МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА.
I. Актуальность изучаемой темы
Изучение строения вестибулярного анализатора, исследование его функций имеет важное значение как для теории, так и практики. Вестибулярный анализатор является предметом изучения военной медицины как источник болезни движения. Одним из распространенных в клинической практике видов патологии, с которой часто приходится иметь дело отоларингологам, невропатологам и терапевтам, является вестибулярная дисфункция. Диагностика ее — это одна из труднейших в клинической практике, отсюда понятно, почему специальные методы исследования являются важным и сложным инструментом в изучении физиологии и патофизиологии вестибулярных расстройств.
II. Продолжительность занятия 4 ч
III. Обеспечение занятия
Муляжи и рисунки-схемы костного и перепончатого лабиринтов, рисунок опыта Эвальда, схема проводящих вестибулярных путей. Кресло Барани, шприц для промывания полостей. Схема вестибулярного паспорта.
IV. Учебно-целевые задачи
Студенты должны:
— знать строение вестибулярного отдела внутреннего уха,
физиологию вестибулярного анализатора;
— уметь провести исследование функции вестибулярного
аппарата, составить вестибулярный паспорт и анализировать
полученные данные;
— иметь представление о характере патологии вестибулярного аппарата, о его связях с центральной нервной системой.
|
|
|
V. Базисные знания
Путем краткого устного опроса преподаватель оценивает уровень знаний курсантов по основным вопросам анатомии и физиологии вестибулярного анализатора, полученных на кафедрах нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии.
VI. Изучаемый материал
К периферическому отделу вестибулярного анализатора относятся три полукружных канала и преддверие ушного лабиринта. Полости костных полукружных каналов и преддверия заполнены перилимфой. В последней в подвешенном состоянии расположены перепончатые полукружные каналы и мешочки преддверия, полностью повторяющие форму костного лабиринта. Полость перепончатого лабиринта заполнена эндолимфой. Каждый полукружный канал на одном конце имеет расширение (ампулу), содержащее небольшой выступ (гребешок), где располагаются чувствительные нейроэпителиальные клетки. Внутренняя поверхность перепончатого лабиринта покрыта эпителием, в ампулах он заменен клетками двух типов: на вершине ампулярного гребешка расположены рецепторные нейроэпителиальные клетки, у основания и между ними — опорные (поддерживающие) клетки. Нейроэпителиальная клетка имеет длинный волосок (киноцилию) и много коротких волосков (стереоцилии). Смещение киноцилий, связанных желатино-подобной массой и образующих купулу (заслонку) в ампуле полукружного канала, приводит к увеличению или уменьшению афферентного потока вестибулярного нерва. Отклонение купулы происходит вследствие смещения эндолимфы относительно стенок полукружных каналов.
|
|
|
В перепончатых мешочках преддверия находятся рецепторные образования, так называемые пятна, которые тоже состоят из двоякого рода клеток — нейроэпителиальных и опорных. Киноцилии рецепторных клеток в утрикулюсе и саккулюсе вплетаются в отолитовую мембрану, состоящую из желатино-подобной массы с включениями кристаллов солей кальция. Смещение отолитовой мембраны вдоль ложа рецепторного поля приводит к раздражению рецепторов отолитового аппарата.
К рецепторным клеткам ампул полукружных каналов, утрикулюса и саккулюса подходят дистальные отростки биполярных клеток вестибулярного ганглия, находящегося во внутреннем слуховом проходе и являющегося первым нейроном вестибулярного анализатора. Аксоны биполярных клеток образуют вестибулярный нерв, который в составе VIII пары черепномозговых нервов после выхода из внутреннего слухового прохода входит в ствол мозга в области мосто-мозжечкового угла и оканчивается на вестибулярных ядрах дна IV желудочка продолговатого мозга. Вестибулярные ядра имеют обширные нисходящие и восходящие связи с различными отделами центральной нервной системы — корой головного мозга, спинным мозгом, мозжечком, глазодвигательными центрами, ретикулярной формацией, гипоталамусом и др.
|
|
|
От рецепторных образований полукружных каналов и мешочков преддверия начинаются нервные волокна, формирующие вестибулярный нерв. Они являются дистальными отростками биполярных клеток вестибулярного ганглия, расположенного во внутреннем слуховом проходе. Аксоны биполярных клеток образуют центральную часть вестибулярного нерва, который вступает в ствол мозга на уровне мосто-мозжечкового угла.
Адекватное раздражение периферического рецептора вестибулярного аппарата возможно только в том случае, когда во внутреннем ухе происходит смещение волосков чувствительных клеток по отношению к окружающим их образованиям. Такого рода смещения возможны только при воздействии на тело человека силы, способной вызвать ускорение.
Адекватным раздражителем полукружных каналов является угловое ускорение. В начале вращения и после его остановки, а также при любом изменении угловой скорости во время вращения наблюдается смещение эндолимфы в каналах и смещение (деформация) волоскового аппарата клеток, что обусловливает возникновение нервного импульса. Система полукружных каналов ввиду бидирекционной чувствительности ее рецепторного аппарата обеспечивает первичный анализ направления и интенсивности вращения.
|
|
|
Смещение эндолимфы в полукружных каналах может происходить и при воздействии на лабиринт термофактора, который следует считать условно адекватным раздражителем. При неравномерном охлаждении или нагревании полукружного канала возникает градиент температур, и в канале, расположенном вертикально, возникает конвекционный ток частиц эндолимфы. Результирующим моментом в этом случае, как и при вращении, является смещение купулы и раздражение рецепторов полукружных каналов, но сила, приводящая к этому эффекту, не является по своему филогенетическому происхождению природной.
Адекватными раздражителями отолитового аппарата являются:
1) сила гравитации; 2) изменение положения тела в пространстве; 3) центробежная сила; 4) прямолинейные ускорения. Отолитовый аппарат является рецепторным органом, благодаря которому осуществляются контроль положения тела в пространстве, координация позы и движений. Он имеет обширные афферентно-эффективные связи с другими рецепторными системами организма, ввиду чего раздражение вестибулярного аппарата может оказывать различные рефлекторные влияния на их функции, и напротив, раздражение других рецепторных систем, в свою очередь, отражается на лабиринтной функции.
Вестибулярный аппарат человека проявляет высокую чувствительность к адекватным стимулам. В норме пороги чувствительности отолитового аппарата составляют 0,01 g, пороги чувствительности ампулярных рецепторов — от 0,5 до 3°/с2 .
Исходя из центральной архитектоники вестибулярного анализатора, при раздражении его рецепторов возникает три типа вестибулярных реакций: вестибуло-сенсорные, вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные. Эти три типа реакций могут быть физиологическими (ощущение положения тела в статике и динамике; позотонические и установочные рефлексы на мышцы туловища и конечностей, способствующие поддержанию равновесия тела; энергетическое обеспечение сенсорных и соматических компонентов вестибулярных реакций) и патофизиологическими (головокружение, расстройство равновесия, тошнота, рвота и т. п.). Патофизиологические реакции возникают как в случае патологии вестибулярного аппарата, так и при действии на него экстремальных раздражителей.
Для отолитового аппарата характерны тонические вестибуло-соматические реакции, для полукружных каналов — ритмическая — нистагм.
Эвальд (1892) в экспериментах с пломбировкой полукружных каналов голубей выявил ряд важных закономерностей, касающихся направления тока эндолимфы и движения глаз:
1) нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала;
2) ампулопетальный ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах более сильный раздражитель, чем ампулофугальный (для вертикальных каналов закономерность обратная);
3) нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.
Функциональная значимость нистагма заключается в фиксации объектов, находящихся в поле зрения при движении головы. Медленное (следящее) движение глаз периодически прерывается быстрым (реверсивным) компонентом, возвращающим глаза в исходное положение.
Три пары полукружных каналов отражают трехмерность пространства. При любом повороте головы смещение эндолимфы происходит во всех трех каналах. Преимущественное смещение эндолимфы наблюдается в канале, расположенном параллельно плоскости вращения. Полукружные каналы как бы раскладывают силу, обусловливающую ускорение, на составляющие, а центры вестибулярного анализатора интегрируют эту информацию об истинном воздействии силы.
На основе опытов Эвальда и анатомо-физиологических представлений о купуло-эндолимфатической системе В. И. Воячек в 1915 году сформулировал закономерности вращательного нистагма:
1. Нистагм происходит в плоскости вращения.
2. Нистагм противоположен направлению тока эндолимфы..
Так как эти закономерности не имеют исключения, они были
названы В. И. Воячеком «железными» законами нистагма.
Спонтанный нистагм наиболее отчетливо бывает выражен тогда, когда исследуемый смотрит в сторону быстрого компонента. Если нистагм определяется только при взгляде испытуемого в сторону быстрого компонента, в таком случае говорят о слабом нистагме, или нистагме I степени. Если же нистагм выявляется уже при взгляде прямо вперед, то речь идет о нистагме средней силы (II степень). Наконец, в тех случаях, когда нистагм выражен при взгляде даже в сторону медленного компонента, имеется сильный нистагм (III степень).
Исследование вестибулярной функции у человека так - же, как и исследование его слуховой функции, может проводиться с целью дифференциальной диагностики болезненных процессов в ухе и определения пригодности к той или иной профессии. В соответствии с этим при клинических исследованиях применяются одни тесты, а при профотборе — другие. В последнем случае главное внимание уделяют функции отолитового аппарата и учитывают при этом вестибулосоматические и вестибуло-вегетативные реакции.
Рассмотрим те методы исследования вестибулярной функции, которые имеют практическое применение в клинике для дифференциальной диагностики ушных заболеваний и составляют содержание вестибулярного паспорта.
Спонтанный нистагм может наблюдаться в результате развития патологических процессов, ведущих к декомпенсации симметрического лабиринтного тонуса. При заболевании одного из лабиринтов существующее равновесие нарушается. Экзогенные и эндогенные раздражители, воздействуя на внутреннее ухо, в первый период заболевания (первые часы или дни) вызывают раздражение рецепторного аппарата на стороне поражения, в результате чего получается функциональный перевес больного лабиринта над здоровым и наступает спонтанный (самопроизвольный) нистагм, направленный в сторону больного уха. В случае дальнейшего развития болезненного процесса в лабиринте наступает его угнетение и нистагм изменит свое направление (в здоровую сторону).
Калорический нистагм вызывается вливанием в ухо холодной или теплой воды. Сущность калорической пробы (качественного исследования) основана на 2-м законе Воячека и законе перемещения жидкости под действием градиента температур. Чаще проба проводится с холодной (18—27°) водой. Шприцем Жане вливают в ухо 100 см3 кипяченой воды (фурацилина) при этом голова наклоняется назад на 60 град. Через 25—30 с (латентный период) появляется горизонтально-ротаторный нистагм, длящийся 1 — 1,5 мин. При калоризации холодной водой нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону и свидетельствует о наличии функции лабиринта.
Поствращательный нистагм оценивают в опыте с вращением. Опыт проводится следующим образом. Обследуемого усаживают в кресло Барани с закрытыми глазами. После десятикратного вращения в течение 20 с (180° в секунду) кресло останавливают и предлагают обследуемому смотреть на палец врача, который удерживается на расстоянии 50—60 см от его лица, с той стороны, в которую ожидается появление быстрого компонента нистагма. Направление нистагма прогнозируется следующим образом. Предположим, что больного вращают вправо, т. е. по часовой стрелке. С первого же момента вращения (первое раздражение) в правом горизонтальном канале произойдет движение эндолимфы от гладкого конца к ампулярному, а в левом наоборот — от ампулярного конца к гладкому. В результате этого возникнет нистагм вправо. При дальнейшем равномерном вращении ток эндолимфы прекратится и нистагм исчезнет. При резкой остановке кресла (второе раздражение) получается обратное явление: эндолимфа по инерции будет продолжать перемещаться в сторону вращения. Следовательно, в этом случае преимущественно раздражается купула левого полукружного канала, и нистагм после вращения, так называемый «постнистагм», будет направлен влево.
Горизонтальный поствращательный нистагм является результатом суммированного раздражения обоих горизонтальных полукружных каналов, т. к. в обоих каналах происходит перемещение эндолимфы. Только движение в сторону ампулы вызывает более сильный нистагм, а к гладкому концу — более слабый. В норме поствращательный нистагм длится 20—40 с.
Прессорный нистагм наблюдается только в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект. Чаще кариозным процессом нарушается целостность костной стенки горизонтального полукружного канала при хронических гнойных отитах. Появление нистагма в этих случаях называется фистульным симптомом. Фистульную пробу проводят при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе баллоном Политцера. Закономерности прессорного нистагма соответствуют первому закону Эвальда.
Регистрация результатов исследования вестибулярной функции производится в виде таблицы (вестибулярного паспорта).
По результатам исследования можно сделать два вывода:
1. Имеется асимметрия возбудимости лабиринта.
2. Асимметрия функции вестибулярного анализатора связана с угнетением преобладанием функции правого или левого лабиринта.
Пример:
| Вестибулярный паспорт | ||
| Правая сторона | Тесты | Левая сторона |
| 0 | Субъективные ощущения | + |
| 0 | Нистагм спонтанный | + |
| + | Нистагм калорический | + |
| 30 с | Нистагм после вращения | 50 с |
| 0 | Нистагм прессорный | 0 |
Вывод: асимметрия функции вестибулярного анализатора за счет преобладания функции левого лабиринта.
Для оценки вестибулярной устойчивости человека при профессиональном отборе используется чаще всего двойной опыт с вращением - отолитовая реакции (ОР) по В.Воячеку. Исследуемый садится в кресло Барани и наклоняет голову вперед на 90 град. Глаза закрыты. Обследуемого вращают со скоростью 180 град. в 1 сек. в течение 10 сек. После этого кресло останавливают, обследуемый остается с наклоненной головой и с закрытыми глазами 5 сек. Далее пациент, не открывая глаз, выпрямляется. При этом оцениваются вестибуло-соматические реакции - защитные движения (ЗД) и вестибуло-вегетативные реакции (ВР). В медицинской книжке военнослужащего эти реакции записаны в виде следующей формулы:
ВР-0, I, II, III
ОР = ---------------
ЗД-0, I, II, III
в которой степень выявленной реакции отмечается простым способом - обведением в кружок.
ВР-0 - отсутствие вестибуло-вегетативной реакции;
ВР-I - легкое поташнивание, побледнение или гиперемия лица;
ВР-II - то же, что ВР-I и объективно регистрируемые вестибуло-вегетативные реакции: холодный пот, саливация, изменения частоты пульса и дыхания;
ВР-III - то же, что ВР-II, но реакция более выражена, рвота.
ЗД-0 - нет отклонения туловища, испытуемый четко касается затылком вертикальной штанги кресла;
ЗД-I - незначительное отклонение туловища (до 30 град.), но с небольшим усилием пациенту удается принять вертикальное положение;
ЗД-II - более значительное отклонение туловища и даже со значительным усилием обследуемый не может принять вертикального положения;
ЗД-III - полное расстройство координации, вплоть до падения с кресла (врач в связи с этим должен быть максимально бдительным, так как при падении обследуемый может получить травму).
Оценка годности: при ЗД- 0 - III исследуемые признаются годными к службе во всех видах и родах Вооруженных сил, но при ЗД-III необходима вестибулярная тренировка. Абитуриенты в летные училища, ВДВ и в плавсостав при ЗД-III - не годны.
При ВР-0 - II кандидаты на летную работу, ВДВ и плавсостав признаются годными, но при ВР-II необходима вестибулярная тренировка. При ВР-III исследуемые не допускаются к летной работе, ВДВ, плавсостав, спецназ и погранвойска.
Следует отметить, что вестибуло-соматические реакции значительно легче поддаются тренировке, чем вестибуло-вегетативные. В связи с этим к последним со стороны врачей должно быть более пристальное внимание.
VII. Материалы для самоподготовки
Основная литература
1. Оториноларингология. Под. ред. И.Б.Солдатова и В.Р.Гофмана - СПб, 2000, с. 41-45, 75-96, 433-435.
Дополнительная литература
1. Воячек В. И. Основы оториноларингологии.— Л.: Медгиз, 1953.—С. 24—37, 51—59.
2. Ундриц В. Ф., ХиловК.Л., Лозанов Н. Н., Супрунов В. К. Болезни уха, горла и носа.— Л., Медгиз., 1960.— С. 13—16, 40—47, 66—80.
3. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии.— М.:Медицина, 1990.— С. 43—58.
IX. Вопросы для самоконтроля
1. Как называются и из чего состоят отделы вестибулярного аппарата?
2. Каковы адекватные раздражители вестибулярного анализатора?
3. Где расположен ганглий вестибулярного нерва?
4. Каковы законы нистагма Эвальда и «железные» законы В. И. Воячека?
5. Каковы характерные черты вестибулярного головокружения?
6. Каковы характеристики вестибулярного нистагма?
7. Каковы бывают виды вестибулярных реакций?
8. Каковы положительные и отрицательные стороны вращательной пробы по Барани?
9. В чем преимущество калорической пробы при исследовании функции вестибулярного анализатора?
10. Какова сущность прессорного нистагма и когда он наблюдается?
11. Как проводится и как интерпретируются результаты двойного опыта с вращением – отолитовой реакции (ОР) по В.Воячеку?
X. Решите ситуационные задачи
1. У больного спонтанный нистагм влево, головокружение, тошнота, побледнение кожных покровов. Какое ухо поражено? Какие еще методы исследования нужно применить для установки правильного диагноза?
2. Во время производства калорической пробы больному стало «плохо» — нитевидный пульс, низкое артериальное давление, побледнение, «холодный» пот, саливация. С чем это может быть связано и какова первая врачебная помощь?
3. Больной жалуется на периодически появляющееся головокружение, гноетечение из правого уха. При нажатии на козелок правого уха появляется нистагм в ту же сторону. Как называется указанная проба и о чем она свидетельствует?
4. У больного имеется спонтанный нистагм II степени, направленный вправо. В позе Ромберга неустойчив, падает влево. При перемене положения головы изменяется направление падения и соответствует направлению левого уха. Укажите, лабиринт какого уха поражен?
XI. Задание для подготовки к самостоятельной работе на практических занятиях
1. Закрепить навыки эндоскопического обследования ЛОР органов.
2. Освоить методы исследования функции вестибулярного анализатора.
3. Научиться составлять «вестибулярный паспорт», оценивать полученные результаты.
Занятие 6
Тема.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 496; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!