|
|
|
· Амниоинфузия гипертонического раствора (10%-ного раствора хлорида натрия или 20%-ного раствора глюкозы) путем пункции плодного пузыря длинной иглой и предварительного выпускания амниотической жидкости. Возможна комбинация с другими методами (после тщательной подготовки эстрогенными гормонами, спазмолитическими препаратами, а также после санации влагалища).
· Комбинированные методы. В частности, капельное введение окситоцина может сопровождать интраамниальное введение раствора простагландинов. После рождения плода и последа производят выскабливание полости матки.
Прерывание беременности поздних сроков сопровождается выраженными болевыми ощущениями, в связи с чем требуется адекватное обезболивание. После прерывания беременности необходимо измерить кровопотерю, внимательно осмотреть шейку матки и тщательно зашить все имеющиеся разрывы. В послеоперационном периоде обязательно проводят ультразвуковое исследование матки.
Число осложнений при искусственном аборте во II триместре достигает 25% и возрастает с увеличением срока беременности. Возможны следующие осложнения: нарушения сократительной деятельности матки, кровотечение, отслойка нормально расположенной плаценты, приращение плаценты, задержка плаценты, эндометрит, сепсис, разрыв матки, эмболия. Такие осложнения аборта, произведенного во II триместре беременности, как перфорация матки, травма шейки матки, инфицирование органов малого таза, кровотечение, неполное удаление плодного яйца, тромбоэмболия, отмечаются в 3-5 раз чаще, чем после аборта в ранние сроки.
Главными причинами смертности от прерывания беременности во II триместре являются инфекция, кровотечения, легочная эмболия.
При прерывании беременности в поздние сроки у женщин с отрицательным резус-фактором рекомендуется иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека, так как группы крови и резус-фактор начинают формироваться в крови плода после 10-й недели беременности.
Длительность пребывания в стационаре после операции искусственного прерывания беременности определяет лечащий врач в зависимости от состояния здоровья женщины.
Техника медицинского аборта
Этапы операции.
После обработки наружных половых органов влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах. Ложкообразное зеркало после введения удерживает акушерка, подъемник - врач. Влагалище и шейка матки обрабатывается антисептическим раствором (обработка тупфером, смоченным 70% спиртом этиловым и 1% раствором йода спиртовым, последовательно).
Зондирование полости матки. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки и удаляют подъемник. Врач берет пулевые щипцы в левую руку и низводит ими шейку матки для выпрямления канала (при положении матки в anteflexio — кзади, в retroflexio - кпереди).
Маточный зонд свободно держат за рукоятку, лежащую между большим и указательным пальцами правой руки так, чтобы при выявлении какого - либо препятствия зонд можно было легко извлечь. Легко вводят зонд в канал шейки матки и не форсируя, осторожно и медленно продвигают зонд в полость матки. При выполнении манипуляции необходимо следить, чтобы положение зонда было таким, при котором его кривизна совпадает с изгибом матки. Особой осторожности требует проведение зонда через внутренний зев шейки матки, ниже которого на задней губе канала шейки матки имеется валик, а непосредственно перед ним — незначительное углубление. Зонд очень легко может попасть в это углубление, при этом валик оказывает сопротивление продвигающемуся зонду. Ощущение сопротивления должно быть оценено. Осторожно! Если ошибочно принять это сопротивление за сопротивление внутреннего зева и для преодоления его попытаться с силой протолкнуть зонд, то подобное насилие может привести к образованию ложного хода и даже сквозного прободения маточной стенки. Зонд может проникнуть в параметрий, в соседние органы или брюшную полость.
Чтобы избежать этого осложнения, необходимо, дойдя зондом до внутреннего зева и наткнувшись на препятствие, повернуть конец зонда немного кпереди и осторожно ввести в полость матки. Далее зонд осторожно продвигают до дна матки, измеряют ее длину, определяют хотя бы приблизительно ее ширину и характер внутренней поверхности.
Фиксируют длину полости матки по зонду и в дальнейшем, при описании операции, отмечают в карте.
Расширение шеечного канала проводится с помощью металлических бужей, расширителей Гегара, имеющих несколько изогнутую форму и на одном из концов плоскую рукоятку на которой указан номер бужа. Каждый следующий номер толще предыдущего на 0,5-1 мм.
Буж располагают в правой руке между большим и указательным пальцем так, чтобы изгиб бужа совпадал с изгибом канала. При проходимом канале расширение начинают с того номера, толщина которого соответствует просвету шеечного канала. Буж вводят и оставляют на несколько секунд, затем извлекают и вводят буж следующего номера и так далее, пока шеечный канал не будет открыт настолько, насколько этого требует выполнение поставленной цели. Обычно используют расширители до N 14, 16, иногда 20, 22 - в зависимости от срока беременности.
Если какой - нибудь буж проходит с трудом, его оставляют в шеечном канале немного дольше, затем удаляют и вновь вводят, и лишь после этого вводят следующий по номеру буж. Если при введении бужа появится кровотечение, то это может означать, что в стенке шеечного канала образовалась трещина. Подозрение усиливается, если следующий номер бужа пойдет легче предыдущего.
При правильной технике расширения возникают лишь поверхностные трещины слизистой оболочки шеечного канала, не вызывающие ни кровотечений, ни каких-либо осложнений; глубокие трещины надо рассматривать как результат чрезмерного насилия при введении бужа.
Чем медленнее и осторожнее делают расширение, тем меньше опасность нанести повреждение. Не спешите!
При описании операции фиксируйте в карте номер последнего бужа, которым произведено расширение!
Удаление содержимого полости матки можно проводить с использованием кюретки, абортцанга или корнцанга. Обычно используют кюретки N 4 и 2. Помните, что беременная матка в отличие от небеременной - мягкая, легко ранимая, что отличает проведение медицинского аборта от проведения диагностического выскабливания (биопсии эндометрия).
Кюретку, как и всякий инструмент, следует вводить в матку "мягкой рукой", удерживая ее между большим и указательным пальцами ("повесив кюретку между пальцами", удерживая ее как пушинку). Кюретка должна легко скользнуть в полость матки. Не форсировать продвижение кюретки при ощущении сопротивления! Оценить, чем вызвано это сопротивление!
Определение момента, когда кюретка достигает дна матки, служит важнейшим условием для предотвращения прободения матки при выскабливании. Кюреткой N4 проводят выскабливание полости матки, кюреткой N2 - углов матки.
Введя кюретку N4 в полость матки, разрушают плодное яйцо и удаляют его. Удаление слизистой полости матки и плодного яйца происходит при выведении кюретки из полости матки. При выведении кюретку прижимают к соответствующей стенке матки, проводя выскабливание придерживаясь известной схемы: передняя стенка, задняя стенка, углы, дно и боковые стенки. Затем повторно обходят полость матки кюреткой N2, уделяя особое внимание тубным углам полости матки. При этом не следует с силой выскабливать слизистую оболочку в области углов, т.к. это может привести к последующей облитерации интрамуральной части трубы.
Если сразу не удается кюреткой удалить плодное яйцо, то в полость матки в закрытом состоянии вводят абортцанг. Доводят его до дна тела матки, слегка оттягивают обратно и только после этого раскрывают. Слегка поворачивая абортцанг из стороны в сторону захватывают отслоенные кюреткой части плодного яйца, закрывают абортцанг и только после этого извлекают. После удаления плода абортцангом кюреткой планомерно соскабливают слизистую оболочку матки, а вместе с ней и оболочки плодного яйца.
Когда содержимое полости матки полностью удалено, то движение кюретки по мышечному слою сопровождается характерным "хрустом", упругостью, исчезает ощущение "мягкости и неровности стенок", кровотечение прекращается и появляется кровянистая пена, что служит доказательством удаления содержимого матки. При полном опорожнении матка, сокращаясь, как бы охватывает инструмент.
Корнцанг используют в редких случаях. Применять корнцанг (опасность повреждения матки и брюшных органов!) разрешается лишь для удаления уже отделившихся и находящихся в зеве частей плодного яйца.
После окончания выскабливания необходимо придать матке наклон кпереди. Не надо это делать пальцами, введенными во влагалище! Возьмите на корнцанг тупфер, слегка смоченный спиртом. Прижмите им шейку матки в области переднего свода, снимите пулевые щипцы, извлеките зеркало, отодвиньте влагалищную часть шейки матки кзади одновременно наружной рукой наклоняя тело матки кпереди и извлеките корнцанг с тупфером.
Nota bene!. Полученный при выскабливании материал (независимо от цели операции) собирают в стерильную чашку Петри и сразу же доставляют в гистологическую лабораторию для исследования. Если гистологическое исследование невозможно провести непосредственно после операции, материал фиксируют в 10% растворе формалина.
Техника полипэктомии
После обычной подготовки к влагалищной операции шейку матки захватывают пулевыми щипцами. Если полип имеет тонкую ножку и выступает во влагалище или виден в шеечном канале, его удаляют путем откручивания. При мелких слизистых полипах целесообразно захватить ножку корнцангом и открутить полип, вращая его вокруг продольной оси в одну и ту же сторону. Место отхождения полипа смазывают 5 % йодной настойкой. Слизистые полипы нередко бывают множественными, поэтому при отсутствии противопоказаний следует произвести зондирование (рис. 108) и выскабливание слизистой оболочки матки после предварительного расширения шеечного канала. Фиброзные полипы, имеющие тонкую ножку, удаляют также путем откручивания. При значительных размерах полипа его захватывают крепкими щипцами и затем приступают к откручиванию; при необходимости производят переднюю гистеротомию. Если ножка толстая, то рождающийся фиброзный полип захватывают щипцами и, слегка их потягивая, чтобы не произвести выворот матки, обнажают ножку опухоли. Затем концами изогнутых ножниц надсекают капсулу опухоли, держась у границы перехода опухоли в ножку, и приступают к откручиванию фиброзного полипа. Подобный метод более целесообразен, чем простое отсечение ножки опухоли, так как сопровождается незначительной кровопотерей: операция производится по типу вылущивания опухоли, а сосуды при выкручивании также перекручиваются и не кровоточат.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 564; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!