МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.
I. Актуальность изучаемой темы.
В структуре ЛОР заболеваемости болезни и травмы носа и околоносовых пазух занимают ведущее место. В практической работе ЛОР врача наиболее часто встречаются острые и хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, которые могут привести не только к патологическим изменениям в других органах и системах, но и жизненно опасным внутричерепным и орбитальным осложнениям.
Для понимания механизмов развития этих заболеваний, их клиники, профилактики и лечения, врач должен обладать твердыми знаниями по клинической анатомии и физиологии носа и околоносовых пазух.
II. Продолжительность занятия: 4 ч.
III. Обеспечение занятия
Рисунки, схемы анатомических структур полости носа и околоносовых пазух, их иннервации и кровоснабжения; рентгенограммы носа и околоносовых пазух; набор для исследования обонятельной функции.
IV. Учебно-целевые задачи
Студенты должны:
- знать клиническую анатомию носа и околоносовых пазух, их топографическое взаимоотношение с окружающими образованиями; физиологические функции;
- уметь производить переднюю и заднюю риноскопию, выполнять типовые манипуляции (смазывание слизистой оболочки полости носа, проведение местной аппликационной анестезии и т. д.), оценивать наиболее типичные данные рентгенологического, в т.ч. КТ и МРТ исследования носа и околоносовых пазух;
|
|
|
- иметь представление о топографо-анатомических особенностях строения лицевого скелета, его образованиях.
V. Базисные знания
Путем краткого устного опроса курсантов определяется уровень их знаний по данной теме из ранее изучавшихся дисциплин нормальной и патологической анатомии, гистологии и физиологии.
VI. Изучаемый материал
Различают наружный и внутренний нос. Наружный нос представлен костно-хрящевым остовом. Костная часть его состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Хрящевая часть имеет парные треугольные и крыльные, а также добавочные хрящи, дополняющие собой боковые поверхности носа. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез, а в преддверии носа большое количество волос, что создает возможность возникновения фурункулов и сикоза. Особенности артериального кровоснабжения и венозного оттока могут обусловливать распространение инфекции в полость черепа при воспалительных заболеваниях наружного носа.
Наружный нос обильно снабжается кровью, к нему идут анастомозирующие между собой ветви от лицевой и глазничной артерий, берущие начало из системы наружной и внутренней сонных артерий. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену, а также по венам полости носа через глазничную вену в кавернозный синус, среднюю мозговую вену и затем во внутреннюю яремную вену.
|
|
|
Обильное кровоснабжение наружного носа позволяет при его ранениях производить первичную хирургическую обработку раны без иссечения мягких тканей с наложением первичных швов.
Более сложно устроены внутренние отделы носа – носовая полость, которая располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон – между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Она разделена перегородкой носа на две половины, открывающиеся кпереди - ноздрями и кзади, в носоглотку - хоанами. Каждая половина носовой полости имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную.
Нижняя стенка (дно полости носа) образована двумя небными отростками верхней челюсти и двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). Впереди и посредине дна полости носа проходит носонебный канал с одноименным нервом и артерией, анастомозирующей в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при оперативных вмешательствах в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения.
|
|
|
Верхняя стенка (крыша) полости носа образована носовыми костями, ситовидной пластинкой и клетками решетчатой кости, задние отделы ее образованы передней стенкой клиновидной пазухи.
Медиальная стенка полости носа образована перегородкой носа, состоящей из переднего хрящевого (четырехугольный хрящ) и заднего костного (перпендикулярная пластинка решетчатой кости и сошник) отделов. В местах соединения образований перегородки носа имеются зоны роста. Здесь нередко образуются гребни и шипы носовой перегородки, вызывающие затруднение носового дыхания, головную боль, функциональные нарушения со стороны слизистой оболочки (вазомоторный насморк).
Латеральная стенка полости носа по своему строению является наиболее сложной. Она состоит из носовой кости, носовой поверхности тела верхней челюсти с ее лобным отростком, слезной и решетчатой костей, перпендикулярной пластинки небной кости и медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. На этой стенке имеются три носовые раковины, разделяющие верхний, средний и нижний носовые ходы. Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом.
|
|
|
Нижняя носовая раковина является самостоятельной костью. Она прикрепляется боковым краем - спереди к верхней челюсти, сзади - к небной кости. Средняя и верхняя носовые раковины – представляют собой отростки решетчатой кости.
Пространство между нижней носовой раковиной и дном полости носа представляет собой нижний носовой ход. В самом его начале открывается нижнее отверстие носо-слезного канала.
Между средней и нижней носовыми раковинами расположен наиболее важный в клиническом отношении и наиболее сложно устроенный средний носовой ход. В пределах среднего носового хода находится полулунная щель. В эту щель, спереди назад, последовательно открываются: канал лобной пазухи, передние и средние клетки решетчатого лабиринта и устье верхнечелюстной пазухи. Наряду с постоянным отверстием верхнечелюстной пазухи, нередко встречается и добавочный выводной проток. В верхнем носовом ходе открываются задние клетки решетчатой кости. Клиновидная пазуха открывается в клиновидно-решетчатое пространство, примыкающее к заднему отделу верхнего носового хода.
В настоящее время область расположения выводных протоков околоносовых пазух принято называть остиомеатальным комплексом. Состояние его, в т.ч. наличие тех или иных анатомических вариаций этой области, играют решающую роль в развитии хронической патологии носа и его околоносовых пазух и определяют тактику современных эндоназальных оперативных вмешательств.
В полости носа выделяют респираторную и обонятельную области. Первая занимает нижний и средний носовые ходы, вторая находится на уровне верхнего носового хода. Слизистая оболочка респираторной области покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные секреторные клетки. В собственной пластинке слизистой оболочки расположены железы, продуцирующие серозный и слизистый секреты. В секрете, покрывающем респираторный тракт, выделяют два слоя: менее вязкий перицилиарный, прилежащий к поверхности эпителиальных клеток, и более вязкий – верхний, находящийся на уровне кончика ресничек.
Мерцательные и слизистые клетки образуют т.н. мукоцилиарный аппарат, играющий важную роль в физиологии носа. Нарушение функции мукоцилиарного аппарата рассматривается как один из важных факторов, способствующих внедрению в слизистую оболочку инфекционного возбудителя, дающего начало развитию ринитов и риносинуситов.
Слизистая оболочка обонятельной области представлена обонятельным эпителием, который расположен островками среди мерцательного эпителия. Площадь обонятельного эпителия не превышает 2-4 см2.
Кровоснабжение носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (глазничная артерия) и ветвью внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии. Особенностью кровоснабжения полости носа, кроме наличия кавернозной ткани и обилия магистральных сосудов, является также наличие густой сосудистой сети в слизистой оболочке передней трети перегородки носа. Это сосудистое сплетение, называемое Киссельбаховым, является наиболее частым местом носовых кровотечений.
Венозный отток из полости носа сообщается с венами полости черепа, глазницы и глотки, что создает возможность распространения инфекции и возникновения опасных риногенных внутричерепных осложнений, сепсиса и др.
Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней узкими отверстиями и каналами. Различают передние (верхнечелюстные, лобные и передние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидная и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Заболевание задних пазух, особенно клиновидной, встречаются реже, чем передние, и чаще дают серьезные внутричерепные и зрительные осложнения.
Лобная пазуха является парной полостью, расположенной в лобной кости. Степень развития лобных пазух подвержена большим индивидуальным колебаниям – от гигантского размера до полного отсутствия. Переднюю ее стенку составляет лобный бугор. Задняя стенка обращена в переднюю черепную ямку. Толщина этих стенок также вариабельна. Нижняя стенка, более тонкая, является верхней стенкой глазницы. Медиальная стенка служит межпазушной перегородкой и может быть очень тонкой и иметь дегисценции. В переднемедиальном углу, у дна лобной пазухи, находится отверстие лобно-носового канала, представляющего собой извилистую узкую щель длиной 12-16 мм и шириной от 1 до 8 мм. Заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода.
Верхнечелюстная пазуха расположена в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Средний объем пазухи колеблется от 15 до 40 см3. Верхняя стенка пазухи самая тонкая и частично является нижней стенкой глазницы. Передняя стенка пазухи наиболее толстая, в области собачьей ямки она утончается. Медиальная стенка входит в состав наружной стенки полости носа. В передней ее части проходит носо-слезный канал. Кзади от него в самом высоком месте пазухи расположено устье верхнечелюстной пазухи. Величина отверстия колеблется от 2 до 9 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину. Возможно наличие добавочного отверстия. Задняя стенка соответствует верхнечелюстному бугру и обращена в крылонебную ямку. Расположение нижней стенки, или дна верхнечелюстной пазухи, подвержено значительным вариациям. У детей, как правило, дно пазухи расположено выше уровня дна полости носа. В области нижней стенки возможно выстояние в пазуху верхушек корней зубов (2-й премоляр и 1-й моляр), которые могут быть прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередкое распространение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху (одонтогенный гайморит).
Решетчатый лабиринт представляет собой сложно устроенную многокамерную полость, полностью соответствующую размерам самой решетчатой кости. Она расположена в сагиттальном направлении между лобной и клиновидной пазухами и состоит из ячеек и раковин. В решетчатой кости различают среднюю, вертикально расположенную перпендикулярную пластинку, и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху решетчатой, или ситовидной пластинкой. Снаружи клетки решетчатого лабиринта прикрывает тонкая папиросная пластинка, входящая в состав медиальной стенки глазницы. Через папиросную пластинку или на границе с ней проходят передний и задний решетчатые нервы и одноименные артерии, повреждение которых при травме, может вызвать кровотечение в полость глазницы и тампонаду сосудов зрительного нерва, что чревато при несвоевременно принятых мерах развитием слепоты.
Клиновидная пазуха, как и лобная, представляет собой парную полость, образованную в результате резорбции костной ткани в теле клиновидной кости. Величина пазухи весьма вариабельна. В отдельных случаях одна или обе пазухи могут отсутствовать. При развитых пазухах их дно образует свод носоглотки. Передняя стенка пазух наиболее тонкая, имеет отверстия, которые соединяют каждую пазуху с соответствующей половиной полости носа в области верхнего носового хода. В боковой стенке, которая может иметь дегисценции, проходит канал внутренней сонной артерии. Здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым находятся III,IV и VI черепные нервы. Верхняя стенка варьирует по толщине от папиросной бумаги до 7-15 мм. Она обращена в полость черепа и имеет связь с тремя черепными ямками. На верхней стенке находится перекрест зрительных нервов. Здесь же проходит тракт обонятельного нерва, а сзади находится турецкое седло с гипофизом. Задняя стенка клиновидной пазухи при ее повышенной пневматизации может прилежать непосредственно к Варолиеву мосту.
Выделяют следующие физиологические функции носа: дыхательную, защитную, обонятельную и резонаторную (речевую). Кроме того, нос, как важный элемент формирования единого ансамбля лица, наделен и косметической функцией, или, по В.И.Воячеку, функцией благообразия лица.
Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. В норме струя воздуха, входящая в нос, образует выпуклую кверху дугу с крутым изгибом в переднем отделе полости носа и относительно пологим спуском к хоанам. При вдохе поток воздуха обтекает носовые раковины и проходит более медиально, ближе к перегородке носа. При вдохе, благодаря возникающему разряжению в полости носа, из околоносовых пазух выходит часть воздуха. При выдохе воздух, рассекаясь задними концами раковин в области хоан, распределяется латерально. При этом он попадает в обонятельную щель и в околоносовые пазухи, обеспечивая их вентиляцию увлажненным, согретым и очищенным воздухом.
Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается при прохождении по носовым путям. Согревание воздуха осуществляется как за счет тепла от большой поверхности слизистой оболочки стенок носа, так и кавернозной ткани носовых раковин. Последние представляют собой сложный сосудистый аппарат, выполняющий роль калориферов. Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет насыщения влагой, полученной с поверхности слизистой оболочки. Очищение (обеспыливание) воздуха обеспечивается несколькими механизмами. Крупные частицы пыли задерживаются волосками преддверия носа. Более мелкие, вместе с микробами осаждаются на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом, и удаляется вместе со слизью мерцательным эпителием. Обеззараживанию вдыхаемого воздуха способствует как сам муцин слизи, так и содержащиеся в слизи бактерицидные вещества (лизоцим и др.), попадающие в полость носа вместе со слезной жидкостью. К защитным механизмам относятся также рефлекторные реакции (остановка дыхания, чихание и слезотечение), возникающие в ответ на раздражение рецепторных структур слизистой оболочки.
Обонятельная функция носа осуществляется благодаря наличию специфического обонятельного анализатора, рецепторная зона которого находится в области верхнего носового хода. Обонятельный анализатор относится подобно вкусовому к органам химического чувства. Адекватными раздражителями для него являются молекулы пахучих веществ, называемые одоривекторами. При закрытии обонятельной области вследствие развития реактивных явлений со стороны слизистой оболочки (ринит) наступает респираторная гипо - или аносмия. При поражении самого рецептора (неврит или дистрофия обонятельного рецептора) гипо – или аносмия называется эссенциальной.
Резонаторная (речевая) функция носа обеспечивается наличием околоносовых пазух. Воздухоносные полости, резонируя, усиливают различные тоны голоса и определяют в значительной степени его тембр. При этом маленькие пазухи резонируют более высокие звуки, крупные – более низкие.
В процессе занятия демонстрируются методы исследования дыхательной функции носа, в частности метод Воячека (проба с пушинкой) и метод риногигрометрии - с помощью зеркала Глятцеля (отполированной металлической пластинки). Последняя при дыхании подвергается запотеванию, по величине которого судят о состоянии носового дыхания. Для выявления нарушения носового дыхания, вызванного патологией в преддверии носа или преддверного носового клапана, используется проба Коттла.
Это производится следующим образом. При спокойном дыхании мягкие ткани щеки смещаются пальцами руки в сторону от средней линии, отводя одновременно крыло носа с ее хрящевыми структурами от перегородки носа. Если при этом уменьшается заложенность носа, тест Коттла оценивают как положительный и считают, что функция преддверного клапана нарушена. Если этот приём заметно не улучшает носового дыхания, тест оценивается как отрицательный.
Наиболее объективным методом определения носового дыхания в настоящее время считаются методы компьютерной ринопневмометрии. Слушателям демонстрируется КТ-ринопневмометр и получаемые, при этом, компьютерограммы.
Обсуждаются качественный и количественный методы исследования обоняния.
Осваивается практический метод качественного исследования обоняния – одориметрический паспорт, предложенный В.И.Воячеком в 1925 г. Для этого необходим набор следующих веществ:
- 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах);
- чистый винный спирт (средний по силе запах);
- настойка валерианы (сильный запах);
- нашатырный спирт (сверхсильный запах);
- чистая вода (для выявления диссимуляции).
Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва. Для определения годности водителей (механиков) дополнительно исследуют восприятие бензина.
Перечисленные растворы пахучих веществ, в строгой последовательности, под номерами заносятся в таблицу, которая называется одориметрическим паспортом. В паспорт заносятся результаты исследования (+ или 0), на основании которых делается вывод о состоянии обоняния у обследуемого лица.
| Одориметрический паспорт | ||
| Правая половина носа | Тесты | Левая половина носа |
| + | Раствор № 1 | 0 |
| + | Раствор № 2 | 0 |
| + | Раствор № 3 | + |
| + | Раствор № 4 | + |
| 0 | Раствор № 5 | 0 |
Вывод: Левосторонняя гипосмия III степени.
Оценка функции обонятельного анализатора проводится следующим образом. При восприятии всех запахов – обоняние I степени; среднего и более сильных запахов – обоняние II степени; сильного и сверхсильного запахов – обоняние III степени. При восприятии только запахов нашатырного спирта – отсутствие обоняния (аносмия). Неспособность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва.
Лица, не воспринимающие запах бензина, признаются негодными выполнять обязанности водителя автотранспорта и работать с горюче-смазочными материалами.
VII. Материалы для самоподготовки.
Основная литература
1. Оториноларингология. Учебник /Под ред. И.Б.Солдатова и В.Р.Гофмана.- СПб., 2000. С.- 194-229.
2. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.- М.: Медицина, С. 131- 148.
Дополнительная литература
1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М., 2002. С.- 68-88.
VIII. Схема ориентировочной основы действия (ООД)
 |
IX. Вопросы для самоконтроля
1. Где в полости носа открывается слезно-носовой канал?
2. Где и в какой последовательности открываются околоносовые пазухи?
3. Какие анатомические образования входят в состав перегородки носа?
4. На какие отделы по строению и функции делится полость носа?
5. Какие особенности кровоснабжения наружного и внутреннего носа?
6. По каким анатомическим путям может распространяться инфекция в полость черепа при фурункулах и карбункулах носа?
7. Какие функции выполняет нос?
8. В чем преимущество носового дыхания перед ротовым?
9. Каков необходимый перечень пахучих веществ для оценки обонятельной функции носа?
10. Составьте одориметрический паспорт при правосторонней гипосмии II степени.
X. Решите ситуационные задачи
1. К врачу обратился больной с жалобами на носовое кровотечение. Из анамнеза установлено, что кровотечение возникло внезапно на фоне полного здоровья. Укажите наиболее частую локализацию носовых кровотечений.
2. Больной жалуется на затруднение носового дыхания. При исследовании «пробой с пушинкой» слева определяется затруднение носового дыхания. При проведении пробы Котла, носовое дыхание через левую половину носа улучшается. Какая в данном случае причина вызывает нарушение носового дыхания?
3. Больной жалуется на головную боль, гнойные выделения из носа, повышенную температуру тела. При передней риноскопии обнаружена «гнойная дорожка» в среднем носовом ходу. Укажите, какие пазухи могут быть поражены у данного больного.
XI. Задание для подготовки к самостоятельной работе на практических занятиях.
1. Освоить методики передней и задней риноскопии.
2. Освоить методы исследования дыхательной и обонятельной функции носа.
3. Научиться составлять одориметрический паспорт и оценить полученные результаты.
Занятие 3
Тема.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 385; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!