МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ
I. Актуальность изучаемой темы
Острые воспалительные заболевания и травмы глотки и гортани нередко приводят к развитию жизненно опасных осложнений, требующих оказания экстренной помощи, которую должны уметь оказывать врачи любого профиля. Поэтому знание клинической анатомии, физиологии и методов исследования глотки и гортани необходимы не только в практической деятельности врачей-отоларингологов, но также и других специалистов.
II. Продолжительность занятия: 4 ч
III. Обеспечение занятия
Муляжи и мультимедийные рисунки по анатомии и физиологии глотки и гортани. Глоточный и гортанный смазыватели, шприц с наконечником для промывания лакун небных миндалин, шприц для вливания лекарственных веществ в гортань, набор инструментов для фаринго- и ларингоскопии.
IV. Учебно-целевые задачи
Студенты должны:
— знать клиническую анатомию глотки и гортани, их топографическое взаимоотношение с окружающими образованиями; физиологические функции;
— уметь производить фарингоскопию, непрямую ларингоскопию;
— иметь представление о топографоанатомических особенностях строения органов шеи, средостения.
V Базисные знания
Для освоения данной темы необходимо восстановить в памяти студентов базисные знания из изучавшихся ранее дисциплин: нормальной и патологической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии. Путем устного опроса определяется уровень знаний студентов по следующим вопросам: анатомическое строение глотки и гортани, анатомо-топографическое взаимоотношение их с пищеводом, трахеей, позвоночником, сосудисто-нервным пучком шеи, физиологические функции глотки и гортани.
|
|
|
VI. Изучаемый материал
Анатомия глотки. Глотка расположена впереди шейного отдела позвоночника (от основания черепа до нижнего края VI шейного позвонка) и позади полости носа, рта и гортани. Внизу глотка переходит в пищевод, вверху она прикрепляется к основанию черепа. Боковые стенки глотки соприкасаются с крупными сосудами и нервами шеи.
Глотка делится на три отдела: верхний — носоглотка; средний — ротоглотка; нижний — гортаноглотка. Полость глотки сообщается с барабанной полостью (через слуховые трубы); носовой полостью (через хоаны); ротовой полостью (через зев); гортанью и пищеводом.
Носоглотка — это пространство неправильной кубической формы величиной приблизительно 2X2X2,5 см (у взрослых). Верхняя стенка — свод носоглотки — граничит с основной и затылочной костью, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. Спереди она через хоаны сообщается с полостью носа. Границей между носоглоткой и ротоглоткой считается мысленное продолжение уровня твердого неба кзади. В области свода носоглотки находится скопление лимфоидной ткани, которое образует непарную глоточную (носоглоточную) миндалину. Эта миндалина в детском возрасте, начиная с 2—3 лет, нередко гипертрофируется, что носит название аденоидов. С 12 лет она начинает уменьшаться в размерах и к периоду полового созревания, как правило, остается небольшая по размеру лимфаденоидная ткань. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся устья слуховых труб.
|
|
|
Ротоглотка соответствует по высоте II и III шейным позвонкам; не имеет ни верхней, ни нижней, ни передней стенок. Спереди посредством зева она сообщается с полостью рта. Зев является отверстием, ограниченным сверху мягким небом, снизу — корнем языка и с боков — передними и задними небными дужками, между которыми располагаются небные миндалины. В миндалине различают две поверхности. На свободной поверхности, обращенной к глотке, имеются отверстия лакун, пронизывающих всю ткань миндалины. Плоский эпителий, покрывающий свободную поверхность миндалины, выстилает также и стенки лакун. Наружная (латеральная) поверхность миндалины покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой миндалины, через которую проходят сосуды. Капсула дает многочисленные соединительнотканные волокна в паренхиму самой миндалины, образуя в ней множество перекладин, в которых заложена аденоидная ткань с ее отдельными шаровидными скоплениями лимфоцитов, называемых фолликулами. Между капсулой миндалины и мышечной стенкой, образующей ложе миндалины, расположена рыхлая паратонзиллярная клетчатка, которая может подвергаться воспалению при ангинах.
|
|
|
Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка и, суживаясь книзу в виде воронки, переходит на уровне перстневидного хряща в пищевод. Спереди гортаноглотки имеется вход в гортань. Справа и слева от него находятся углубления — грушевидные ямки. Они являются местами, где часто застревают инородные тела. Под слизистой оболочкой грушевидных ямок находятся верхнегортанные нервы. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная миндалина.
Небные миндалины (I и II), носоглоточная миндалина (III), язычная миндалина (IV), трубные миндалины (V и VI) образуют лимфо-эпителиальное глоточное кольцо Вальдейера—Пирогова. Оно дополняется элементами лимфоидной ткани, рассеянными в подслизистом слое на задней поверхности глотки и боковых стенках в виде зерен, а также в виде боковых валиков глотки рядом с задними небными дужками.
|
|
|
Стенки глотки образованы четырьмя слоями: слизистая оболочка, фиброзная оболочка, мышечный слой и наружный адвентициальный слой. Слизистая оболочка в средней и нижней частях глотки покрыта многослойным плоским эпителием, а в носоглотке — многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Фиброзная оболочка является основой глотки. Она состоит из тонкой плотной пластинки соединительной ткани, к которой из 
нутри прикрепляется слизистая оболочка, а снаружи мышечный слой. Вверху фиброзная оболочка прикреплена к основанию черепа, а книзу переходит в тонкую перепонку, прикрепляясь к подъязычной кости и щитовидному хрящу. Мышечный слой состоит из сжимателей глотки и мышц, поднимающих глотку. Три сжимателя глотки, которые расположены поперечно, образуют сзади по срединной линии сухожильный шов. Мышцы второй группы имеют продольное направление. Сюда относятся: шилоглоточная, небноглоточная и трубноглоточная мышцы. Сбоку и сзади мышцы покрыты тонкой фасцией, которая отделена от предпозвоночной фасции, глубоких мышц шеи и сосудисто-нервных пучков тонким слоем рыхлой клетчатки. Между предпозвоночной фасцией и глоточной фасцией находится узкое заглоточное пространство. По бокам оно ограничено фасцией и клетчаткой, которая окружает сосудисто-нервный пучок шеи. Заглоточное пространство начинается сверху от основания черепа и книзу переходит в позадипищеводное пространство и далее в заднее средостение. Эти пространства заполнены рыхлой соединительной тканью.
Сосуды глотки. Артерии идут от наружной сонной артерии. От нее отходит восходящая глоточная и ее ветвь — миндаликовая артерия к небной миндалине. Кроме того, имеется нисходящая глоточная артерия. Вены образуют два сплетения: сплетение мягкого неба, связанное с венами носовой полости, корня языка и крыловидным венозным сплетением. В другое сплетение впадают вены слизистой оболочки и глоточных мышц.
Нервы глотки имеют чувствительные, двигательные и вкусовые окончания. Чувствительная иннервация носоглотки и неба осуществляется второй ветвью тройничного нерва, средней части — ветвями языкоглоточного нерва, а нижнего отдела — ветвью от блуждающего нерва. Двигательная иннервация верхнего сжимателя глотки обеспечивается языкоглоточным нервом, среднего и нижнего — блуждающим. Лимфоидная ткань глотки (особенно небные миндалины) снабжена большим количеством разнообразных рецепторов.
Физиология глотки. Глотка представляет собой путь для прохождения воздуха и пищи. Кроме глотания и дыхания, она выполняет также резонаторную и защитную функции.
При глотании мягкое небо приподнимается и отделяет носоглотку от средней части глотки, препятствуя попаданию пищевого комка в носоглотку и нос, что иногда имеет место при параличах мягкого неба, например после дифтерии. При движении пищевого комка одновременно перекрывается вход в гортань; последняя несколько приподнимается, подходит под корень языка, который своим давлением прижимает надгортанник ко входу в гортань, и пищевой комок, обходя ее по бокам, проскальзывает дальше в пищевод. Дыхание в нормальных условиях осуществляется через нос и все этажи глотки.
Резонаторная функция. В глотке усиливаются обертоны голоса, которые придают ему индивидуальный тембр. Средняя и нижняя части глотки вместе с ротовой полостью изменяют свою конфигурацию в зависимости от образования различных звуков.
Защитная функция заключается в дальнейшем согревании, увлажнении и очищении вдыхаемого воздуха. При попадании инородного тела в глотку возникает рефлекторное сокращение мышц глотки. При этом мышцы, расположенные выше инородного тела, расслабляются, что способствует его выбрасыванию. Лимфоидное глоточное кольцо выполняет защитную (барьерную) функцию. Она заключается в обезвреживании инфекционных и токсических факторов, попадающих на слизистую оболочку глотки из внешней среды. Это обеспечивается постоянным эмигрированием лимфоцитов, полинуклеаров, моноцитов, плазматических клеток, осуществляющих иммуногенные и антитоксические реакции в отношении бактерий, вирусов, токсических продуктов. Процесс обезвреживания инфекционно-токсических агентов, проникших в миндалины, ведет к иммунобиологической перестройке организма и выработке активного иммунитета.
В условиях патологии защитная роль миндалин извращается. Они превращаются в патологический очаг, который может вызвать ряд заболеваний. Кроме того, такие миндалины служат источником патологических рефлексов (например тонзиллокардиальный рефлекс).
Анатомия гортани. Гортань расположена в передней области шеи. Верхняя ее часть в области надгортанника граничит с корнем языка. Уровень гортани соответствует у взрослых III— VI шейным позвонкам. Остов гортани состоит из трех непарных и трех парных хрящей. К непарным хрящам относятся: перстневидный, щитовидный и надгортанный. Парными хрящами являются: черпаловидные, рожковидные и клиновидные хрящи.
Перстневидный хрящ образует основание, на котором расположены остальные хрящи гортани. Он имеет форму перстня с печаткой, обращенной кзади. Узкая часть перстневидного хряща — дуга — обращена кпереди. Передняя часть дуги служит важным опознавательным пунктом при операции трахеотомии. На перстневидном хряще имеются суставные поверхности для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами.
Щитовидный хрящ расположен над перстневидным хрящом. Состоит он из двух пластинок четырехугольной формы, которые соединены между собой под углом, близким к прямому. Место соединения пластинок образует у мужчин выступ — кадык. С помощью имеющихся верхних и нижних рогов щитовидный хрящ соединяется соответственно с подъязычной костью связкой и перстневидным хрящом посредством сустава. Между щитовидным и перстневидным хрящами находится перстнещитовидная (коническая) связка. Она расположена поверхностно под кожным покровом и является местом самого короткого пути оперативного вмешательства для вскрытия гортани (коникотомия) по поводу внезапного удушья.
Надгортанный хрящ (надгортанник) своей формой напоминает лепесток. У него различают широкую часть — лепесток и узкую — стебель. При помощи связки стебель прикрепляется к внутренней стороне щитовидного хряща в области его вырезки. Лепесток надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного хряща.
Черпаловидные хрящи имеют форму трехгранной пирамиды. Они расположены на верхнем крае печатки перстневидного хряща, с которым соединены посредством сустава, благодаря чему голосовая щель может расширяться или сужаться. Черпаловидный хрящ имеет два отростка: наружный мышечный и передний голосовой. К первому прикрепляется ряд собственных мышц гортани, а ко второму — голосовая складка вместе с голосовой мышцей. К вершине черпаловидных хрящей прикреплены малых размеров парные рожковидные, или санториниевы, хрящи. Кнаружи от них в черпалонадгортанных складках находятся также малых размеров клиновидные, или врисбергиевы, хрящи.
Полость гортани на фронтальном разрезе имеет форму песочных часов. Различают верхний, средний и нижний этажи гортани. Верхний этаж — преддверие гортани — распространяется от края надгортанника до вестибулярных складок. Средний отдел гортани ограничен сверху уровнем вестибулярных складок, снизу — голосовыми складками. Нижний этаж — подскладковое пространство — распространяется от голосовой щели до нижнего края перстневидного хряща и, расширяясь книзу, переходит в полость трахеи.
Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние (собственные) мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы (грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная), которые фиксируют гортань в определенном положении, поднимают и опускают ее.
Внутренние мышцы гортани подразделяются на суживатели и расширители голосовой щели. К суживателям относятся парные мышцы и одна непарная (поперечная мышца). Перстнечерпаловидная боковая прикреплена к боковой поверхности верхнего края перстневидного хряща с одной стороны и к мышечному отростку черпаловидного хряща — с другой. При ее сокращении голосовые отростки черпаловидных хрящей вместе с голосовыми складками сближаются. Поперечная межчерпаловидная (непарная) мышца находится между черпаловидными хрящами сзади. При сокращении она сближает черпаловидные хрящи. Косая черпаловидная мышца усиливает функцию поперечной мышцы. Щиточерпаловидная (голосовая) мышца находится в толще голосовой складки. При ее сокращении голосовые складки напрягаются.
Единственным расширителем голосовой щели является парная задняя перстнечерпаловидная мышца. При двустороннем сокращении этой мышцы происходит сближение мышечных отростков черпаловидных хрящей, а их голосовые отростки вместе с голосовыми складками расходятся. При двустороннем параличе задней мышцы возникает стеноз гортани.
Черпалонадгортанная мышца находится в толще черпалонадгортанной складки. При ее сокращении надгортанник наклоняется кзади и вход в гортань суживается.
Слизистая оболочка гортани покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а в области голосовых складок, межчерпаловидного пространства и верхнего отдела надгортанника — многослойным плоским. В области преддверия гортани и подскладкового пространства имеется подслизистый слой, отек которого может привести к асфиксии.
Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними гортанными артериями, являющимися ветвями верхней и нижней щитовидных артерий. Верхняя, более крупная, гортанная артерия вместе с верхним гортанным нервом прободает щитоподъязычную мембрану.
Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего нерва: верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, а также симпатическими ветвями от пограничного ствола. Верхний гортанный нерв является преимущественно чувствительным, однако внутренняя его ветвь дает двигательные волокна к внутренним мышцам гортани, за исключением задней перстнечерпаловидной и щиточерпаловидной мышц. Возвратный гортанный нерв преимущественно двигательный. Он отходит от блуждающего нерва в грудной полости, огибает слева дугу аорты, а справа — подключичную артерию, направляется кверху к трахеопищеводной борозде. Его конечная ветвь — нижний гортанный нерв — проникает через средний сжиматель глотки под слизистую оболочку гортани и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани. Благодаря такому расположению возвратный гортанный нерв часто подвергается влиянию различных патологических процессов. Так, параличи гортанных мышц могут возникать при сдавлении нерва опухолями средостения, аневризмой аорты, увеличенными перибронхиальными узлами или зобом.
Физиология гортани. Гортани присущи три функции: голосообразовательная, дыхательная и защитная.
Голосообразовательная функция у человека непосредственно связана с речевой функцией. Голосообразование (фонация) происходит при сомкнутых голосовых складках под напором воздуха из трахеи, бронхов, легких. При этом голосовые складки колеблются в поперечном направлении, перпендикулярно к струе воздуха. Таким образом, звук возникает в результате колебаний воздуха, прерываемых вибрацией голосовых складок. Зародившийся в гортани звук голоса, будучи слабым, приобретает свой тембр в верхних резонаторах (гортанные желудочки, полость глотки, рта, носа, околоносовые пазухи).
В резонаторах, благодаря наслаиванию на основной тон обертонов, голос приобретает свой индивидуальный тембр. Тембр голоса зависит от возраста, пола, индивидуальных особенностей устройства голосового и речевого аппаратов, а также состояния резонаторов.
Благодаря артикуляционным движениям нижней челюсти, губ, языка, мягкого неба образуется речь, которая является результатом деятельности второй сигнальной системы. Сама речь контролируется слуховым анализатором, который играет важную роль в развитии нормальной речи у ребенка.
Дыхательная функция. Через гортань проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух. При этом голосовая щель имеет треугольную форму, а ее ширина меняется в зависимости от силы вдоха и выдоха. Ширина просвета гортани регулируется рефлекторно. Адекватным раздражителем рецепторов слизистой оболочки гортани является поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
Защитная функция гортани при дыхании проявляется некоторым согреванием, увлажнением и очищением вдыхаемого воздуха, а также выключением дыхательных путей при глотании. При раздражении инородным телом или вредными примесями в воздухе рефлекторных зон гортани (гортанная поверхность надгортанника, голосовые складки и подскладковое пространство) возникает кашель и спазм голосовой щели.
VII. Материалы для самоподготовки
Основная литература
1. Говорун М.И., Миронов В.Г. Исследование функции ЛОР органов. – СПБ.: ВМедА, 2005- 42с.
2. Говорун М.И., Миронов В.Г. Эндоскопические методы исследования ЛОР органов. –СПБ.: ВМедА, 2005 – 18 с.
3. Солдатов И. Б.,Гофман В.Р. Оториноларингология.- СПб,- 2000 – 472с.
Дополнительная литература
1. Гофман В.Р., Черныш А.В., Шевченко Ю.Л., Клиническая иммунология хронического тонзиллита. СПБ, "Наука" – 1998 – 133 с.
VIII. Вопросы для самоконтроля
А.
1. Топография глотки.
2. Три отдела глотки.
3. Какими образованиями ограничен зев?
4. Строение стенки глотки (слои).
5. Заглоточное и парафарингеальные пространства.
6. Мышцы глотки. Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация глотки.
7. Какие миндалины составляют лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдейера—Пирогова? Строение небной миндалины.
8. Функции глотки.
9. Раскрыть функции лимфаденоидного глоточного кольца: защитная (иммунная), кроветворная, рецепторная.
Б.
1. Топография гортани, возрастные особенности, уровень расположения.
2. Три отдела гортани.
3. Какими образованиями ограничен вход в гортань?
4. Хрящи, суставы и связки гортани, клиническое значение для коникотомии и блокады верхнего гортанного нерва.
5. Наружные и внутренние мышцы гортани, функциональная классификация мышц гортани.
6. Строение слизистой оболочки и подслизистого слоя, значение для понимания развития отека гортани и гортанной ангины.
7. Кровоснабжение, лимфоотток, двигательная и чувствительная иннервация гортани.
8. Какие складки имеются в просвете гортани?
9. Функции гортани.
10. Как проходит возвратный нерв в грудной полости и средостении и какая функция гортани нарушается при поражении этого нерва каким-либо патологическим процессом?
IX. Задание для самоподготовки и самостоятельной работы на практических занятиях.
На самостоятельной подготовке углубить знания по анатомии и физиологии глотки и гортани путем повторения пройденного материала.
На практическом занятии совершенствовать навыки эндоскопии глотки и гортани, составить набор инструментов, необходимых для эндоскопии глотки и гортани.
Занятие 4
Тема.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 256; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!