Техника ручного классического пособия при тазовом предлежании плода
Оказание ручной помощи по классическому способу состоит из четырех моментов. К пособию приступают с момента, когда плод родился до нижнего угла передней лопатки.
1 момент. Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила:
- Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода – правой рукой, а левую – левой.
- Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций.
Ножки плода захватывают разноименной освобождаемой ручке рукой акушера (свободной рукой) в области голеностопных суставов и отводят их кпереди и кверху, сгибая в тазобедренных суставах к противоположной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы одноименной руки вводят во влагалище и, продвигаясь по спинке плода и плечику, находят локтевой сгиб и нажимают на него. Разгибают ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение.
| Рис. 59. Ручное пособие при родах в тазовом предлежании плода. Выведение задней ручки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995 – напечатано в «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ», перевод с англ. под ред. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., М.: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1997) |
2 момент. Поворот плода на 180 ° необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180° таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом.
|
|
|
| Рис. 60. Ручное пособие при родах в тазовом предлежании плода. Поворот туловища плода (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995 – напечатано в «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ», перевод с англ. под ред. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., М.: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1997) | 
|
3 момент. Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её.
4 момент. Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1)Морисо-Левре; 2) Смелли-Фейта; 3) Смелли-Мейерс (при рождении недоношенных плодов).
|
|
|
Способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы.
| Рис. 61. Выведение последующей головки по способу Морисо-Левре-ла Шапель (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», томIII, книга 1 – «Патология беременности»; М.: «МЕДИЦИНА», 1964) |
Способ Смелли-Файта. Для сгибания головки по этому способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье руки акушера, таким образом, чтобы по обе стороны ручки и ножки свисали. Указательным и безымянным пальцами этой руки осторожно нажимают на верхнюю челюсть с обеих сторон возле носика плода, средний палец кладут на подбородок и сгибают головку. Свободную руку кладут на спинку плода, указательный и безымянный пальцы крючкообразно размещают по бокам шеи, а средним пальцем нажимают на затылок, способствуя дополнительному сгибанию головки. После того как ассистент через переднюю брюшную стенку усилит сгибание, прижимая дно матки к головке, акушер переходит ко второму этапу – рождению головки. Для этого верхней рукой акушер тянет плод книзу до появления подзатылочной ямки под симфизом, а затем делает тракции горизонтально и кверху с тем, чтобы головка родилась малым косым размером.
|
|
|
Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты.
Техника краниотомии плода
Краниотомия — это операция, в результате которой уменьшается объем головки плода. Применяют в основном для устранения пространственного несоответствия между головкой плода и родовым каналом, которое бывает при узком тазе (при уменьшении истинной конъюгаты до 7,5 см и ниже родоразрешение возможно лишь при помощи кесарева сечения или путем уменьшения размеров головки плода); неправильном предлежании и вставлении головки — задний вид лицевого предлежании, лобное предлежание, заднетеменное вставление; гидроцефалии; сужении мягких родовых путей рубцами, опухолью; внутриутробной смерти плода при тяжелом состоянии роженицы (токсикоз беременности, декомпенсированный порок сердца).
|
|
|
Условия для проведения краниотомии — отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата выше 6,5 см), открытие маточного зева до 2—3 поперечных пальцев (при таком раскрытии возможно лишь уменьшение размеров головки плода, извлечение перфорированной головки возможно только при достижении полного раскрытия маточного зева); неподвижное стояние головки, что достигается фиксацией ее снаружи через брюшные стенки на протяжении всей операции. Несоблюдение этого условия может повлечь соскальзывание инструментов с головки и ранение мягких тканей родовых путей.
Краниотомия состоит из трех последовательных этапов (хирургических приемов): перфорации (прободение черепа плода); эксцеребрации (опорожнение содержимого черепа); краниоклазии (извлечение уменьшенной в размерах головки краниокластом).
Перфорация головки заключается в образовании искусственного отверстия в черепе, через которое удаляют мозг, вследствие чего уменьшается объем головки. Перфорацию головки производят специальными инструментами — перфораторами. Наиболее распространены трепановидный перфоратор Н. Н. Феноменова и ножницевидный перфоратор Бло (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Перфоратор Н. Н. Феноменова имеет несколько большие преимущества, так как надеваемая на него гильза предохраняет мягкие ткани роженицы от возможных повреждений. При применении перфоратора Бло возможность ранения мягких тканей значительно выше. Перфоратор Н. Н. Феноменова дает возможность производить перфорацию любой части черепа (шва, родничков, непосредственно кости). Перфоратором Бло кость перфорируется с большим трудом, края отверстия в кости становятся неровными, оскольчатыми, поэтому им следует перфорировать только швы и роднички.
Для перфорации предлежащей головки необходимы: широкие длинные влагалищные зеркала, перфоратор, краниокласт, длинные изогнутые ножницы, костные щипцы, большая тупая ложка, катетер с двойным током, резиновая трубка, кружка Эсмарха. Операция производится на операционном столе или рахмановской кровати.
Подготовка роженицы: дезинфицируют наружные половые органы и переднюю брюшную стенку, спускают мочу. Во время операции помощник фиксирует головку снаружи во входе в таз. Операцию производят под ингаляционным наркозом. При перфорации надо быть уверенным в том, что сердцебиение плода отсутствует. Для уточнения условий производства операции и выбора места для прободения необходимо предварительное влагалищное исследование. При заднем виде затылочного предлежания наиболее благоприятными для перфорации являются область малого родничка и стреловидного шва, при разгибательных предлежаниях — область большого родничка, при лобном — лобного шва, при лицевом — область глазницы. При различных других отклонениях от нормального биомеханизма родов следует производить перфорацию в любом участке черепа, прилежащем к раскрытому зеву шейки матки. При перфорации последующей головки операцию производят через большое затылочное отверстие (при переднем виде) или подъязычную область (при заднем).
Техника перфорации определяется выбором перфоратора. Перфоратором Н. Н. Феноменова перфорацию производят под контролем зрения. Влагалищными зеркалами обнажают влагалище, что гарантирует безопасность операции и создает возможность четкости в деятельности акушера. Кожу головки плода захватывают щипцами-двузубцами, рассекают скальпелем на протяжении 2—3 см. К обнаженной кости черепа острие перфоратора прикладывают вплотную так, чтобы ось его была перпендикулярна поверхности черепа, просверливают отверстие в черепе, которое увеличивают винтообразными движениями по часовой стрелке.
Перфорация колющим проводником (перфоратором Бло) производится под контролем руки, которую располагают спереди, тыльной поверхностью по направлению к лону. Перфоратор вкалывают в головку (лучше в область швов или родничков) или при лицевом предлежании в область глазницы. В момент введения перфоратора рукоятку последнего опускают кзади. Отверстие в черепе плода делают крестообразно, для чего после разведения бранш в одном направлении поворачивают рукоятку перфоратора (не вынимая его из полости черепа) на 90° и делают второй разрез перпендикулярно к первому.
Эксцеребрация — разрушение и удаление мозга плода через перфорационное отверстие. Мозг разрушают тупой ложкой; остатки его вымывают стерильным физиологическим раствором из кружки Эсмарха, помещенной на высоте около 1,5 м, через резиновый шланг, к которому прикреплен наконечник. Для эксцеребрации применяют также ложку-катетер, сконструированную Б. Н. Агафоновым (эксцеребратор). Для полного опорожнения черепной коробки от вещества мозга через полость черепа пропускают около 2 л раствора.
Краниоклазия — извлечение плода специальным инструментом (краниокластом) — заключительный этап краниотомии. Ее производят только при полном раскрытии шейки матки. После перфорации, проведенной при неполном раскрытии маточного зева, прибегают к наложению кожно-головных щипцов с подвешиванием груза к рукоятке щипцов (200—300 г) и стимуляции родовой деятельности окситоцином. Самостоятельное рождение плода при уменьшенной в размерах головке возможно только при хорошей родовой деятельности и удовлетворительном состоянии роженицы.
Краниокласт накладывают во всех отделах и размерах малого таза. Изгиб ложек краниокласта должен совпасть с линией головной (лицевой) кривизны. Первой вводят через перфорационное отверстие массивную ложку, затем снаружи на личико накладывают окончатую ложку. Концы ложек максимально сближают и фиксируют гайкой. После наложения краниокласта следует убедиться в том, что не захвачены мягкие ткани родовых путей. После пробной тракции прибегают к извлечению головки. Извлечение перфорированной головки производят по правилам, существующим для извлечения ее щипцами. При этом воспроизводят отдельные моменты биомеханизма родов. При головке, стоящей во входе в малый таз, тракции делают на носки, при нахождении головки в полости малого таза — на колени, при головке, опустившейся на тазовое дно,— на лицо сидящего акушера.
Перфорацию последующей головки производят через большое затылочное отверстие. Рекомендуют перед этим рассечь кожу шеи скальпелем. Перфорированную головку извлекают ручными приемами при одновременном надавливании на нее сверху или краниокластом.
Техника операции может значительно осложниться, если после рождения туловища головка находится высоко над входом в малый таз или прижата к нему. Проникнуть в большое затылочное отверстие можно лишь при расчленении атланта с затылочной костью. Р. М. Романовский рекомендует подвести острие перфоратора к подзатылочной ямке, которую необходимо предварительно нащупать пальцами левой (вспомогательной) руки. Более безопасно произвести это под контролем зрения, введя подъемник для защиты мягких тканей матери от повреждений при возможном соскальзывании перфоратора.
Рис. 1. Перфорация головки перфоратором Феноменова. Рис. 2. Прободение головки перфоратором Бло. Рис. 3. Введение массивной ложки краниокласта в полость черепа после перфорации. Рис. 4. Наложение второй ложки краниокласта. Рис. 5. Фиксация головки путем завинчивания гайки краниокласта. Рис. 6. Извлечение головки плода при помощи краниокласта.
Техника декапитации плода
Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка. Он слагается из следующих моментов: захватывание помощником выпавшей ручки и оттягивание ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой поясом и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка; если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту; введение в родовые пути всей руки и захватывание шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади); введение в родовые пути декапитационного крючка по ладонной поверхности внутренней руки акушера и его надевание на шею плода - крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на нее сверху. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.
Второй момент - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей тем же способом.
Третий момент - извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Введенная в полость матки рука, кроме того, проверяет целость стенок матки, в чем очень важно убедиться после такой грубой и небезопасной операции, какой является декапитация.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 312; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!