ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА. МАСТОИДИТ.

 

I.Актуальность изучаемой темы.

 

Острые и хронические воспалительные заболевания наружного и среднего уха занимают значительное место в общей структуре ЛОР заболеваний. Эти заболевания могут быть причиной развития как тугоухости, так и ряда тяжелых осложнений, в том числе внутричерепных. Знание клиники, диагностики и принципов лечения данной патологии необходимо врачам многих специальностей (отоларингологу, невропатологу, педиатру, нейрохирургу, окулисту, челюстно-лицевому хирургу).

 

II. Продолжительность занятия: 4 ч.

III. Обеспечение занятия.

 

Диапозитивы по теме «Патология уха», таблицы-рисунки с изображением отоскопической картины при остром и хроническом среднем отите, рентгенограммы височных костей больных острым и хроническим средним отитом, мастоидитом, камертоны, набор инструментов для эндоскопии ЛОР органов, воронки Зигле, шприц Жанне, трещотки Барани, кресло Барани.

 

IV. Учебно-целевые задачи.

 

Студенты должны:

-знать основные клинические симптомы острых заболеваний наружного и среднего уха, их осложнения, принципы лечения данной патологии;

-знать основные симптомы и клинические формы хронического среднего отита, методы диагностики, принципы консервативного лечения и показания к хирургическому вмешательству;

-уметь выполнить отоскопию, провести дифференциальную диагностику заболеваний наружного и среднего уха, своевременно выявить осложнения, выбрать рациональную лечебную тактику, производить туалет слухового прохода, промывание его, инсуффляцию лекарственных веществ, введение ушных турунд, продувание слуховых труб по Политцеру, наложение согревающего полуспиртового компресса;

-уметь произвести отоскопию, поставить диагноз и провести дифференциальную диагностику, оценить данные дополнительных методов обследования, заподозрить развитие отогенного осложнения, выбрать рациональную лечебную тактику, выполнить типовые лечебно-диагностические манипуляции;

-иметь представление об этиологии, патогенезе заболеваний наружного уха, острого гнойного среднего отита;

-иметь представление об этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита, социальной значимости его, взаимосвязях патологии уха с заболеваниями других органов, методах хирургического лечения клинических форм хронического воспаления среднего уха;

-иметь представление об этиологии, патогенезе мастоидита, отогенных внутричерепных осложнений, методах хирургического лечения.

 

V. Базисные знания.

 

Путем краткого устного опроса студентов оценивается исходный уровень знаний по клинической анатомии и физиологии уха, методов исследования слухового и вестибулярного анализаторов, а также знаний, полученных при изучении других дисциплин (терапии, нормальной и патологической физиологии, медицинской физики, оперативной хирургии с топографической анатомией, фармакологии).

 

VI. Изучаемый материал.

Отгематома. Отгематома — кровоизлияние в ушной раковине между хрящом и надхрящницей. Образуется в результате травмы или длительного давления на ушную раковину. Отгематома чаще всего бывает в верхней части передней поверхности ушной раковины и имеет вид припухлости красновато-синего цвета, которая покрыта нормальной кожей, при пальпации флюктуирует, безболезненна, если нет перелома хряща.

Лечение отгематомы состоит в пункции с последующей эвакуацией содержимого (крови, лимфы с примесью крови) и введения нескольких капель 5% настойки йода с целью вызвать запустение полости. На 3—5 дней накладывают давящую повязку. Если такое лечение оказывается неэффективным, или появляются признаки нагноения гематомы, прибегают к вскрытию ее, промыванию полости раствором антибиотиков и дренированию раны.

Перихондрит ушной раковины. Возникает в результате проникновения инфекции в надхрящницу ушной раковины при механической и термической (ожоги, отморожения) травме. Чаще всего наблюдается гнойный перихондрит. Сильные боли в ухе отмечаются еще до появления изменений на ушной раковине. Затем становятся заметными покраснение и припухание всей раковины, за исключением мочки; возникает флюктуация (скопление гноя между надхрящницей и хрящом); повышается температура тела.

В начальной стадии заболевания проводится общее и местное противовоспалительное лечение (антибиотики, согревающие полуспиртовые компрессы, новокаиновые блокады с антибиотиками, УВЧ терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс). При появлении признаков нагноения, больного необходимо направить в госпиталь для хирургического лечения. Производят широкий разрез параллельно контурам ушной раковины с выскабливанием полости абсцесса и удалением всех некротических участков хряща.

Фурункул наружного слухового прохода. Частое заболевание, возникающее в результате внедрения инфекции (чаще стафилококковой) в волосяные мешочки и сальные железы при манипуляциях в наружном слуховом проходе различными предметами (спички, шпильки и т. д.), особенно при наличии гноетечения из уха. Следовательно, фурункул наружного слухового прохода встречается только в хрящевом отделе, поскольку в коже костного отдела волосы и сальные железы отсутствуют.

Больные обращаются к врачу по поводу сильных болей в ухе, нередко отдающих в голову, шею, зубы. Боли усиливаются при жевании (при локализации фурункула на передней стенке), надавливании на козелок и оттягивании ушной раковины.

При отоскопии у входа в наружный слуховой проход определяется конусовидный инфильтрат (вводить осторожно узкую ушную воронку). При нагноении на его верхушке видна желтая точка, иногда гнойный стержень, а после отторжения последнего — кратерообразное отверстие. Иногда припухлость мягких тканей может распространяться кпереди — на околоушную область, кзади на область сосцевидного отростка. При этом регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В таких случаях приходится дифференцировать фурункул с субпериостальным абсцессом при мастоидите.

Лечение. В стадии инфильтрации ускорению созревания фурункула, а иногда купированию воспалительного процесса способствуют полуспиртовые компрессы на область уха; введение в наружный слуховой проход ушных турунд, смоченных 3% борным спиртом; применение мазей (пенициллиновая, левомецитиновая, синтомициновая и др.); тепло от лампы соллюкс; облучение ультрафиолетовыми лучами (субэритемная доза) кожи наружного слухового прохода; УВЧ терапия. При резко выраженном воспалительном процессе с тенденцией к распространению на окружающие ткани назначают инъекции пенициллина по 500 000 ЕД через 4 ч.

К вскрытию фурункула прибегают лишь тогда, когда он созрел и наличие гноя не вызывает сомнения.

Разлитое воспаление наружного слухового прохода (острый диффузный наружный отит). При этой форме наружного отита воспалительный процесс распространяется на кожу костной части слухового прохода и очень часто на барабанную перепонку. Разлитое воспаление кожи слухового прохода редко бывает первичным, чаще всего оно присоединяется к острому или хроническому гнойному воспалению среднего уха.

В начале болезни отмечаются жалобы на зуд, ощущение жара и боли в ушах, в дальнейшем присоединяется чувство заложенности уха, гнойные выделения с неприятным запахом. Температура тела обычно нормальная или слегка повышена.

При отоскопии определяются гиперемия, инфильтрация стенок наружного слухового прохода. Поверхность кожи мацерирована, покрыта гноем и слущенным эпидермисом. Барабанная перепонка тоже покрывается десквамированным эпидермисом и гноем. При этом может возникнуть подозрение на воспаление среднего уха. Однако при наружном отите слуховая функция или не страдает, или оказывается нарушенной незначительно.

Лечение при острой форме такое же, как и при фурункуле слухового прохода. Кроме того, проводят систематический туалет слухового прохода путем промывания растворами антисептиков или высушивания ватой, навернутой на зонд. Хороший эффект оказывает смазывание кожи 3—5% раствором ляписа, 1—2% раствором бриллиантовой зелени, кортикостероидными мазями (преднизолоновой, оксикорт, лакокортен и др.). Местное лечение следует сочетать с десенсибилизирующей терапией (димедрол, пипольфен, супрастин и др.).

Серная пробка. Закупорка наружного слухового прохода серой является весьма частым заболеванием. Серная пробка образуется за счет накопления серы вследствие усиленной секреции серных желез. Задержке серы способствуют узость и извилистость слухового прохода, раздражение его стенок и повышенная вязкость серы.

Больной обращается обычно с жалобами на внезапно наступившее понижение слуха, как правило, после купания, мытья головы. Часто к тугоухости присоединяются шум в ухе и сильная отдача в голове собственного голоса — аутофония.

Лечение сводится к вымыванию серной пробки теплой (37°С) водой. Прежде чем приступить к вымыванию, следует установить, не было ли гноетечения из уха, после чего могла остаться сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание уха при этом может вызвать обострение процесса и гноетечение возобновится. В таких случаях лучше удалить серную пробку с помощью изогнутого крючка. Если повторными промываниями серную пробку удалить не удается, то ее следует размягчить, вливая в ухо на 10—15 мин в течение 2—3 дней подогретые до температуры тела щелочные капли.

Острое воспаление среднего уха (острый средний отит). При остром среднем отите воспалительный процесс не ограничивается барабанной полостью, а распространяется на все полости среднего уха (слуховую трубу и ячейки сосцевидного отростка). С практической точки зрения важным является разделение острого среднего отита на доперфоративную стадию (острый катаральный средний отит) и стадию перфоративную (острый гнойный средний отит), т. к. лечение больных в разных стадиях имеет свои особенности.

Заболевание возникает при попадании возбудителя (стрептококка, стафилококка) в барабанную полость в условиях нарушенной иммунологической реактивности организма. Наиболее частым путем проникновения инфекции в среднее ухо является тубарный. Заболевание чаще возникает при наличии острых воспалительных явлений в носу и глотке: при остром рините или ринофарингите, гриппе, кори и др. Предрасполагающими факторами являются хронические процессы в носу и носоглотке (аденоиды, хронические риниты и пр.), простудный фактор (переохлаждение организма), неумелое сморкание.

Симптомы острого воспаления среднего уха могут быть самыми разнообразными. Начинается заболевание обычно остро с ощущения полноты и заложенности в ухе, понижения слуха, шума и сильных стреляющих болей в ухе, повышения температуры тела. Обычно сильная и нарастающая боль ощущается в глубине уха и отдает в теменно-височную область или в затылок, иногда в зубы. В последнем случае зубная боль может быть настолько выраженной и маскирующей боль в ухе, что больные обращаются к зубному врачу.

При отоскопии отмечается инъекция сосудов барабанной перепонки (начальная стадия), позже гиперемия ее; опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток) делаются неразличимыми; световой рефлекс (конус) исчезает. При скоплении в барабанной полости экссудата отмечается выпячивание барабанной перепонки в слуховой проход с последующим самостоятельным прорывом гноя, т. е. образование перфорации, после чего боли стихают и температура тела снижается. В области прободения виден так называемый пульсирующий рефлекс, зависящий от капельки гноя, выделяющегося через перфорацию под давлением из барабанной полости. Эта пульсация в свою очередь зависит от пульсации расширенных сосудов слизистой оболочки барабанной полости. Выделения из среднего уха вначале бывают серозно-кровянистые, а затем слизисто-гнойные, более густые, обычно без запаха.

В типичном течении острого среднего отита различают три периода. В начальном периоде симптомы как местные, так и общие характеризуют возникновение и нарастание воспалительного процесса. Во вторичном периоде, наступающем после прободения барабанной перепонки и появления гноетечения, воспалительный процесс постепенно регрессирует со смягчением местных и общих симптомов и нормализацией температуры тела и показателей крови. Третий период — это период разрешения воспалительного процесса, т. е. прекращения гноетечения, закрытия перфорации, восстановления слуха. Указанные периоды болезни продолжаются чаще всего 15— 20 дней.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако возможны осложнения: мастоидит, лабиринтит, паралич лицевого нерва, внутричерепные осложнения (менингит, синустромбоз, абсцесс мозга).

Лечение больных с острым гнойным средним отитом должно проводиться в ЛОР отделении больницы. В некоторых случаях оно может осуществляться и амбулатороно, но после обязательного осмотра больного ЛОР специалистом. Применяют общее и местное лечение. Общее лечение сводится к назначению антибактериальных, жаропонижающих и болеутоляющих лекарственных средств. Местно назначают тепло в виде согревающих полуспиртовых компрессов, грелок, лампы соллюкс. В наружный слуховой проход до барабанной перепонки вводят марлевые турунды, смоченные 3% борным спиртом с последующим закапыванием в ухо (на турунду) борного спирта. При гнойном среднем отите важным лечебным мероприятием является обеспечение свободного оттока гноя из полости среднего уха и нагнетанием в барабанную полость препаратов антибактериального и противовоспалительного действия. Это достигается введением стерильных марлевых турунд в глубину слухового прохода, которые сменяют вначале 6—8 раз в день, затем по мере уменьшения гноетечения 2—3 раза в день, а также закапыванием ушных капель. Параллельно с лечением уха в носовую полость вводят лекарства, уменьшающие отечность слизистой носовых раковин и глоточного отверстия слуховой трубы, улучшая ее дренажную функцию (сосудосуживающие мази или капли). Применение лекарственных веществ в ухо в виде спиртовых капель при остром среднем отите противопоказано, т. к. они препятствуют закрытию перфорации и способствуют образованию стойкого прободения барабанной перепонки.

При отклонениях от обычного течения острого среднего отита вследствие тех или иных причин процесс может принять хронический характер или привести к мастоидиту.

 

Хроническое гнойное воспаление среднего уха характеризуется тремя основными признаками: постоянным или периодически прекращающимся гноетечением из уха, наличием стойкого прободения барабанной перепонки и понижением слуха в различной степени. Хронический гнойный средний отит чаще всего развивается на почве затянувшегося, вследствие тех или иных причин, острого среднего отита. Сюда следует отнести, прежде всего, пониженную сопротивляемость организма, хронические инфекции, патологии верхних дыхательных путей с нарушением носового дыхания, вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Неправильное и недостаточное лечение острого среднего отита также может способствовать переходу его в хроническую форму.

По клиническому течению и прогнозу хронические гнойные отиты делят на отиты с перфорацией в натянутой части барабанной перепонки — мезотимпаниты и отиты с краевой перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки — эпитимпаниты.

Хронические гнойные мезотимпаниты характеризуются поражением слизистой оболочки, главным образом среднего и нижнего отделов барабанной полости. Хронический мезотимпанит, как правило, является исходом острого гнойного среднего отита или травмы среднего уха. В надбарабанном пространстве (аттике) воспалительный процесс выражен незначительно и носит реактивный характер. В процесс всегда вовлекается и слизистая оболочка слуховой трубы, в связи с отсутствием клапанного механизма перфорированной барабанной перепонки. Со стороны антрума воспалительные изменения выражаются в отечности слизистой оболочки эпителиальной выстилки.

Отражением и проявлением воспалительного процесса является наличие перфорации в натянутой части барабанной перепонки. Перфорация может быть в любом ее отделе и иметь различную форму и величину (от булавочной головки до полного дефекта натянутой части, но с сохранившимся ободком). Через перфорацию видна гиперемированная, иногда полипозно измененная, слизистая оболочка медиальной стенки. Выделения из уха обычно слизисто-гнойные, которые при обострении процесса усиливаются. Как правило, выделения без запаха. При задержке гноя в слуховом проходе (при плохом уходе за ухом) они могут носить зловонный характер.

Понижение слуха обычно бывает по типу нарушения звукопроводящего аппарата. Степень понижения слуха зависит не столько от величины перфорации, сколько от сохранности цепи слуховых косточек и того или иного нарушения их подвижности, которые вызваны рубцовыми сращениями в барабанной полости. При наличии перфорации в области круглого окна при прочих равных условиях понижение слуха выражено больше. Поражение внутреннего уха наблюдается относительно редко, главным образом при мезотимпанитах с длительным гноетечением и наличием частых обострений. Является оно следствием интоксикации внутреннего уха продуктами воспаления.

Гноетечение при неблагоприятных обстоятельствах (ослабление иммунного состояния больного, патология носа, глотки, наличие кариеса кости в области входа в пещеру, грануляций и полипов) и отсутствии рационального лечения может продолжаться в течение многих лет, мало беспокоя больных, т.к. заболевание при отсутствии осложняющих факторов не сопровождается ни болями, ни повышенной температурой тела.

При воздействии неблагоприятных факторов (простуда, попадание воды в ухо и т.д.) нередко наблюдается обострение процесса, выражающееся в усилении гноетечения, гиперемии, инфильтрации сохранившейся части барабанной перепонки, болей в ухе, а также при повышении температуры тела до субфебрильной.

Диагноз ставится на основании анамнеза, течения процесса и наличия прободения барабанной перепонки с сохранившимся вокруг него ободком (ободковая перфорация). Для мезотимпанита характерно слизистое, слизисто-гнойное, реже гнойное, отделяемое без запаха, свойственное преимущественному поражению слизистой оболочки среднего уха.

Хронические гнойные эпитимпаниты являются исходом ателектатического процесса в среднем ухе. Ателектаз (уменьшения объема тимпанальной полости посредством втяжения барабанной перепонки внутрь вплоть до ее сращения с медиальной стенкой барабанной полости) обусловлен патологическим процессом в области верхних дыхательных путей, обусловливающем тубарную дисфункцию, и длительно сохраняющемся отрицательным давлением в барабанной полости. При этом, естественно, втяжению внутрь наиболее подвержена ненатянутая часть барабанной перепонки в связи с отсутствием в ней среднего фиброзно-эластического слоя. Устойчивые втяжения в шрапнелиевой части барабанной перепонки могут обусловливать блок ретротимпанального пространства (нарушение вентиляции в пещере и ячейках сосцевидного отростка), в области такого втяжения нарушается эвакуация эпидермиса с поверхности барабанной перепонки, возникновение перфорации в месте такового устойчивого ателектаза обусловливает направленный рост эпидермиса внутрь барабанной полости с формированием холестеатомы. При этом поражаются как слизистая оболочка, так и костные стенки и слуховые косточки. Наиболее часто в кариозный процесс вовлекаются латеральная стенка аттика, пещера и наковальня. Из-за анатомических особенностей строения надбарабанного пространства хронические гнойные эпитимпаниты часто протекают недоброкачественно с местными осложнениями в виде образования грануляций, полипов и холестеатомы, а также с развитием внутричерепных осложнений.

Основным характерным отоскопическим признаком хронического гнойного эпитимпанита является наличие краевой перфорации (доходит до костного кольца) в шрапнелевой части барабанной перепонки. Иногда дефект шрапнелевой мембраны сочетается с частичным или даже полным разрушением латеральной стенки аттика. Хронический гнойный эпитимпанит часто осложняется холестеатомой, представляющей собой опухолевидное образование с характерным перламутровым глянцем. Она образована наслаивающимися друг на друга пластами ороговевшего эпидермиса, содержит воду, белки, липоиды и холестерин. Холестеатома имеет соединительнотканную оболочку — матрикс, покрытую многослойным эпителием и плотно прилегающую к кости, а нередко, и врастающую в нее. Образуется холестеатома вследствие врастания эпидермиса в барабанную полость через краевой дефект барабанной перепонки. Непрерывно растущая холестеатома, оказывая на костные стенки постоянное давление, врастая в них своей оболочкой, постепенно разрушает костную ткань. Таким образом, холестеатома может внедриться в сосцевидный отросток, в среднюю и заднюю черепные ямки, образовать свищ в горизонтальном полукружном канале, разрушить стенку канала лицевого нерва и стенку сигмовидного синуса. Подвергаясь гнойному распаду (при обострении заболевания), холестеатома служит самой частой причиной внутричерепных осложнений.

Гнойные выделения из уха при эпитимпаните скудные, с неприятным запахом. Слух понижен в различной степени — от незначительного понижения (при изолированном поражении надбарабанного пространства) до резко выраженного.

Диагноз устанавливают при отоскопии на основании наличия краевой перфорации в шрапнелевой части барабанной перепонки, нависания задне-верхней стенки наружного слухового прохода, скудных гнойных выделений с неприятным запахом, определения обнаженной кариозной кости в области аттика при зондировании его пуговчатым зондом (аттиковый зонд Воячека). К диагностическим мероприятиям относится также пробное промывание аттика посредством канюли Гартмана. При этом в промывной жидкости (физиологический раствор) видны характерные холестеатомные чешуйки. Большое значение в диагностике эпитимпанитов имеет рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру, КТ которая позволяет обнаружить костную деструкцию стенок среднего уха, а иногда и костный дефект, вызванный холестеатомным процессом. В настоящее время компьютерная томография полостей среднего уха позволяет детализировать распространение патологического процесса, выяснить особенности деструктивного процесса.

Лечение хронических гнойных средних отитов в настоящее время хирургическое. Цель консервативного лечения добиться устойчивой ремиссии заболевания. Сводится оно прежде всего к санации носа, околоносовых пазух и глотки, т. е. устранению причин, нарушающих функцию слуховых труб. Местное лечение сводится к тщательному удалению гноя из уха и применению дезинфицирующих, противовоспалительных и вяжущих средств для воздействия на слизистую оболочку. Вливают ушные капли только в теплом (температуры тела) виде, т. к. холодные капли могут вызвать раздражение лабиринта — головокружение, тошноту, рвоту. При достаточной величине перфораций барабанной перепонки показано вдувание в барабанную полость хорошо измельченного порошка антибиотиков, сульфаниламидов. Порошок вводят посредством порошковдувателя в небольших количествах. Существенное значение в лечении больных хроническим мезотимпанитом имеет физиотерапия. Чаще всего применяют ультрафиолетовое облучение (лучше через тубус), УВЧ терапию.

Консервативное лечение хронических гнойных эпитимпанитов является более трудным, чем лечение мезотимпанитов. При наличии свободного доступа к аттико-антральному пространству и отсутствии полипов, грануляций и холестеатомы следует испробовать консервативное лечение, аналогичное лечению при хронических гнойных мезотимпанитах. При неуспешности консервативного лечения, а также наличии местных и внутричерепных осложнений следует прибегать к оперативному лечению.

Основной способ лечения хронических гнойных средних отитов в настоящее время хирургический. К настоящему времени сформировалась концепция хирургического лечения хронического гнойного среднего отита, которая подразумевает проведение следующих основных этапов:

- этап предварительной санации полости носа и околоносовых пазух, носоглотки, направленный на восстановление функции слуховой трубы;

- этап санации среднего уха и его воздухоносных полостей;

- этап реконструкции звукопроводящей системы среднего уха.

В последние годы все большую признательность стали получать тимпанопластические операции, при которых одновременно выполняются два этапа – санирующий и функционально-реконструктивный. Цель тимпанопластики - санация среднего уха и восстановление звукопроводящей системы, которая в норме состоит из барабанной перепонки, подвижной цепи слуховых косточек, подвижных лабиринтных окон. Тимпанопластика ставит своей задачей из остатков разрушенного хроническим воспалительным процессом вновь создать тимпанальную систему и тем самым восстановить в большей или меньшей мере трансформацию звуковых колебаний.Таким образом, тимпанопластика включает в себя различные варианты санирующих оперативных пособий (антротомия, аттикоантротомия, хирургическое расширение адитуса, радикальная операция и т.д.) и различные варианты реконструкции звукопроводящей системы (миринго- и оссикулопластика).

Острый мастоидит. Мастоидит представляет собой воспале­ние в клетках (ячейках) сосцевидного отростка. Он возникает как осложнение гнойного среднего отита. Таким образом, мастоидит является вторичным заболеванием. Развитию мастоидита способствуют следующие факторы: 1) высокая вирулентность инфекции (возбудители те же, что и при остром гнойном среднем отите); 2) ослабление организма различными инфекционными, а также хроническими болезнями, которые снижают его общую и местную резистентность; 3) затрудненный отток секрета вследствие закрытия сообщения между пещерой и барабанной полостью, воспаленной и утолщенной слизистой оболочкой.

Обычно мастоидит начинается после стихания основного процесса в среднем ухе (прекращение болей, снижение температуры). При новой вспышке болезни повышается температура, изменяется характер гноетечения: появляются обильное количество сливкообразного гноя и пульсирующий рефлекс. При этом заушная область припухает, становится болезненной при пальпации или перкуссии. Эти явления выражены в резкой степени при субпериостальном абсцессе. При этом на сосцевидном отростке определяется флюктуация.

При отоскопии определяется характерное для мастоидита нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе( симптом Ундрица), зависящее от периостита передней стенки пещеры. Барабанная перепонка инфильтрирована, гиперемирована и выпячена, а через перфорацию выделяется большое количество пульсирующего гноя.

Диагноз при наличии субпериостального абсцесса или выраженной пастозности кожи сосцевидного отростка, гнойных выделений из уха и соответствующей отоскопической картины не вызывает затруднений. При отсутствии видимых изменений со стороны сосцевидного отростка диагноз ставится на основании клинического течения отита, его длительности, обилия и характера гнойных выделений, болей при надавливании на сосцевидный отросток, повышенной температуры тела, нависания задне-верхней стенки слухового прохода (наличие деструкции костного вещества).

Лечение. Вначале лечение мастоидита бывает консервативным. Сводится оно к проведению усиленного лечения, применяемого при остром отите. В дальнейшем, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, прибегают к операции. Абсолютным показанием к немедленной операции является появление симптомов внутричерепных осложнений, а также наличие субпериостального абсцесса, рентгенологическая картина, длительное, некупирующееся в течение 4-х недель, течение острого гнойного среднего отита. Суть операции состоит в широкой трепанации сосцевидного отростка (антромастоидотомия) с удалением патологически измененных тканей. Рану в заушной области оставляют открытой, добиваясь максимальной санации патологического процесса по принципам гнойной хирургии.

Одним из осложнений острых и хронических заболеваний среднего уха является острый лабиринтит, обусловленный переходом воспаления из среднего уха на внутреннее. К слуховым нарушениям присоединяются вестибулярные: возникает сильное непроходящее часами головокружение, появляется нистагм. Возникновение лабиринтита при гнойном заболевании среднего уха является показанием к проведению санирующей операции. При остром среднем отите выполняется антромастоидотомия, при хроническом радикальная операция.

При острых и хронических гнойных средних отитах нередко возникают внутричерепные осложнения. Наблюдаются они главным образом при хронических эпитимпанитах, особенно осложненных холестеатомой. Наиболее частый путь распространения инфекции из среднего уха в полость черепа контактный, т. е. через разрушенную патологическим процессом костную стенку в области барабанной полости, пещеры и внутренней стенки сосцевидного отростка. Воспалительный процесс при этом в течение некоторого времени может ограничиваться наружной поверхностью твердой мозговой оболочки (экстрадуральный абсцесс). В других случаях он распространяется глубже и переходит на паутинную и мягкую оболочки мозга и даже на вещество мозга. По глубине проникновения инфекции в полость черепа и локализации воспалительного процесса различают следующие внутричерепные осложнения: экстрадуральиый и субдуральный абсцессы, гнойный лептоменингит, энцефалит с образованием абсцесса мозга или мозжечка.

Одним из наиболее частых и опасных для жизни больного осложнений является отогенный гнойный менингит. Возникает он вследствие проникновения инфекции или ее токсинов в субарахноидальное пространство. Диагноз отогенного менингита обычно не представляет затруднений, если имеются выраженные менингеальные симптомы (выраженная головная боль, тошно та, рвота, спутанное сознание, ригидность мышц затылка, пирамидные симптомы) и гнойный процесс в ухе.

Лечение исключительно хирургическое — в случае хронического гнойного среднего отита классическая радикальная операция на среднем ухе в расширенном варианте: с широким обнажением твердой мозговой оболочки в средней и сигмовидного синуса в задней черепной ямке ( с пункцией сигмовидного синуса) с последующим ведением операционной полости (раны) открытым способом для обеспечения максимальной санации гнойного очага в ближайшем послеоперационном периоде. Сущность классической радикальной операции сводится к вскрытию полостей среднего уха, барабанной полости, удалению патологического содержимого, удалению латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода с образованием одной общей хорошо контролируемой полости отделов среднего уха, удалению слуховых косточек, остатков барабанной перепонки с целью санации очага хронической инфекции, безусловно, в ущерб слуховой функции. В случае острого гнойного среднего отита с внутричерепными осложениями выполняется антромастоидотомия в расширенном варианте: с широким обнажением твердой мозговой оболочки в средней и сигмовидного синуса в задней черепной ямке (с пункцией сигмовидного синуса) с последующим ведением операционной полости (раны) открытым способом.

Послеоперационное лечение состоит в применении массивной антибиотикотерапии (внутривенно, эндолюмбально), дезинтоксикационной и дегидратационной терапии.Течение менингита при своевременном хирургическом вмешательстве и правильном применении антибиотиков большей частью благоприятное.

VII.              Материалы для самоподготовки

 

Основная литература

 

1. Оториноларингология / Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана.-СПб., 2001.- С. 29-

  193.                 

VII.  Ундриц В. Ф., Хилов К. Л., Лозанов Н. Н... Супрунов В. К. Болезни уха, носа и горла.— Л.: Медгиз., 1960.— С. 80—180.

VIII. Воячек В. И. Основы оториноларингологии.— Л., Медгиз, 1953.—С. 146—151.

IX. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии.— М.:Медицина, 1990.— С. 59—76.

Дополнительная литература

 

1.Французов Б. Л., Французова С. Б. Лекарственная тера­пия заболеваний уха, носа и горла. Киев: Здоровья, 1988.— С. 22—33.

 

VIII. Схема ориентирсвочной основы действий (ООД)

 

IX. Вопросы для самоконтроля

 

1. Какова лечебная тактика при отгематоме?

2. Какие симптомы доминируют при перихондрите ушной раковины в начале заболевания?

3. Какие противопоказания к промыванию наружного уха при наличии в нем серной пробки?

4. Из каких мероприятий складывается лечение острых наружных отитов?

5. В каком отделе наружного слухового прохода располагается фурункул?

6. Какие возможны осложнения острых наружных отитов?

7. Какой наиболее частый путь распространения инфекции в барабанную полость?

8. Какие симптомы доминируют в первом периоде течения острого среднего отита?

9. В чем различия в лечебной тактике острого среднего отита до и после появления перфорации барабанной перепонки?

10. Какие возможны осложнения острого среднего отита?

11. Что способствует развитию острого мастоидита?

12. Каковы клинические признаки, по которым можно заподозрить начало мастоидита?

13. Какой дополнительный метод обследования используется для подтверждения диагноза мастоидита?

14. Какова лечебная тактика при остром мастоидите?

15. Какие могут наблюдаться осложнения острого мастоидита? Каковы причины развития хронических воспалительных заболеваний среднего уха?

16. Какие симптомы характерны для хронического гнойного среднего отита?

17. Какова отоскопическая картина при мезотимпаните?

18. Что характерно для отоскопической картины при эпитимпаните?

19. Перечислите отличительные признаки эпитимпанита.

20. Каковы основные принципы консервативного лечения хронических гнойных средних отитов?

21. Перечислите показания к радикальной санирующей операции уха. Какое из них является абсолютным к экстренному вмешательству?

22. Какова врачебная тактика при развитии внутричерепных осложнений?

23. Какие возможны осложнения хронических отитов?

24. Укажите наиболее характерные симптомы отогенного гнойного менингита.

25. Какова схема лечения больного с отогенным гнойным менингитом?

 

X. Решите ситуационные задачи

 

1. К врачу обратился больной с жалобами на боль в правом ухе, усиливающуюся во время еды. Больным себя считает 3 дня. Заболевание связывает с удалением серы из уха спичкой. Объективно: ушная раковина не изменена. Надавливание на козелок и оттягивание за ушную раковину вызывают резкую боль. На передней стенке наружного слухового прохода определяется конусовидной формы резко болезненный инфильтрат. Слуховая функция не страдает.

Поставьте диагноз и назначьте лечение.

2. Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 38°С. Болен 2 дня. Связывает заболевание с предшествовавшим насморком. Отоскопически: наружный слуховой проход свободный, кожа его не изменена. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, опознавательные пункты отсутствуют. Острота слуха на, ШР — 2 м, РР — 5 м. Латерализация звука в опыте Вебера вправо.

Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика врача?

3. Больной жалуется на боль в правом ухе, гноетечение из него, понижение слуха, головную боль. Болен 2 нед. Лечился амбулаторно в поликлинике по месту жительства — боль в ухе уменьшилась, температура тела нормализовалась, но гноетечение продолжалось. Два дня назад появились боль и припухлость мягких тканей в правой заушной области, повысилась температура тела до 37,5°С, увеличилось количество выделений из уха.

Объективно: определяются припухлость сосцевидного отростка, сглаженность его контуров; мягкие ткани отечны, напряжены, болезненны при пальпации и перкуссии.

Отоскопически: в правом слуховом проходе обильное количество сливкообразного гноя. После туалета уха определяется сужение наружного слухового прохода в костном отделе за счет нависания задне-верхней стенки. Острота слуха на, ШР — 2—2,5 м.

Поставьте диагноз, назначьте обследование и лечение.

4. Больной жалуется на гнойные выделения из левого уха, понижение слуха. Болен 10 лет. Неоднократно по поводу гнойных выделений из уха лечился амбулаторно и стационарно с временным эффектом.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Область сосцевидного отростка не изменена, пальпация и перкуссия его безболезненны. В наружном слуховом проходе большое количество слизисто-гнойного отделяемого. После туалета уха определяется гиперемия барабанной перепонки; округлой формы ободковая перфорация ее в нижних квадрантах. Видимая часть слизистой барабанной полости гиперемирована, отечна. Острота слуха на ШР — 2 м, РР — 6 м. Латерализация звука в опыте Вебера влево. Опыты Ринне, Федеричи отрицательные. Каков диагноз?

5.Больной жалуется на боли в правом ухе, чувство распирания в нем, гнойные выделения из него, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С. Болен с детства. Около 10 дней назад после простуды процесс в ухе обострился.

Объективно: область сосцевидного отростка не изменена, перкуссия и пальпация его безболезненны. Отоскопически: в правом наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. В передне-верхнем квадранте барабанной перепонки отделяется краевая перфорация, через которую видны белесоватые эпидермальные массы. В натянутой части барабанная перепонка умеренно гиперемирована, инъецирована. Острота слуха на ШР — 3 м, РР — 6 м. Установите диагноз. Определите план обследования и лечения.

6.К врачу доставлен больной в тяжелом состоянии, заторможен, на вопросы отвечает с трудом. Жалуется на сильную головную боль, гноетечение из левого уха. Температура тела 38,5°С. Со слов сопровождающих установлено, что гной начал выделяться из уха с детства после кори. Последние 2 нед после простуды появились умеренные боли в левом ухе, увеличилось количество выделений из него, повысилась температура тела до 37,5°С. Не лечился. Вчера вечером появилась головная боль, повысилась температура тела, ухудшилось общее состояние, наблюдались кратковременные периоды потери сознания. Отоскопически: в левом наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом, барабанная перепонка гиперемирована, в задне-верхнем квадранте ее имеется краевая перфорация, через которую определяется холестеатома. Имеется выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих сторон. Каков диагноз? В чём состоит дальнейшая тактика врача?

 

3. Задание для подготовки к самостоятельной работе на практических занятиях

1. Овладеть методикой отоскопии, исследования слухового и вестибулярного аппаратов (составление слухового и вестибулярного паспортов).

2. Освоить выполнение основных лечебно-диагностических манипуляций (туалет уха, промывание уха с помощью шприца Жанне, продувание уха по Политцеру и др.).

3. Изучить клинику, методы диагностики и принципы лечения острых заболеваний наружного и среднего уха.

4. Изучить клинику, методы диагностики и принципы лечения хронических заболеваний среднего уха и их осложнений.
Занятие 10

Тема.

НЕГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА

I. Актуальность изучаемой темы

 

Широкое распространение негнойных заболеваний уха среди населения делает крайне актуальным и социально значимым изучение различных сторон этих заболеваний. Из факторов, определяющих социальную значимость проблемы, наиболее важным является нарушение слуховой функции. Если оценивать распространенность среди населения только выраженной тугоухости, то на долю негнойных заболеваний среднего уха приходится 14—15%, а на долю заболеваний ушного лабиринта — 79%. В связи с этим врачи всех специальностей должны быть хорошо ознакомлены с клиникой, дифференциальной диагностикой и принципами лечения наиболее часто встречающихся невоспалительных заболеваний уха.

 

II. Продолжительность занятия: 4 ч.

III. Обеспечение занятия

 

Таблицы, рисунки (схемы слухового, вестибулярного паспортов, схема опыта Эвальда), схемы, иллюстрирующие этапы операции стапедопластики. Набор инструментов для эндоскопии ЛОР органов, камертоны, трещотка Барани, кресло Барани, тональный аудиометр.

 

IV. Учебно-целевые задачи

 

Студенты должны:

— знать основные клинические симптомы отосклероза, болезни Меньера, лабиринтопатии, сенсоневральной тугоухости (кохлеопатии), адгезивного среднего отита, принципы лечения;

— уметь выполнить отоскопию, исследовать слуховую и вестибулярную функции, оценить их состояние, поставить диагноз, выбрать лечебную тактику;

—  иметь представление об этиологии, патогенезе негнойных заболеваний уха, методах хирургического лечения.

 

V. Базисные знания

 

Для освоения данной темы необходимо восстановить в памяти курсантов знания, полученные на предыдущих занятиях по клинической анатомии и физиологии ЛОР органов (исследование слуховой и вестибулярной функций, барофункции ушей), а также оценить понимание студентами их знания для этиологии и патогенеза негнойных заболеваний уха, принципа их лечения.

 

VI. Изучаемый материал

Отосклероз. Отосклероз — своеобразное дистрофическое заболевание костной капсулы лабиринта, которое возникает в молодом возрасте (чаще у женщин) и характеризуется прогрессирующим понижением слуха и шумом в ушах. При этом происходит замуровывание стремени в овальном окне, его подвижность нарушается, наступает анкилоз стремени.

Этиология заболевания остается неизвестной. Существует много гипотез и теорий (звукового раздражения, эндокринных расстройств, нервнотрофических нарушений, наследственная и др.), однако ни одна из них не может претендовать на полную достоверность. По-видимому, в этиологии и патогенезе этого заболевания играет роль комплекс факторов, учет которых в диагнозе и лечении необходим.

При объективном исследовании отмечается нормальное состояние барабанных перепонок и слуховых труб. К непостоянным признакам относятся: широкие слуховые проходы (симптом Верховского—Тило), наличие экзостозов в наружном слуховом проходе (симптом Майера), отсутствие ушной серы (симптом Тойнби—Бинга), понижение чувствительности кожи слухового прохода (симптом Фрошельса), атрофичность и легкая ранимость кожи костного отдела наружного слухового прохода (симптом Хилова), просвечивающаяся через истонченную барабанную перепонку гиперемированная слизистая оболочка мыса (симптом Шварце). Характерным для отосклероза считается феномен улучшения слышимости в шумной обстановке (паракузис Виллизия).

Клинические проявления отосклероза появляются при распространении отосклеротического процесса на кольцевидную связку и подножную пластинку стремени, т. е. когда наступает анкилоз стремени. Тугоухость возникает незаметно, исподволь и медленно, в течение многих лет прогрессирует, что является характерным для отосклероза. Для выявления характера и степени понижения слуха проводится исследование слуха речью (шепотной и разговорной), камертонами, составляется слуховой паспорт, а также аудиометрическое обследование. При камертональном исследовании отмечается отрицательный опыт Ринне, удлиненный опыт Швабаха, латерализация звука в опыте Вебера в хуже слышащее ухо. Для установления анкилоза стремени проводят опыт Желле. Отрицательный опыт Желле говорит в пользу отосклероза. На тональной аудиограмме чаще всего определяется горизонтальный тип аудиометрических кривых с костно-воздушным интервалом до 30—40 дБ. В более поздних стадиях отосклероза отмечается повышение порогов слуха и по костной проводимости.

Диагноз отосклероза, как правило, не труден. Учет анамнеза, данные отоскопии, характер тугоухости (медленно прогрессирующая тугоухость по звукопроводящему типу), наличие симптома паракузиса, отрицательный опыт Желле — весь этот комплекс позволяет поставить диагноз.

Лечение отосклероза может быть консервативным, направленным в основном на уменьшение шума, чем достигается и некоторое субъективное улучшение слуха. С этой целью назначают препараты фосфора, кальция, брома, витамины В, и Е, электрофорез с йодом и кальцием, токи д'Арсонваля.

Широкое распространение получили методы хирургического лечения, целью которых является восстановление подвижности стремени. Ведущее место среди них в настоящее время занимает операция — стапедопластика.

Лабиринтопатии — термин, объединяющий некоторые поражения внутреннего уха невоспалительного характера, которые проявляются периферическими вестибулярными расстройствами, не укладывающимися в рамки известных нозологических форм. Могут быть следствием травматических, токсических, трофических и других нарушений в рецепторах внутреннего уха, причина которых не всегда ясна. Возможен врожденный характер расстройств. Клинически лабиринтопатия характеризуется нарушением вестибулярной (головокружение, тошнота, расстройство координации движений, нистагм) функции.

Болезнь Меньера. Болезнь Меньера - заболевание внутреннего уха, обусловленное увеличением количества эндолимфы, проявляющееся синдромом Меньера и прогрессирующим снижением слуха.

Характерными признаками болезни Меньера являются:

—острое начало в виде приступа (лабиринтной атаки), который появляется без видимой причины;

— кратковременность приступов;

— хорошее самочувствие и полная работоспособность в межприступном периоде при сохранении некоторого понижения слуховой функции преимущественно на одно ухо.

Приступ болезни Меньера возникает внезапно, среди общего благополучия и сопровождается головокружением с определенной направленностью (ощущением вращения окружающих предметов или самого больного вокруг его оси), тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, горизонтально-ротаторным нистагмом, чаще в здоровую сторону, шумом в ушах и понижением слуха, как правило, на одно ухо. Он может длиться от нескольких часов до нескольких суток и повторяться через некоторые промежутки времени — от нескольких дней до 1 года и более. Статокинетические проявления (промахивание, отклонение тела и др.) направлены в сторону медленного компонента спонтанного нистагма.

Тугоухость может носить различный характер. Чаще всего встречается тугоухость по смешанному типу. Характерным является также в большинстве случаев положительный феномен ускорения нарастания громкости, свидетельствующий о периферическом поражении слуха (т. е. Кортиева органа).

Диагноз устанавливают на основании периодичности характерных приступов при наличии описанной триады симптомов с яркой вестибулярной окраской, а также с учетом нормализации вестибулярной функции после приступа при медленно прогрессирующей тугоухости на одно ухо. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду другие формы лабиринтопатии, которые являются следствием хронического гнойного воспаления среднего уха, произведенной радикальной операции среднего уха, перенесенного лабиринтита, поражения внутреннего уха вследствие инфекционных заболеваний, интоксикации, а также невриномы вестибулокохлеарного нерва.

Лечение. Острый приступ снимают подкожными инъекциями смеси в составе: 1 мл 2% раствора димедрола; 1 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида; 0,5% раствора сульфата атропина. В момент приступа — строгий постельный режим, легкая диета. Для купирования острого приступа, а также для лечения после него применяется внутривенное капельное введение 5% раствора гидрокарбоната натрия в количестве 50—150 мл с интервалом 3—5 дней, бетасерк.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения болезни Меньера применяются хирургические вмешательства, которые можно разделить на 3 группы: I группа — деструктивные операции, при которых либо разрушаются рецепторные окончания VIII нерва в лабиринте, либо производится перерезка вестибулярной порции VIII нерва; II группа — хирургические вмешательства, направленные на нормализацию давления во внутреннем ухе; III группа операций — хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе (перерезка или пересечение барабанной струны или барабанного сплетения).

Сенсоневральна тугоухость (кохлеопатия). В эту группу относят заболевания внутреннего уха, проявляющееся нарушением звуковосприятия.

Причинами таких нарушений могут быть:

— интоксикация большими дозами салициловых препаратов, ототоксичных антибиотиков (стрептомицин, канамицин, мономицин и др.), препаратов ртути, мышьяка и других веществ;

— инфекция — цереброспинальный менингит, скарлатина, корь, грипп и т.д.;

— эндокринные и сосудистые расстройства;

— острая и хроническая акутравма (воздействие интенсивных звуков).

Заболевание характеризуется прогрессирующим понижением слуха по типу нарушения звуковосприятия, наличием шума в ушах. Иногда тугоухость развивается в течение нескольких дней и даже часов (острая сесоневральная тугоухость). Как правило, на первый план выступают поражения слуха, реже одновременно наблюдается заболевание вестибулярного аппарата. В этих случаях в острой стадии заболевания могут быть выражены симптомы раздражения вестибулярного аппарата (головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия, появление спонтанного нистагма). При медленно развивающихся изменениях в вестибулярном аппарате больные не испытывают никаких вестибулярных расстройств, хотя при исследовании нередко наблюдается понижение возбудимости лабиринта.

При исследовании слуха больной плохо различает слова дискантовой группы: он хуже слышит женский голос, чем мужской. При камертональном исследовании определяется преимущественное понижение слуха на высокие тоны. При опыте Вебера звук латерализуется в лучше слышащее ухо, костная проводимость укорочена (опыт Швабаха укорочен), опыт Ринне положительный. При тональной аудиометрии определяется круто нисходящий тип аудиометрических кривых с отсутствием костно-воздушного интервала.

Лечение. Применяются средства, улучшающие кровоснабжение головного мозга (папаверин, дибазол, компламин, нигек син, трентал, циннаризин, кавинтон и др.); влияющие на процессы тканевого обмена (экстракт алоэ, апилак, витамины В1, В₆, В₁₂, А, Е, АТФ, кокарбоксилаза и др.); улучшающие синаптическую передачу (стрихнин, прозерин, галантамин и др.). Из физиотерапевтических процедур применяется электрофорез (эндоурально или на область сосцевидного отростка) с 0,5% раствором прозерина, или 0,5% раствором никотиновой кислоты. В случаях наличия у больных выраженной двусторонней тугоухости показано слухопротезирование.

Хронический адгезивный средний отит. Хронический адгезивный средний отит, или слипчивый процесс, развивается вследствие перенесенных острых (особенно повторных) и хронических воспалений среднего уха как катаральных, так и гнойных. Образованию этого заболевания способствует плохая проходимость слуховых труб. Возникающий при слипчивом процессе анкилоз слуховых косточек приводит к ограничению или полной неподвижности их. Особенно резкая тугоухость возникает при развитии рубцовой ткани в области лабиринтных окон, которая приводит к анкилозу стремени и неподвижности мембраны круглого окна.

Симптомы адгезивного среднего отита проявляются стойким понижением слуха, шумом в ушах и характеризуется слипчивым процессом в барабанной полости с образованием спаек и рубцов, который приводит к ограничению движения слуховых косточек, барабанной перепонки и лабиринтных окон.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (перенесенные в прошлом отиты), данных отоскопического исследования (тусклая утолщенная или атрофическая в отдельных участках барабанная перепонка с тяжистым рисунком, втяжениями, отложениями извести) и исследования слуха (поражения звукопроводящего аппарата). При осмотре с воронкой Зигле определяется полная или частичная неподвижность барабанной перепонки. При оценке барофункции ушей определяется в той или иной степени нарушение проходимости слуховых труб.

Лечение. Устранение патологии верхних дыхательных путей, нарушающей проходимость слуховых труб. Продувания ушей через ушной катетер с введением в барабанную полость препаратов гиалуронидазного действия (лидаза, гиалуронидаза, ронидаза), гидрокортизона. Назначают также АКТГ, алоэ и лидазу в виде инъекций; фарадизацию ушей, диатермию, пневматический массаж барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. При выраженной тугоухости, не поддающейся консервативному лечению, применяют хирургическое лечение (тимпанопластику), заключающееся в тимпанотомии с последующим иссечением рубцов и спаек, мобилизации стремени или стапедэктомии, замене функционально неполноценных элементов протезами.

Профилактика хронического адгезивного среднего отита сводится к своевременной санации верхних дыхательных путей, принятию мер, предотвращающих воспаление среднего уха, а при его возникновении — проведению правильного лечения.

 

VII. Материалы для самоподготовки

 

Основная литература

 

1. Оториноларингология. Под ред . И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана.-Спб.,-2000.-С.140-166.

2. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии.- М.:Медицина, 1990.- С. 107-130.

 

Дополнительная литература

 

1.   Говорун М.И., Гофман В.Р., Парфенов В.Е. Кохлеопатии.- СПб., 2003.- 295 с.

2. Гофман В. Р. Диагностика, лечение и профилактика нейросенсорной тугоухости в войсковой части. Лекция для слушателей ФПВ.-Л., 1990.

3. Французов Б. Л., Французова С. Б. Лекарственная терапия заболеваний уха, носа и горла.- Киев: Здоров'я, 1988.- С. 17-43.

      

 

 

VIII. Схема ориентировочной основы действий (ООД)

 

IX. Вопросы для самоподготовки

 

1. Каковы этиология и патогенез отосклероза?

2. Каковы характерные симптомы отосклероза?

3. На чем основывается дифференциальная диагностика отосклероза?

4. Каковы показания к хирургическому лечению отосклероза?

5. В чем суть операции стапедопластикн?

6. Каковы известные виды лабиринтопатий?

7. Каков патогенез болезни Меньера?

8. Каковы характерные симптомы болезни Меньера?

9. Каковы принципы лечения болезни Меньера?

10. Какие причины развития сенсоневральной тугоухости (кохлеопатии)?

11. Какие характерные симптомы сенсоневральной тугоухости (кохлеопатии)?

12. Как лечить больного сенсоневральной тугоухостью (кохлеопатией)?

13. Каковы характерные симптомы хронического адгезивного среднего отита?

14. Каков патогенез слипчивого процесса в среднем ухе?

15. Какова характеристика слуха при адгезивном среднем отите?

16. Как лечить больного адгезивным средним отитом?

 

X. Решите ситуационные задачи

 

1. К врачу обратилась больная с жалобами на прогрессирующее понижение слуха, шум в ушах. Больной себя считает 3 года, когда впервые без видимой причины заметила понижение слуха. Воспалительные заболевания ушей отрицает. Отоскопически: наружные слуховые проходы широкие, кожа их истончена. Барабанные перепонки атрофичны, опознавательные пункты контурируются. Острота слуха на каждое ухо на ШР — 1,5 м, РР —5 м. Опыты Ринне, Бинга, Желле отрицательные.

Поставьте диагноз. Назначьте обследование и лечение.

2. К больному, 40 лет, приглашен врач части. Жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, заложенность левого уха, шум в нем. Заболевание возникло внезапно. Объективно: больной лежит на левом боку, бледен, глаза закрыты. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 100/70 мм рт. ст. При повороте головы усиливается головокружение. При взгляде влево определяется среднеразмашистый спонтанный нистагм. Отоскопически: без особенностей.

Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

3. К врачу обратился больной, 20 лет, с жалобами на понижение слуха на оба уха, шум в ушах, затрудненное носовое дыхание. Болен около 10 лет. В анамнезе — рецидивирующие острые гнойные средние отиты. За последние 1,5—2 года слух заметно ухудшился, шум в ушах стал постоянным. Объективно: носовое дыхание затруднено с обеих сторон, слизистая носа обычной окраски. Нижние носовые раковины набухшие, после смазывания их 3% раствором эфедрина хорошо сократились. Однако носовое дыхание не улучшилось. При задней риноскопии определяются аденоиды II степени. Отоскопически: наружные слуховые проходы свободные, кожа их не изменена. Барабанные перепонки атрофичные с тяжистым рисунком, местами с отложением извести. Подвижность барабанных перепонок резко ограничена, опознавательные пункты деформированы. Проходимость слуховых труб III степени с обеих сторон. Острота слуха на каждое ухо на ШР — 2 м, РР — 6 м. Опыты Ринне, Федеричи отрицательные, Желле — положительный.

Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика врача?

 

XI. Задание для подготовки к самостоятельной работе на практических занятиях

 

1. Овладеть методикой отоскопии, уметь исследовать слуховую и вестибулярную функции (составление слухового и вестибулярного паспортов).

2. Освоить выполнение основных лечебно-диагностических манипуляций (туалет уха, камертонное исследование, определение барофункции ушей с помощью ушных манометров, продувание ушей по Политцеру и др.).

3. Изучить клинику, методы диагностики и принципы лечения наиболее часто встречающихся негнойных заболеваний уха.

Занятие 11

Тема.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

I. Актуальность изучаемой темы

Высокий уровень заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований настоятельно требует рациональной организации противораковой борьбы для улучшения результативности онкологической помощи населению. Эффективность последней в первую очередь зависит от раннего установления диагноза злокачественной опухоли. Сложность диагностики в ранней стадии развития заболевания диктует настоятельную необходимость знания клиники опухолей верхних дыхательных путей и владения диагностическими приемами в практической деятельности врача любого профиля.

II. Продолжительность занятия: 4 ч

III. Обеспечение занятия

Муляжи и рисунки по анатомии, физиологии и патологии носа, глотки, гортани. Рисунки-схемы типичных хирургических вмешательств на гортани, носа и околоносовых пазухах.Таблица международной классификации рака. Инструменты — гортанное зеркало, шприц для вливания лекарственных веществ в гортань, гортанный смазыватель, гортанные щипцы, носовое и носоглоточное зеркала.

IV. Учебно-целевые задачи

Студенты должны:

— знать клинические проявления наиболее часто встречающихся новообразований и, принципы их лечения и профилактики;

X. уметь своевременно выявлять ранние симптомы новообразований и проводить дифференциальную диагностику их с инфекционными гранулемами и воспалительными заболеваниями;

XI. производить некоторые диагностические и лечебные манипуляции; оценивать типичные рентгенограммы при патологии гортани, носа и околоносовых пазух;

- иметь представление об эпидемиологии опухолей, о классификации опухолей верхних дыхательных путей, методах хирургического, лучевого и химио- терапевтического лечения.

V. Базисные знания

Путем краткого устного опроса оценивается уровень их знаний по данной теме из предыдущих занятий по клинической анатомии и физиологии ЛОР органов и ранее изучавшихся дисциплин.

VI. Изучаемый материал

ЛОР органы нередко поражаются как доброкачественными, так и злокачественными опухолями.

К доброкачественным опухолям относятся: фиброма, папиллома, хондрома, остеома, ангиома, невринома, кисты и др. К злокачественным опухолям принадлежат: рак, саркома, опухоли тонзиллярной группы (лимфоэпителиома, ретикулоцитома, переходноклеточный рак), меланома.

 

                              ОПУХОЛИ ГОРТАНИ

 

Из группы доброкачественных новообразований наиболее часто встречаются фибромы и папилломы гортани.

Фиброма гортани встречается весьма часто, преимущественно в возрасте 20—40 лет и представляет собой округлой формы образование с гладкой поверхностью, серовато-белого или розового цвета. Величина опухоли бывает различной: от булавочной головки до лесного ореха. Опухоль обычно одиночная, располагается на голосовой складке, чаще всего на ее крае, имеет узкую ножку. Растет фиброма медленно, иногда годами.

Симптомы зависят от величины фибромы, ее локализации. Наиболее часто наблюдается осиплость — постоянная или перемежающаяся, если опухоль имеет длинную ножку.

Диагноз не вызывает затруднений и его легко устанавливают при непрямой ларингоскопии.

Папилломачаще всего встречается у детей в возрасте до 5—6 лет. В отличие от фибромы, папилломе свойственны относительно быстрый рост и частое рецидивирование и озлокачествление. Папилломы имеют вид бородавчатых, гроздевидных образований, похожих на цветную капусту или петушиный гребень. Она имеет разлитой характер, распространяясь почти по всей слизистой оболочке гортани. При быстром и диффузном росте может развиться стеноз гортани. Первым проявлением папилломы служит охриплость, постепенно доходящая до афонии.

Диагноз. Заболевание распознается посредством ларингоскопии, у маленьких детей, как правило, посредством прямой ларингоскопии. При необходимости производят биопсию.

Лечение. В связи с рецидивирующим характером опухоли наиболее эффективно комплексное лечение, начинающееся с хирургического вмешательства. У взрослых удаление опухоли производят эндоларингеально. У детей — посредством прямой ларингоскопии. После операции можно применить рентгенотерапию (у детей нежелательно из-за возможной задержки развития хрящей гортани), смазывания гортани 10—15% раст­вором подофиллина (в течение месяца через день), 0,5% кол-хаминовой (омаиновой) мазью (у взрослых) с контролем крови и мочи. Показано проведение курса противоопухолевого препарата проспидин по схеме в дозе 4.0 грамма. Назначают общеукрепляющее лечение (поливитамины, особенно витамин А), биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС).

Из злокачественных опухолей ЛОР органов ведущее место занимает рак гортани (4,8% от злокачественных новообразований всех локализаций). Распространение опухолевого процесса принято делить на четыре стадии. Стадия, а следовательно, и тяжесть опухолевого процесса определяются величиной поражения в области первичного очага, отсутствием или наличием метастазов и степенью их распространения. Прогноз и характер лечения зависят от стадии опухолевого процесса. При первой и второй стадии, т. е. в начале заболевания, если предпринято своевременное лечение, прогноз благоприятный. В третьей стадии прогноз и возможность лечения определяются характером и локализацией опухоли. В четвертой стадии прогноз, как правило, плохой и возможно только симптоматическое лечение.

Стадии опухолевого процесса определяются следующим образом. Если опухоль занимает одну анатомическую часть органа — стадия первая (Т1), две его части — вторая (Т₂), распространяется за пределы органа (Т₃), прорастает в соседние органы с метастазами в регионарные лимфатические узлы или с отдаленными метастазами (Т₄). Применительно к опухоли гортани распространение ее за пределы гортани — четвертая стадия (Т₄), а для отделов глотки распространение опухоли за пределы органа — третья стадия (Т₃).

Рак гортани. В зависимости от локализации рак гортани подразделяется на рак преддверия (надгортанник, преддверные складки, морганиевы желудочки, черпалонадгортанные складки), рак среднего отдела (голосовые складки) и подскладкового пространства гортани. Каждой из указанных локализаций присущи анатомо-клинические особенности. Так, рак вестибулярного отдела (преддверие гортани) нередко распространяется на соседние органы и дает метастазы в лимфатические узлы шеи значительно чаще и раньше, чем рак других отделов гортани. Объясняется это богатством лимфатических сосудов преддверия и их связями с соседними образованиями.

Рост опухоли может быть экзофитным и эндофитным. Экзофитная форма характеризуется ростом опухоли в просвет полости. Опухоль определяется в виде бугристого образования с широким основанием серого или бледно-розового цвета. Нередко опухоль напоминает цветную капусту. При эндофитной форме опухоль врастает в подлежащие ткани. Она имеет вид бугристого инфильтрата, покрытого слизистой оболочкой красного цвета. В дальнейшем опухоль изъязвляется. Течение эндофитной опухоли менее благоприятное, чем экзофитной.

Лечение. Решающее значение в вопросе об эффективности лечения имеет ранняя диагностика. Современная онкология располагает следующими методами лечения: 1) хирургическим; 2) лучевым; 3) комбинированным; 4) химиотерапевтическим. В зависимости от локализации, стадии и характера опухоли применяются различные хирургические методы, начиная от сравнительно небольших и полной экстирпации гортани, а иногда и с широким удалением окружающих тканей (части корня языка, лимфатических узлов вместе с яремной веной).. В IV стадии заболевания применяют химиотерапию..

ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

 

Доброкачественные опухоли.

Кним относятся п а п и л л о м а, аденома, фиброма, гемангиома и др. Различают папилломы преддверия и полости носа. Первые имеют серую окраску, ворсинчатую поверхность, они плотные, не достигают значительных размеров и не озлокачествляются. Папилломы полости носа могут быть единичными и множественными, чаще локализуются в области нижних носовых раковин или носовой перегородки. Это дольчатые или полиповидные образования мягкой консистенции, серо-белого цвета, по виду напоминают цветную капусту, легко кровоточат. Папилломы носа проявляются затруднением носового дыхания, обильными слизисто-гнойными выделениями, часто с примесью крови. Упорное рецидивирование, распространенность поражения и появление костной деструкции свидетельствуют о малигнизации папилломы, что подтверждает гистологическое исследование.

А д е н о м а слизистой оболочки носа встречается редко и локализуется в области носовых раковин, сошника, задних отделов полости носа. Это инкапсулированная опухоль на широком основании, розово-серого цвета, покрыта неизмененной слизистой оболочкой. Аденому отличает медленный рост, опухоль достигает не более 2 см в диаметре. Постепенно затрудняется носовое дыхание. Озлокачествление аденомы сопровождается быстрым увеличением опухоли, прорастанием ее в окружающие ткани, изменением гистологической структуры. Фиброма носа имеет бугристую поверхность, широкое основание, серовато-синюшный цвет, эластическую консистенцию, характеризуется медленным ростом. Ранний симптом опухоли — затруднение носового дыхания. При изъязвлении поверхности фибромы появляется слизисто-гнойное отделяемое с примесью крови. Растущая опухоль может вызвать смещение носовой перегородки и деформацию наружного носа.

Г е м а н г и о м ы носа (капиллярные и кавернозные) относятся к редким опухолям, локализуются на латеральной стенке. Опухоль отличается быстрым ростом, вызывает частые носовые кровотечения. Гемангиомы склонны к рецидивированию, возможно их озлокачествление. Кровоточащие полипы хрящевого отдела носовой перегородки имеют красный цвет, округлую форму, гладкую поверхность.
Х о н д р о м а,н е в р и н о м а и о с т е о м а полости носа встречаются редко, растут медленно. Их клиническое течение зависит от размера, локализации новообразования и направления роста. Смешанные опухоли наблюдаются в полости носа крайне редко, по микроскопическому строению не отличаются от аналогичных новообразований малых слюнных желез полости рта и относятся к доброкачественным опухолям.

Основной метод лечения доброкачественных опухолей носа хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется локализацией поражения, его распространенностью и гистологической формой. Могут быть использованы как эндоназальный, так и наружный доступы.

 

Злокачественные опухоли чаще поражают людей старше 40 лет, примерно в 65% случаев в возрасте 50—70 лет. Однако нередко указанные опухоли встречаются и в более молодом возрасте, в том числе у детей.

Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе (гайморова полость). На втором месте по частоте — опухоли клеток решетчатого лабиринта. Значительно реже они наблюдаются в полости носа. В лобной пазухе опухоли встречаются редко. Кроме того, в эту пазуху почти не растет рак из соседних областей. В основной пазухе первичные опухоли почти не наблюдаются, однако довольно часто сюда прорастает рак полости носа и верхнечелюстной пазухи. Иногда злокачественные опухоли возникают в области носовой перегородки. Следует отметить, что полость носа свободно сообщается околоносовыми пазухами и находится с ними в сложных анатомических взаимоотношениях. Поэтому раковая опухоль быстро распространяется на соседние структуры и к моменту распознавания уже инфильтрирует несколько областей. По этой причине иногда трудно или невозможно установить место, где впервые начала развиваться опухоль.

Эти опухоли, составляющие 0,5 % всех злокачественных новообразований, в 80 % случаев имеют плоскоклеточное строение. На ранних стадиях заболевания диагностика злокачественных опухолей носа трудна. Тщательное изучение анамнеза, рино- и фарингоскопия, рентгенография с использованием контрастных веществ, томография, компьютерная томография, цитологическое исследование пунктатов и биопсия должны быть использованы с целью диагностики.

Лечение. Наибольшее признание получил комбинированный метод лечения, однако многие авторы придерживаются различных схем терапии. Это касается использования ножевого или электрохирургического метода операции, времени проведения лучевой терапии. Считается, что основным при лечении указанных опухолей должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции и радикально удалить опухоль. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию злока­чественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. Выбор полей облу­чения, их размеры и форма зависят от того, какой отдел преимущественно поражен. Суммар­ная очаговая доза с двух полей состав­ляет 40 Гр – 60 Гр.

 При раке полости носа объем опера­тивного вмешательства зависит от ло­кализации и распространенности опу­холевого процесса. При небольших и расположенных в нижних отделах бо­ковой стенки полости носа опухолях может быть произведена операция по Денкеру. Аналогичная опе­рация иногда может быть произведе­на при локализации опухоли в среднем отделе. Однако чаще в этих случаях, а также при расположении новообразо­вания, в верхних частях полости носа лучше производить операцию по Муру. Таким образом, операции по Денкеру и Муру производятся при небольших злокачественных опухолях, которые наблюдаются редко.

                                    

                                    ОПУХОЛИ ГЛОТКИ

 

Опухоли глотки в соответствии с анатомическим делением глотки на три отдела также подразделяются на ново­образования носоглотки, ротоглотки и  гортаноглотки. Злокачественные опухоли глот­ки составляют 0,8—3,1% всех опухолей.

 Наиболее распространенными доброкачественными опухолями носоглотки являются папиллома и ювенильная (юношеская) ангиофиброма.

Папиллома чаще локализуется на задней поверхности мяг­кого неба, реже - на боковой и задней стенках носоглотки. Папиллома этой локализации несколько чаще встречается у лиц мужского пола. Опухоль имеет характерный вид: она сероватого цвета, на широком основании, с зернистой поверхностью.

Среди доброкачественных опухолей носоглотки наиболее часто встречается фиброма, как правило, у юношей (14:1) в возрасте 10 - 20 лет, поэтому она называется юношеской (ювенильной). Диагностика осуществляется на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического, рентгенологического (КТ, МРТ, в том числе в сосудистом режиме) исследований, селективной ангиографии. При передней и задней риноскопии можно видеть округлую, гладкую или бугристую опухоль от бледно-розового до красного цвета, в зависимости от преобладания фиброзной или сосудистой ткани, плотную при ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки. Пальпаторно определяется плотная опухоль, ножка которой начинается в верхнем отделе носоглотки. При пальпации опухоль обильно кровоточит.

Лечение. Хирургические методики, предложенные для опера­тивного удаления фибром носоглотки, весьма много­численны, и перечислять их нет необходимости. В на­стоящее время в большинстве случаев при опухолях, прорастающих в полость носа или придаточные поло­сти его, применяют подход по Денкеру (Denker), раз­рушая латеральную стенку полости носа, контролируя верхнечелюстную пазуху и решетчатый лабиринт или делают разрез кожи лица типа Мура (Mour), обеспечивая более широкий подход ко всем придаточным полостям носа соответствующей стороны и к носоглотке.

Предварительно либо производят микроэмболизацию приводящих сосудов, либо перевязывают наружную сонную арте­рию на стороне опухоли (иногда обе наружные сонные артерии), что приводит к значительному уменьшению интраоперационной кровопотери.

Из доброкачественных опухолей среднего отдела глотки также часто встре­чается папиллома. Плоскоклеточные папилломы небных дужек, миндалин, язычка и свободного края мягкого неба, как правило, единичны.

Нейрофиброма, шваннома, хемодектома, аденома, менингиома и другие доброкачественные опухоли в глотке встречаются крайне редко.

Злокачественные новообразования носоглотки. Они чаще имеют строение плоскокле­точного рака и составляют вместе с лимфоэпителиомой (разновидностью плоскоклеточного рака) в среднем 70%. Недифференцированный рак носоглот­ки наблюдается в 30% случаев. При­мерно такой же процент составляют лимфоэпителиомы. Диагностика злокачес­твенных опухолей носоглотки основа­на на совокупности данных анамнеза, результатов инструментального, рен­тгенологического и гистологического исследований.

  Тщательно собранный анамнез позволяет уточнить особен­ности начала заболевания, клиничес­кую симптоматику и ориентировочно определить локализацию и распрос­траненность процесса. Следует отме­тить, что инструментальное исследова­ние носоглотки провести довольно трудно, что связано с особенностями анатомического строения носоглотки, и поэтому значительно информа­тивнее фиброэндоскопический метод.

В диагностике опухолей носоглотки заслуживает внимания определение в крови титра антител к вирусу Эпштейна-Барра; при раке носоглотки этот по­казатель высокий.

 В лечении используются методы лучевой терапии злокачественных опухолей но­соглотки и продолжаются поиски со­четания ее с противоопухолевыми ле­карствами (химиопрепаратами).

Новообразования ротоглотки чаше возникают в области небных минда­лин, корня языка и задней стенки глот­ки. При злокачественной опухоли ротоглотки диагностика не должна вызывать затруднений, пос­кольку опухоль доступна для осмотра и ощупывания с помощью шпателя при хорошем источнике света. Характерным симптомом являются боли при глотании с иррадиацией в ухо, а  противовоспалительное лечение, проведенное перед этим, не дает эффекта. Опухоль небной миндалины и корня языка иногда может достичь больших размеров, причем без явлений распада или изъязвления ее поверхности. Во всех этих случаях с диагностичес­кой целью должно быть проведено ци­тологическое исследование пунктата новообразования, которое почти в 90 % случаев позволяет установить морфологию опухоли. При инфильтративных и изъязвившихся опухолях про­изводят биопсию.

В лечении применяют лучевые, лекар­ственные и комбинированные методы, а при наличии метастазов на шее выполняется шейная лимфаденэктомия (О. Крайля).

 

                                 РАК ГОРТАНОГЛОТКИ

Гортаноглотка (нижний отдел глотки) - анатомически сложная область, игра­ющая важную роль в функции пище­варительной и дыхательной систем. Поэтому рак гортаноглотки вызывает серьезные затруднения дыхания и гло­тания. Рак гортаноглотки при фарингоско­пии обычно имеет вид бугристой опу­холи или плоского инфильтрата с яв­лениями распада. Просвет грушевидного кармана, где чаще возникает опу­холь, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще наблю­даются при инфильтрации кармана раком гортани. что проявляется непод­вижностью соответствующей ее пол­овины. В этих случаях при ларингос­копии определяются отечность и гипе­ремия слизистой оболочки гортани. Довольно часто раку грушевидного кармана соответствует скопление в них слюны, затем определяется ригидность стенок кармана. При раке гортаноглот­ки диагностика основывается на зна­нии клинического течения заболевания и результатах инструментальных, эн­доскопических, рентгенологических и морфологических методов исследова­ния.

Лечение. При раке гортаноглотки ле­чение преимущественно комбиниро­ванное, лучевое или химиотерапевтическое.

 

ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА

Обычно к врачу части обращаются больные с предопухолевыми процесса­ми и новообразованиями ушной рако­вины, реже - с опухолями наружного слухового прохода и совсем редко - с новообразованиями среднего уха Опухолей внутрен­него уха мы, как и другие авторы, не наблюдали. В онкологических учреж­дениях приходится наблюдать много больных с вторичными опухолевыми поражениями наружного и среднего уха, когда на указанные части органа новообразование распространяется с соседних тканей.

Доброкачественные новообразованияушной раковины и наружного слухо­вого прохода, не являются редкостью. Из эпителиальных доброкачественных опухолей следует выделить папиллому . П а п и л л о м ы чаще возникают на коже ушной раковины. Если же они располагаются в наружном слуховом проходе, то нередко заполняют его просвет напоминая полипы, исходящие из среднего уха.

Ф и б р о м а, располагаясь чаще на мочке ушной раковины, на местах прокола иглой для ношения серег, имеет размеры от 5 мм до 4 см. Реже она локализуется у входа в наружный слуховой проход и у восходящей ветви завитка ушной раковины.

Г е м а н г и о м ы развиваются во всех отделах уха и среди всех доброкачественных опухолей составляют около 7 %. Чаще наблюдаются капиллярные и кавернозные формы гемангиом. Первые из них в детстве очень часто исчезают. Кавернозные гемангиомы обычно располагаются в ложе ушной раковины. Встречаются гемангиомы в виде отдельных или множественных новообразований. Чаще они мягкой консистенции и имеют синюшный оттенок. Гемангиомы ушной раковины, поражая ее край и другие отделы, часто распространяются в сторону наружного слухового прохода.Его просвет может быть полностью закрыт. Нередко наблюдается кровоточивость гемангиом при травме.

Х о н д р о м а встречается очень редко. Если она возникает из хряща наружного слухового прохода, то постепенно закрывает его просвет.

0 с т е о м а чаще развивается в кортикальном слое сосцевидного отростка или наружного слухового прохода. В других отделах височной кости она встречается редко. Рост остеомы крайне медленный, часто создается впечатление, что опухоль, достигнув определенного размера, не увеличивается. В наружном слуховом проходе остеомы характеризуются своеобразным течением и напоминают большие костные утолщения. На этом основании многие авторы называют их экзостозами, другие — отрицают их опухолевую природу и расценивают как реактивные изменения кости. Наблюдаются латеральные остеомы наружного слухового прохода — одиночные, компактные, на ножке — и медиальные, расположенные у барабанной перепонки в медиальной части наружного слухового прохода. Последние обычно множественные, двусторонние, расположенные на широком основании, некомпактные — имеют спонгиозное строениe. В обоих случаях остеомы покрыты несколько утолщенным эпителием серовато-белого или серовато-желтого света. Обычно остеомы наружного слухового прохода не вызывают функциональных нарушений. В области сосцевидного отростка остеомы наблюдаются в виде одиночного узла, который распознается чаще случайно при рентгенологическом исследовании.

Лечение. При доброкачественных опухолях наружного уха лечение преимущественно хирургическое: местное иссечение скальпелем, электроэксцизия и электрокоагуляция, криовоздействие.

 

Злокачественные опухоли наружного уха. К ним мы относим базально- и плоскоклеточный рак, меланому, саркому. Наиболее часто наблюдается рак, значительно реже — меланома, крайне редко — саркома. Перечисленные опухоли, поражая кожу и распространяясь на хрящевой и костный отделы уха, прорастают кожу головы, кости лица и череп, околоушную слюнную железу Рак наружного уха нередко возникает на месте длительно протекавших воспалительных процессов, травм и возрастных изменений кожи. Предрасполагающими факторами могут быть ожоги, обморожения, влияние бытовых и профессиональных вредностей.

Рак наружного слухового прохода на ранних стадиях развития обычно не распознается, так как больные чаще не предъявляют жалоб, а внешне процесс напоминает другое заболевание, например, мокнущую экзему или хронический воспалительный процесс, проявляющийся формированием бледных грануляций. В связи с такими диагнозами назначают лечение, которое, естественно, оказывается неэффективным, опухоль продолжает расти.Диагностика рака наружного уха не всегда легка, особенно в начальных стадиях, когда опухоль часто напоминает мокнущую экзему или имеются бледные грануляции на широком основании в наружном слуховом проходе. Дифференцировать рак наружного уха нужно также с волчанкой, туберкулемой. Во всех случаях проводят цитологическое исследование отпечатков или пунктатов из опухоли и биопсию.

 

Доброкачественные опухоли среднего уха

Это наиболее редко встречающаяся группа новообразований. К ним относятся гемангиома и различные неврогенные опухоли. Хемодектома (синонимы: гломусная опухоль, яремная гломусная опухоль, параганглиома, тимпаноюгулярная параганглиома и др.) среди доброкачественных опухолей занимает первое место. Хемодектома развивается из гломусных телец, которые в норме располагаются на дне барабанной полости, на куполе луковицы внутренней яремной вены и в височной кости. Хемодектомы, возникшие в барабанной полости, в начальном периоде своего развития вызывают пульсирующий шум в ухе и понижение слуха. В это время опухоль просвечивает через барабанную перепонку. Затем она ее выпячивает и вызывает гиперемию. Постепенно опухоль проникает в наружный слуховой проход и внешне выглядит как полип. При попытке удалить этот «полип» возникает кровотечение.

Диагностикахемодектомы трудна, обычно диагноз устанавливают спустя 4-7 лет после начала роста опухоли. Учитывают анамнез и клиническое течение. Необходимо рентгенологическое исследование, позволяющее выявить деструкцию костей. Методики рентгенографии яремной ямки, пирамиды височной кости, аттикоантральной области, сосцевидного отростка хорошо разработаны и знакомы ренгенологам. Продольная (аксиальная) рентгенограмма височной области по Майеру наиболее важна для оценки состоянии среднего уха, стенок наружного слухового прохода, барабанной полости, канала внутренней сонной артерии и др. Поперечная рентгенограмма височной области по Стенверсу необходима для изучения вестибюлярного аппарата и внутреннего слухового прохода.

Лечение хемодектом в основном хирургическое, однако некоторые авторы используют криовоздействие.

 

Злокачественные опухоли среднего уха

Раксреднего уха встречается редко. Заболевание развивается обычно у пациентов с хроническим гнойным воспалением среднего уха. По мнению многих авторов, когда барабанная полость длительно раздражается гнойным отделяемым, развиваются грануляции и полипы, которые под действием постоянных раздражений, связанных с воспалительным процессом, превращаются в рак.

Наиболее частыми симптомами являются гноетечение и тугоухость. По мере роста опухоли и инфильтрации ею костных стенок барабанной полости усиливаются боли в ухе, они иррадиируют в височную область и шею. Гнойное отделяемое со зловонным запахом становится кровянистым. Усиливаются рост и кровоточивость грануляций и полипов, появляющихся вновь после неоднократного удаления выступающих в слуховой проход полипов.

Обычно диагноз ставят после микроскопического исследования удаленных подозрительных грануляций и полипов. Рак может быть случайной находкой при оперативных вмешательствах на среднем ухе.

Лечение.Когда процесс локализуется только в барабанной полости, показано комбинированное лечение, которое дает хорошие результаты. На первом этапе проводят предоперационную телегамма-терапию одним полем в суммарной дозе 50 Гр. Через 2 — 3 нед. под наркозом производят расширенную радикальную операцию на височной кости.

 

VII. Материалы для самоподготовки

 

Основная литература

 

1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.-М.-Медицина,1983.-С.244-277.

2. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей.- М.: Медицина, 1984.- 224 с.

3. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии.— М.:Медицина, 1990.— С. 239—265.

4. Абызов Р.А. ЛОР-онкология.-СПб.: Диалог, 2004.-256

 

 Дополнительная литература

 

1. Васильев А. И., Ревской Ю. К. Методы исследования ЛОР органов.— Л., 1972.— С. 1—25.

 

VIII. Схема ориентировочной основы действий (ООД)

 

 

 

IX. Вопросы для самоподготовки

 

III Какие типы опухолей Вы знаете?

IV Каковы симптомы доброкачественных новообразований гортани?

V Каковы дифференциально-диагностические признаки фибромы и папилломы гортани?

VI Как лечить доброкачественные опухоли гортани?

VIIКак по локализации различают рак гортани?

VIIIКакие данные ларингоскопии позволяют заподозрить наличие злокачественной опухоли гортани?

IX Каковы принципы лечения злокачественных новообразований гортани?

X Каковы симптомы сосудистых опухолей носа?

XI На чем основывается постановка диагноза опухолей верхнечелюстной пазухи?

XIIКаковы принципы лечения опухолей гортаноглотки?

XIIIКакова цель Rg – графического исследования по Майеру и Стенверсу у больных с новообразованиями среднего уха?

 

 

I. Решите ситуационные задачи

 

Больной, 40 лет, жалуется на осиплость. Болеет около 2 лет. Причины заболевания не знает. Ларингоскопическая картина: на левой истинной голосовой складке определяется округлой формы с гладкой поверхностью розового цвета образование размером с горошину. Остальные отделы гортани без особенностей. Поставьте диагноз. Какой должна быть врачебная тактика?

Ребенок, 4 лет. Со слов матери, в течение последних 2 мес. появилась осиплость. Ларингоскопически: в области задней трети истинных голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве определяются мелкобугристые образования серого цвета, напоминающие цветную капусту. Поставьте диагноз. Какой должна быть врачебная тактика?

Больной, 55 лет, жалуется на боли при глотании в течение1,5—2 мес. Предшествующего переохлаждения не отмечает. При фарингоскопии: правая миндалина, бугристая, с участком эрозии и инфильтрацией передней дужки. Поставьте предполагаемый диагноз. Какие нужны дополнительные исследования для уточнения диагноза?

Больная, 60 лет, жалуется на одностороннюю заложенность носа, сильные головные боли и диплопию. При осмотре пациента обращает внимание наличие припухлости в области угла глаза и смещение глазного яблока кнаружи. Какое необходимо выполнить обследование для уточнения диагноза? Выберете лечебную тактику?

Пациент, 42 лет, жалуется на потерю слуха, кровянистые выделения и боли в одном ухе. Отоскопическая картина показывает голубоватую окраску барабанной перепонки. Какой диагноз можно поставить, следует ли выполнять биопсию в этом случае?

 

XI. Задание для подготовки к самостоятельной работе на практических занятиях.

 

1. Овладеть методикой эндоскопии ЛОР органов, методами исследования обонятельной, слуховой и вестибулярной функций.

2. Освоить выполнение основных лечебно-диагностических манипуляций на ЛОР органах.

3. Изучить клинику, методы диагностики и принципы лечения опухолей ЛОР органов

 

 

Занятие 12

 

 

Тема 11.ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ ЛОР ОРГАНОВ. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЛОР-ЭКСПЕРТИЗА.

I. Актуальность изучаемой темы

 

Травмы ЛОР органов мирного времени — это частая патология в практике отоларинголога, хирурга, травматолога, стоматолога. Они разнообразны, нередко трудны для диагностики и лечения, поэтому ознакомление с их клиникой, принципами лечения и профилактикой поможет в практической работе врача в выборе правильной тактики по отношению к этой категории больных.

 

II. Продолжительность занятия: 2 ч

III. Обеспечение занятия

 

Муляжи с изображением кровоснабжения носа, глотки, гортани, уха. Муляж головы для демонстрации тампонады носа. Рисунки с изображением этапов трахеотомии, набор тампонов для передней и задней тампонады носа, инструменты для удаления инородных тел из ЛОР органов (носовой корнцанг, гортанные щипцы, эзофагобронхоскоп, трахеотомический набор и т. д.).

 

IV. Учебно-целевые задачи

 

Студенты должны:

— знать причины, клинические проявления, основные принципы лечения, профилактику, тактику оказания первой врачебной помощи при травмах, инородных телах и кровотечениях из ЛОР органов;

— уметь выполнять эндоскопические методы исследования, производить первичную обработку ран, удалять инородные тела из уха, носа, глотки, выполнять переднюю и заднюю тампонаду носа;

— иметь представление о частоте, характере и структуре травм ЛОР органов в мирное и военное время.

 

V. Базисные знания

 

Путем краткого устного опроса определяется уровень знаний по данной теме из предыдущих занятий по отоларингологии и ранее изучаемых дисциплин.

 

VI. Изучаемый материал

 

В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды травм ЛОР органов: механическую, термическую, электрическую и химическую. Ввиду специфической чувствительности уха к звукам, перепадам атмосферного давления и вибрации различают еще звуковую и воздушную травмы. Наиболее часто встречается механическая травма.

Механическая травма. Травмы носа и околоносовых пазух встречаются наиболее часто при тупых повреждениях. Характер повреждения зависит от силы и направления удара. При этом последовательно могут повреждаться мягкие ткани, хрящевой и костный скелет носа. Тупые травмы носа сопровождаются закрытым переломом костей носа, а иногда и стенок околоносовых пазух.

Основными симптомами травмы носа являются: боль и носовое кровотечение; при образовании гематомы перегородки носа — затруднение носового дыхания. При повреждении ситовидной пластинки наблюдается истечение спинномозговой жидкости (ликворея) с возможным возникновением менингита или абсцесса лобной доли мозга. Тяжелые травмы носа могут сопровождаться сотрясением мозга, потерей сознания и шоком.

При наружном осмотре отмечается деформация наружного носа: сколиоз, западение спинки, травматические «очки» и синюшный оттенок тканей соседних участков лица. Пальпацией определяют подвижность и крепитацию в местах костей носового скелета. Место перелома костей носа и характер повреждения дает возможность обнаружить рентгенография.

Лечение. Репозицию костных отломков производят под местной анестезией в возможно ранний срок. В противном случае остается стойкая деформация носа и носовой перегородки. Боковое смещение спинки носа устраняют посредством давления на смещенные части носового скелета большими пальцами обеих рук. При западении костей носа репозиция осуществляется со стороны носовой полости посредством элеватора или зажима Кохера, на который предварительно надевают резиновую трубку. После репозиции производят переднюю марлевую тампонаду носа.

Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обусловливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений. В зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носового кровотечения и степени его выраженности необходима последовательность в проведении мероприятий от простых к сложным: прижатие крыла носа к перегородке на 4—5 мин; прикладывание пузыря со льдом на затылок и переносицу; введение в полость носа плотного ватного тампона, смоченного в 3% растворе эфедрина или в 3% растворе перекиси водорода.

В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают, прибегают к передней тампонаде носа. Передняя тампонада носа может проводится: по Микуличу, Лихачёву, Воячеку.

По Микуличу тампонада проводится длинным марлевым тампоном, который укладывается в полости носа в виде гармошки. Недостаток этого метода состоит в том что этот тампон может провалится в носоглотку.

По Лихачеву тампонада проводится так же длинным марлевым тампоном концы которого выводятся из полости носа наружу и фиксируются у входа в нос. Недостатки этого способа такие же.

Тампонада носа по Воячеку называется передней петлевой тампонадой. Техника выполнения передней петлевой марлевой тампонады носа сводится к следующему. Больному в положении лежа через носовое зеркало, введенное в преддверие носа, носовым или ушным корцангом проводят в глубину полости носа до хоан петлевой тампон (его удерживает ассистент с помощью пинцетов в натянутом над носовым зеркалом положении).- Образовавшуюся в полости носа марлевую петлю достаточно плотно заполняют двумя— тремя вставочными тампонами. Избыточные части марлевых тампонов отрезают у кончика носа и накладывают пращевидную повязку. Тампоны могут находиться в полости носа 2—3 сут. Обязательно нужно назначить пенициллин по 500 000 ЕД через 4 ч внутримышечно. Тампоны удаляют следующим образом: вначале вынимают вставочные тампоны, а затем после 2— 3-кратного закапывания в полость носа 3% раствора перекиси водорода извлекают петлевой тампон. Данная тампонада является щадящей и лишена недостатков предыдущих авторов.

Если передней петлевой марлевой тампонадой носа остановить носовое кровотечение не удается, прибегают к задней тампонаде носа — через полость рта в носоглотку вводят тампон, закладывающий хоаны и заполняющий носоглотку. Заднюю тампонаду выполняют в положении больного лежа с возвышенным положением головы. Тонкий резиновый катетер проводят по дну носа (на стороне кровотечения) в носоглотку. Когда его конец появляется из-под небной занавески в ротоглотке, катетер захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К концу вытянутого через рот катетера крепко привязывают две нити носоглоточного тампона. Потягивая за конец катетера, лежащего в носу, извлекают его и вместе с ним обе нити тампона. Затем, подтягивая за нити левой рукой, указательным и средним пальцами правой руки, носоглоточный тампон проводят в носоглотку больного и плотно прижимают. Между двумя нитями, находящимися в полости носа, производят типичную переднюю петлевую марлевую тампонаду. После этого нити завязывают над плотно свернутым шариком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта и служащую для извлечения тампона, приклеивают к щеке больного пластырем. Введенный в носоглотку тампон удаляют через 2 сут. В целях профилактики острых средних отитов назначают инъекции пенициллина по 500 000 ЕД через 4 ч.

 При нарушении целостности мягких тканей носа производят первичную хирургическую обработку раны. После оказания первой врачебной помощи в условиях медицинского пункта части пострадавшего следует госпитализировать в ЛОР отделение гарнизонного госпиталя.

Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух бывают сквозными, касательными и слепыми. Нередко они сопровождаются повреждениями полости рта, орбиты, полости черепа, крупных сосудов и нервов. Такие сочетанные ранения опасны для жизни больного из-за возникновения профузного кровотечения и внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс лобной доли мозга).

Лечение. После оказания первой врачебной помощи (остановка носового кровотечения, противошоковые мероприятия и др.) пострадавший подлежит эвакуации на этап специализированной медицинской помощи (госпитальная база фронта).

Повреждения глотки могут возникать как изнутри, изолированно, так и снаружи — при проникающих ранениях лица и шеи. Ранения изнутри обычно вызываются инородными телами, которые проникают в глотку чаще с пищей. Такого рода ранения протекают легко. В редких случаях они осложняются кровотечением из крупных сосудов или последующим воспалением тканей глотки и шеи (абсцесс, флегмона).

Огнестрельные ранения глотки чаще всего бывают сочетанными. Симптомы при этом определяются главным образом локализацией (носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка), характером и степенью повреждения соседних органов. Основными являются симптомы шокового состояния.

Лечение сводится к остановке кровотечения (задняя тампонада носа, перевязка наружной, а иногда и общей сонной артерии), противошоковой терапии с последующей эвакуацией больного на этап специализированной медицинской помощи.

Повреждения гортани делят на закрытые и открытые. Закрытые травмы в свою очередь подразделяют на внутренние и наружные. Открытые травмы обычно вызываются огнестрельным и холодным оружием. Они могут быть сквозными, слепыми и касательными. Нередки сочетанные ранения с повреждением глотки и пищевода. Близость крупных сосудов шеи и нервных стволов увеличивает опасность этих ранений, являясь часто причиной смерти.

Внутренние травмы обычно вызываются инородными телами, попадающими в гортань (рыбьи, мясные кости и др.).

Наружные закрытые травмы могут возникать случайно, например от удара при падении на какой-либо выступающий твердый предмет, а также при побоях, удушении и пр. При этом происходят ушибы, переломы хрящей гортани. Травма гортани нередко сопровождается шоком, возникающим в результате рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок.

Диагноз в большинстве случаев не вызывает затруднений, как правило, достаточно тщательного наружного осмотра, фаринго- и ларингоскопии.

Лечение. Первая помощь направлена на ликвидацию кровотечения и удушья. Первичную хирургическую обработку раны проводят в самые ранние сроки после ранения. Она должна быть экономной — подлежат удалению легкодоступные инородные тела и только явно нежизнеспособные ткани. Поврежденные хрящи устанавливают в правильном положении и фиксируют швами через надхрящницу. Рану послойно ушивают наглухо.

Травмы уха наблюдаются в мирное время (бытовые, транспортные, производственные, спортивные и т. д.) и особенно часто в военное время.

Ушиб уха в зависимости от интенсивности травмы вызывает те или иные повреждения наружного, среднего и даже внутреннего уха (перелом основания черепа). Ушиб ушной раковины нередко сопровождается отгематомой. Более сильная травма может вызвать размозжение раковины или даже ее отрыв.

При травме нижней челюсти (удар, падение) может быть перелом передне-нижней стенки наружного слухового прохода и иногда чешуи височной кости.

При травмах головы, сопровождающихся переломом основания черепа, наблюдается продольный или поперечный перелом пирамиды височной кости. Чаще встречается продольный перелом, проходящий через верхнюю стенку барабанной полости и наружного слухового прохода. При этом отмечаются разрыв барабанной перепонки, кожи верхней стенки наружного слухового прохода, кровотечение из уха и часто ликворея. Паралич лицевого нерва наступает редко, слух понижен по типу нарушения звукопроведения. Поперечный перелом пирамиды височной кости является более тяжелым и сопровождается травмой лабиринта и лицевого нерва. Барабанная перепонка обычно цела, но может произойти кровоизлияние в барабанную полость (гематотимпанум). Слуховая и вестибулярная функции угасают, возникает паралич лицевого нерва.

Лечение. При незначительных повреждениях ушной раковины — смазывание йодом, асептическая повязка. При более значительном повреждении — щадящая обработка с наложением швов на кожу. При отрыве ушной раковины ее необходимо фиксировать в правильном положении, накладывая швы на обе поверхности.

При переломе основания черепа, сопровождающемся кровотечением из уха, первая помощь сводится к введению в наружный слуховой проход стерильной марлевой турунды и наложению повязки. Никакие манипуляции в слуховом проходе (туалет уха и т. д.) недопустимы. Операция на ухе показана лишь при неостанавливающемся сильном кровотечении из уха (повреждение сигмовидного или поперечного венозного синуса), при появлении симптомов внутричерепных осложнений.

Ранения уха огнестрельные встречаются преимущественно во время войны. Они могут быть изолированными и сочетанными. Сочетанные встречаются чаще. По виду ранящего снаряда ранения бывают пулевыми и осколочными, по характеру поражения — касательными, слепыми и сквозными. Сочетанные ранения с повреждением мозгового черепа могут быть проникающими (с повреждением мозговых оболочек и мозга) и непроникающими.

Диагноз ставят на основании отоскопии, функционального исследования (если возможно), обследования смежными специалистами (нейрохирургом, окулистом, челюстно-лицевым хирургом) и рентгенологического исследования.

Лечение. Первичная хирургическая обработка состоит в остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении свободно лежащих костных отломков, доступных инородных тел. При сочетанных ранениях уха лечение проводит отоларинголог вместе с соответствующими специалистами в специализированном стационаре.

Термическая травма. К термическим травмам относятся ожог и отморожение. В практике войскового врача чаще всего встречаются ожоги и отморожение лица, распространяющиеся на уши и нос. Тяжесть поражения зависит от температуры повреждающего агента, длительности его воздействия на ткани, локализации повреждения, а также общего состояния пострадавшего. По глубине ожоги делят на четыре степени:

I— эритема кожи с незначительно выраженным отеком тканей;

II— образование пузырей, в которых содержится жидкость, по своему составу не отличающаяся от плазмы крови;

IIIа — неполный некроз кожи, при котором возможна островковая эпителизация;

IIIб — тотальный некроз всех слоев кожных клеток;

IV — некроз кожи и глубжележащих тканей.

Обожженная поверхность в первые же минуты после травмы загрязняется патогенной микрофлорой с кожи, одежды пострадавшего. Поэтому ее следует рассматривать как инфицированную рану. Все лечебные мероприятия проводят с учетом правил асептики.

Первая помощь при ожоге лица сводится к закрытию обожженной поверхности асептической повязкой с введением обезболивающих и сердечных средств. Пострадавшего немедленно отправляют в госпиталь.

Термические ожоги верхних дыхательных путей наблюдаются очень редко. Они возникают вследствие вдыхания раскаленных паров и газов, например при авариях на производстве.

Отморожение (ушные раковины, кончик носа) также бывает четырех степеней:

I — цианоз;

II — отек с образованием пузырей;

1. — некроз кожи и подкожной клетчатки;

2. — некроз хряща.

При оказании помощи пострадавшим с отморожениями необходимо пользоваться общехирургическими правилами (при поражениях I—II степени в первую очередь — энергичные меры по восстановлению кровообращения, затем — асептическая повязка и профилактика инфекции). Лечение — в ЛОР отделении гарнизонного госпиталя.

Химическая травма. Химические ожоги глотки, гортани и пищевода возникают при случайных отравлениях или при попытке самоубийства. Химическими веществами, наиболее часто вызывающими ожоги, являются едкие щелочи — каустическая сода и нашатырный спирт; уксусная кислота. Степень разрушения тканей зависит от характера и концентрации вызывающего ожог вещества и длительности его воздействия на ткани. Наиболее пораженными являются места физиологических сужений глотки, гортани и пищевода: передние небные дужки, язычок, язычковая поверхность надгортанника, черпаловндные хрящи, черпалонадгортанные складки, область перехода глотки в пищевод.

При ожогах кислотами поражение ограничивается местом воздействия; образуются плотные белого и серого цвета струпья (азотная кислота дает желтую окраску струпьев), которые несколько возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. После медленного отторжения струпьев происходит эпителизация дефекта слизистой оболочки с последующим развитием рубцовой ткани в более тяжелых случаях.

При отравлении едкими щелочами симптомы ожога в первые два дня могут нарастать: разрушение тканей не ограничивается только местом их воздействия, а распространяется по поверхности и в глубь тканей. Струпья в виде мутных, сероватого цвета налетов в дальнейшем отпадают и слизистая оболочка становится отечно-набухшей, полупрозрачной.

В клинической практике наряду с ожогами полости рта, глотки еще более серьезные повреждения возникают в пищеводе и желудке вследствие более продолжительной задержки повреждающих веществ в этих органах, чем в глотке.

Лечение непосредственно после отравления состоит в обильном промывании желудка через зонд, смазанный растительным маслом, подкожном введении 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедола. Пострадавший должен быть срочно госпитализирован в гарнизонный госпиталь, где лечение в начальном периоде должно быть направлено на ослабление или устранение острых явлений отравления, а в более поздние периоды на предупреждение образования рубцовых сужений в глотке и пищеводе.

Баротравма. Это специфическое повреждение органа слуха вызывается быстрыми изменениями, перепадами атмосферного давления (как повышение, так и понижение его). В зависимости от интенсивности изменения давления возникают те или иные повреждения барабанной перепонки, среднего или внутреннего уха (последнее особенно при сочетании баротравмы с сотрясением и акустической травмой). Даже медленные перепады атмосферного давления бывают травматичными при плохой проходимости слуховой трубы. Воздействие повышенного или пониженного атмосферного давления имеет место при работах в кессонах, при работе водолазов и летчиков. Травма вследствие внезапного повышения атмосферного давления в сочетании с акустической Травмой может быть при детонации (выстрел или взрыв на близком расстоянии).

При баротравме уха понижение слуха приобретает характер поражения звукопроводящего аппарата, если же страдает при этом и внутреннее ухо, то поражение становится смешанным. Если не развивается гнойный средний отит вследствие вторичного инфицирования, то небольшие разрывы барабанной перепонки обычно быстро зарубцовываются.

При баротравме уха с повреждением барабанной перепонки в наружный слуховой проход вводят стерильную марлевую турунду (туалет уха запрещен) и пострадавшего направляют в ЛОР отделение гарнизонного госпиталя.

2. Медико-социальная экспертиза - один из важных и весьма ответственных разделов работы врача.

В связи с достижениями науки и высоких технологий в последние десятилетия значительно усложнились и во многом изменились условия и характер труда многих категорий военных специалистов. По этой причине существенно повысились требования к качеству проведения ЛОР экспертизы. Для правильного решения вопросов, связанных с ЛОР экспертизой, врач должен хорошо знать клиническую анатомию, физиологию и особенно методы иссле­дования обонятельного, слухового и вестибулярного анализаторов, барофункции околоносовых пазух.

Слушатели с помощью преподаватели рассматривают задачи МСЭ в области оториноларингологии. Обсуждаются методика и объем исследования ЛОР органов ЛОР: наружный осмотр, эндоскопия, исследование носового дыхания и обоняния.

Острота слуха при исследовании шепотной речью оценивается путем определения максимального расстояния, на котором исследуемый правильно повторяет произнесенные шепотом (на резервном воздухе) двузначные цифры. При правильном повторении двузначных цифр на расстоянии 6 м, какие-либо дополнительные исследования не проводят. Если же при исследовании выявляется понижение слуха, то дополнительно проводят исследование камертонами и тональную аудиометрию.

Для исследования носового дыхания применяют пробу с «пушинкой». Свидетельствуемому предлагают закрыть рот и дышать только носом. К правой и левой половине носа поочередно подносят небольшой комочек ваты в виде пушинки. Проба предусматривает выделение 4-х заключений: «носовое дыхание сводное», «носовое дыхание удовлетворительное», «носовое дыхание затруднено», «носовое дыхание отсутствует».

Для исследования обоняния применяют набор следующих веществ: 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах); чистый винный спирт (средний запах); настойка валерианы (сильный запах). Кроме того, необходимо иметь флаконы с нашатырным спиртом, бензином (для определения годности водителей) и чистой водой (для выявления симуляции и диссимуляции).

При восприятии всех запахов - обоняние I степени, среднего и сильного запахов - обоняние II степени, сильного запаха - обоняние III степени. При выявлении нарушений обоняния отоларинголог не принимает экспертного решения. Результаты исследования он сообщает невропатологу, который использует эти данные при диагностике и «принятии экспертного решения по результатам исследования нервной системы.

Студентам демонстрируют рентгенограммы околоносовых пазух с наличием в них кист, полипов и жидкости - патологических изменений, которые являются препятствием для работы военных специалистов, подвергающихся перепадам барометрического давления.

Переходя к методам исследования барофункции ушей, подчеркивается сложность данного вопроса из-за недостаточной информативности применяемых в настоящее время методов.

После восстановления знаний по клинической анатомии и физиологии слуховой трубы курсанты приступают к практической оценке барофункции ушей с использованием манометров Герасимова и Светлакова по способу Пухальского (с использованием отоскопа Люце) и составлением паспорта барофункции среднего уха. Подчеркивается, что годными к летной работе, службе в ВДВ и ВМФ следует признавать людей с барофункцией I и II степени (БФ-I и БФ-I). При БФ-III и БФ-IV экспертное решение следует принимать только после повторного исследования и устранения патологических изменений, могущих вызвать нарушение барофункции ушей (острый ринит, гипертрофия носовых раковин, аденоиды и т. д.). Далее подробно рассматривают вопросы, связанные с оценкой барофункции ушей при исследовании в барокамере (методика исследования, критерии оценки барофункции ушей) Подчеркивается, что гиперемия барабанной перепонки без кровоизлияний или выпота в барабанной полости, сопровождающаяся ощущением боли или заложенности ушей, а также умеренные слуховые расстройства, исчезающие в течение суток после испытания в барокамере, оцениваются как барофункция второй степени и не являются основанием для отрицательной экспертной оценки.

 

 

VIII. Материалы для самоподготовки

 

Основная литература

 

1. Военная оториноларингология. Под ред. Курашвили А. Е.—Л., 1975.—С. 49—138, 156—177.

 

Дополнительная литература

 

1. Костров Н. И., Плепис О. Я. Отоларингологическая помощь в Советской Армии и на Военно-Морском Флоте.—Л., 1978.— С. 10—14.

2. Дискаленко В. В. Организация неотложной ЛОР помощи в войсковом звене.— ВМЖ.— 1987.— С. 19—21.

 

II. Схема ориентировочной основы действий (ООД)

III.

 

IX. Вопросы для самоконтроля

 

3. Каковы основные симптомы травмы носа?

4. Как производится репозиция костных отломков при переломах костей наружного носа?

5. Какие осложнения могут возникнуть при огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух?

7. Какие лечебные мероприятия применяют при механических повреждениях носа и околоносовых пазух?

8. В чем заключается оказание первой врачебной помощи при повреждениях глотки и гортани?

9. Каковы отоскопические признаки перелома основания черепа?

10. Каковы особенности первичной хирургической обработки ран при ранениях уха?

11. Какова лечебная тактика при термических ожогах ЛОР органов?

9. Какие лечебные мероприятия проводят при химических ожогах глотки, гортани и пищевода?

1. Каковы клинические симптомы баротравмы уха?

2. Каковы особенности повреждения органа слуха при воздушной контузии?

3. Каковы особенности оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации при повреждениях ЛОР органов?

 

X. Решите ситуационные задачи

 

1. К врачу обратился военнослужащий с жалобами на боли в области спинки носа, припухлость мягких тканей его, затрудненное носовое дыхание. Два дня назад была травма носа.

Объективно: определяется деформация наружного носа в виде умеренного сколиоза, пальпация носа болезненная, определяется крепитация костных отломков. При передней риноскопии в полости носа определяется опухолевидное выпячивание слизистой оболочки переднего отдела перегородки носа синюшной окраски, мягкой консистенции, безболезненное. Остальные ЛОР органы без патологических изменений. Поставьте диагноз. Определите лечебную тактику.

2. За медицинской помощью обратился пострадавший с жалобами на боль в правом ухе, кровянистые выделения, понижение слуха. Во время работы на токарном станке в правое ухо попала металлическая стружка. Укажите диагноз, последовательность лечебных мероприятий. Какое может возникнуть осложнение у больного?

3. К врачу обратился больной с жалобами на выраженную боль в глотке, появившуюся после случайного приема внутрь неизвестной жидкости. При осмотре: слизистая оболочка полости рта и глотки ярко-красного цвета, отечная. В области небных дужек, язычка и задней стенки глотки определяются некротические налеты серого цвета. Поставьте диагноз. Какая тактика врача?

 

XI. Задание для подготовки к самостоятельной работе на практических занятиях

 

2. Освоить методику эндоскопии ЛОР органов.

3. Овладеть основными лечебно-диагностическими манипуляциями при ЛОР заболеваниях и травмах.

4. Изучить клинику, диагностику, тактику и основные принципы лечения при травмах ЛОР органов.

XIV

1. Говорун М.И., Миронов В.Г. Эндоскопические методы исследования ЛОР органов.- СПб: ВМедА., 2005.- 18 с.

2. Говорун М.И., Миронов В.Г. Исследование функции ЛОР органов. - СПб: ВМедА., 2005.- 40 с.

3. Оториноларингология / Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана.- СПб, 2000.- 472 с.

 

1. Вопросы для самоконтроля

 

- Клиническая анатомия полости носа.

-  Клиническая физиология носа.

- Клиническая анатомия и физиология околоносовых пазух.

- Исследование обоняния с помощью набора пахучих веществ (по Воячеку).

-  Методы исследования околоносовых пазух.

-  Клиническая анатомия барабанной полости.

-  Клиническая физиология слуховой трубы.

-  Исследование слуха шепотной и разговорной речью.

-  Слуховой паспорт, его значение для дифференциальной диагностики тугоухости.

-  Физиология полукружных каналов и отолитового аппарата.

-  Методы исследования устойчивости человека к укачиванию.

 

 

2. Решите ситуационные задачи

 

Занятие Зачет

 

Тема.

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 420; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!