МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА.

IX. Актуальность изучаемой темы

Болезни уха в общей структуре ЛОР заболеваемости занимают большой удельный вес (до 30%). Они являются причиной не только потери слуха, но нередко и причиной тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни больного. Для правильного понимания патологических процессов, возникающих в различных отделах среднего уха, путей распространения инфекций из него, механизмов развития тугоухости и глухоты, необходимы твердые знания по узловым вопросам клинической анатомии и физиологии слухового анализатора.

II. Продолжительность занятия 4 ч.

III. Обеспечение занятия.

Разборные муляжи среднего и внутреннего уха, рисунки, изображающие в различных плоскостях все отделы уха, рисунки-схемы костного и перепончатого лабиринтов, схемы проводящих путей. Схемы улитки к резонансной теории Гельмгольца и к теории Бекеши. Диапозитивы с изображением строения внутреннего уха. Камертоны. Трещотка Барани. Баллон Политцера, отоскоп Люце, ушные манометры Герасимова, Светлакова.

IV. Учебно-целевые задачи

Студенты должны:

— знать клиническую анатомию и физиологию наружного, среднего и внутреннего уха;

— уметь проводить отоскопию и составить слуховой паспорт;

— иметь представление об анатомо-физиологических взаимосвязях уха с окружающими образованиями, о влиянии различных неблагоприятных факторов военного труда на орган слуха, о современных методах исследования слуховой функции.

V.Базисные знания

Путем устного краткого опроса курсантов преподаватель оценивает уровень подготовки их по узловым вопросам анатомии и физиологии слухового анализатора, полученной на кафедрах нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии, медицинской биологической физики.

VI. Изучаемый материал

Студенты с помощью преподавателя по муляжам, схемам и рисункам изучают анатомические особенности строения звукового анализатора, имеющие значение в клинической отиатрической практике. Обращается внимание на различную степень соединения кожного покрова с подлежащими тканями, на отсутствие хрящевой основы в мочке уха, подчеркивается значение данных особенностей строения ушной раковины в клинике. При обсуждении строения наружного слухового прохода делается акцент на неоднородности его просвета, различном строении кожи в перепончато-хрящевом и костном отделах. Освещается значение этих фактов в клинике заболеваний наружного уха. При рассмотрении топографии наружного уха обращается внимание на близость нижнечелюстного сустава, сосцевидного отростка, околоушной железы, средней черепной ямки и значение этих анатомических соотношений в клинике.

При изучении клинической анатомии среднего уха подчеркивается, что оно состоит из ряда сообщающихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости, слуховой трубы, входа в пещеру, пещеры и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Наибольшее значение для физиологии имеет барабанная полость. Последнюю принято условно (в интересах клиники) делить на 3 отдела или этажа:

1) верхний — аттик (эпитимпанум), или надбарабанное пространство;

2) средний отдел — наибольший по размерам (мезотимпанум);

3) нижний отдел (гипотимпанум).

При разборе строения барабанной полости обращается внимание на тесную связь шести ее стенок с важными анатомическими образованиями, играющую существенную роль в характере течения заболеваний среднего уха, в развитии их осложнений. Подробно рассматривается строение медиальной (лабиринтной) стенки с расположенными на ней лабиринтными окнами, барабанным сплетением и горизонтальным коленом лицевого нерва. Подчеркивается значение этих анатомических образований в клинике заболеваний среднего уха. Обращается внимание на особенности хода лицевого нерва, его ветвей в пределах барабанной полости и за ее пределами, на диагностике уровней поражения лицевого нерва.

При изучении строения сосцевидного отростка курсанты обращают внимание на различный характер его пневматизации. Различают пневматический тип строения, диплоэтический (спонгиозный, губчатый), смешанный тип и склеротический, или компактный тип. Последний чаще всего является результатом хронического воспаления. Вне зависимости от типа строения все воздухоносные клетки сообщаются друг с другом и с пещерой (единственная воздухоносная полость, наличие которой не зависит от типа строения сосцевидного отростка), которая посредством узкого хода сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет тонкая костная пластинка, при разрушении которой гнойным процессом воспаление может перейти на мозговые оболочки. На внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется углубление в виде желоба, в котором лежит сигмовидная венозная пазуха. Через нее осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. В ряде случаев при гнойном воспалении клеток сосцевидного отростка инфекция может проникнуть в венозную пазуху и привести к опасному для жизни осложнению — синустромбозу. Вблизи клеток сосцевидного отростка (в толще нижнего отдела задней стенки барабанной полости) расположена сосцевидная часть лицевого нерва (нисходящее колено). Этим соседством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха. При рассмотрении анатомического строения обращается внимание на связь системы среднего уха с носоглоткой, на значение функции слуховой трубы в клинике, экспертизе.

Внутреннее ухо состоит из костного лабиринта и включенного в него перепончатого лабиринта, между которыми циркулирует перилимфатическая жидкость. Костный лабиринт находится в глубине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с барабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой сообщается посредством внутреннего слухового прохода, водопровода улитки и водопровода преддверия. Лабиринт подразделяется на три отдела: преддверие, систему полукружных каналов и улитку. В преддверии и полукружных каналах находятся рецепторы вестибулярного анализатора, в улитке — слухового.

Улитка представляет собой костный спиральный канал, имеющий два с половиной оборота вокруг костного стержня, от которого отходит винтообразно внутрь канала костная спиральная пластинка. У основания улитки она уже, а у верхушки — шире.

Между свободным краем костной спиральной пластинки и противоположной стенкой костного канала улитки находятся две соединительнотканные перепонки: нижняя основная является продолжением костной спиральной пластинки, а верхняя — рейснеровская перепонка отходит под углом 45°. Две стороны этого угла замыкаются с третьей стороны соединительнотканным слоем, плотно сращенным с периостом костного канала. На этой стенке имеется утолщение треугольной формы — спиральная связка, на которой расположена сосудистая полоска. Таким образом, канал улитки делится на три отдела: верхний — лестница преддверия; средний улитковый ход; нижний — лестница барабанная. Обе лестницы изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие. Обе лестницы заполнены перилимфой, улитковый ход — эндолимфой. Эти жидкости различны по биохимическому составу. Перилимфа сообщается с субарахноидальным пространством и представляет собой видоизмененную спинномозговую жидкость. Эндолимфа, находясь в замкнутой системе перепончатого лабиринта, непосредственного сообщения с мозговой жидкостью не имеет. Обе жидкости лабиринта функционально тесно связаны между собой.

Лестница преддверия открывается в барабанную полость овальным окном, прикрытым основанием стремени. Последнее прикреплено к краю овального окна кольцевидной связкой. Лестница барабанная открывается в барабанную полость окном улитки (круглым окном), прикрытым вторичной перепонкой.

На основной мембране находится спиральный (кортиев) орган — рецепторный аппарат. Он состоит из нейроэпителиальных (внутренних и наружных) волосковых клеток и поддерживающих (опорных) клеток. Кортиев орган прикрыт, как навесом, покровной перепонкой, которая является непосредственным продолжением волосковых. Всего у человека насчитывается около 23500 волосковых клеток: внутренних — 3500 и наружных — 20000. Волосковые клетки охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Между волосковыми клетками имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей название кортилимфы. Кортилимфа выполняет основную трофическую функцию кортиева органа, поскольку он не имеет собственной васкуляризации.

При разборе строения внутреннего уха обращается внимание на анатомотопографические особенности его, в частности на взаимоотношения и связи с соседними образованиями, имеющими значение в клинике.

Ухо выполняет две различные по характеру и сущности функции: звукопроведение и звуковосприятие. В состав звукопроводящего аппарата входят наружное и среднее ухо, перилимфа и эндолимфа внутреннего уха. Звуковоспринимающий аппарат состоит из спирального (кортиева) органа, слухового нерва и слуховых центров коры мозга. Звукопроводящий аппарат передает физические колебания в спиральный орган, раздражение его передается через слуховой нерв с промежуточными нервными центрами в кору мозга — извилину Гешля.

Перед изучением физиологии слухового анализатора курсанты с помощью преподавателя рассматривают физические понятия акустики, основные свойства слухового анализатора. Отмечается, что в основе психоакустических понятий — «высота», «громкость» и «тембр» лежат физические характеристики звуковых колебаний — «частота», «амплитуда», «частотный спектр». Затем рассматриваются функции наружного, среднего и внутреннего уха для цельного понимания двух основных функций, которые выполняет периферический отдел слухового анализатора.

Звукопроведение. В выполнении этой функции участвуют ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, основная (базилярная) и рейсснерова мембраны. Звуковые колебания поступают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка движется кнутри. При этом тело наковальни, соединенное с головкой молоточка, смещается кнаружи, а длинный отросток ее — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия (овальное окно), стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфу преддверия. При этом колебательные движения передаются мембране Рейсснера, а та в свою очередь приводит в движение эндолимфу и через основную мембрану — перилимфу барабанной лестницы. В результате такого перемещения перилимфы возникают колебания основной и рейсснеровой мембран. При каждом движении стремени в сторону преддверия перилимфа приводит к смещению в сторону барабанной полости мембраны окна улитки. В фазе снижения давления звуковой волны происходит возврат передающей системы в исходное положение. Такой воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо является основным. Другим путем проведения звуков к спиральному органу является костная проводимость. Механизм передачи звука через кость может иметь двоякий характер: компрессионный и инерционный. Костный путь проведения звуков при нарушении передачи звука через воздух приобретает большое значение. В дальнейшем изучается функция отдельных элементов органа слуха.

Ушная раковина играет роль фильтра, ослабляющего или пропускающего звуки различной частоты в зависимости от его направления, что имеет большое значение для ототопики.

Слуховой проход благодаря тому, что имеет форму трубки, является хорошим проводником звуков в глубину. Некоторую роль при этом играет и хрящевая проводимость как ушной раковины, так и самого слухового прохода. Наружный слуховой проход изменяет звуки, идущие к барабанной перепонке, за счёт собственного резонанса, что приводит к повышению звукового давления примерно на 15 дБ. Ширина и форма слухового прохода существенного влияния на звукопроведение не оказывают. Извилистость наружного слухового прохода и высокая чувствительность его кожи (иннервируется веточками тройничного, лицевого, блуждающего и других нервов) способствуют защите его от механических и термических факторов.

Барабанная перепонка и слуховые косточки являются основными элементами звукопроводящего аппарата. Благодаря им воздушные колебания большой амплитуды и относительно малой силы трансформируются в колебания ушной лимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением. Достигается это, во-первых, тем, что площадь подножной пластинки стремени примерно в 20—25 раз меньше площади барабанной перепонки; во-вторых, благодаря рычажному механизму функционирования слуховых косточек сила, передаваемая на перилимфу, увеличивается еще в 2 раза. Таким образом, коэффициент трансформации равняется 50—60. Так как в проведении звука участвует только часть барабанной перепонки, этот коэффициент реально равен 20—25. Слуховые мышцы, кроме основной защитной функции (при сокращении их цепь слуховых косточек делается менее подвижной), выполняют и аккомодационную функцию, обеспечивая наиболее выгодное натяжение отдельных элементов звукопроводящей системы среднего уха.

Важным условием для оптимального функционирования звукопроводящей системы является отсутствие различия в давлении по обе стороны барабанной перепонки. Нормальное атмосферное давление в барабанной полости обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы. При нарушениях проходимости ее и уменьшении воздушного давления в барабанной полости втяжение барабанной перепонки ведет к увеличению акустического сопротивления звукопроводящей системы и слух снижается примерно на 15 дБ для низких звуков. Слуховая труба выполняет и дренажную функцию, благодаря которой жидкость из барабанной полости эвакуируется в носоглотку. Защитная функция слуховой трубы осуществляется мерцательным эпителием, реснички которого осуществляют движение к носоглотке. В слизистой оболочке слуховой трубы содержится большое количество желез, выделяющих слизь, которая является биохимическим и иммунобиологическим барьером.

В улитке совершается дальнейшая доставка звуков к рецептору, а в нем происходит трансформация звуковой энергии в процесс нервного возбуждения. Поэтому в отношении процессов, совершающихся в улитке, следует раздельно различать функции звукопроведения и звуковосприятия. Для объяснения происходящих во внутреннем ухе процессов предложено несколько гипотез. Наиболее простая из них — резонансная теория, предложенная в 1863 году Гельмгольцем. В соответствии с этой теорией считается, что в улитке происходят явления механического резонанса, в результате которого сложные звуки в ней разлагаются на простые тоны. То обстоятельство, что основная мембрана с ее эластическими волокнами имеет различную ширину у основания и верхушки улитки (у основания — узкая; у верхушки — широкая), позволило Гельмгольцу считать ее образованием, различные участки которого способны резонировать на звуки неодинаковой высоты, т. е. любой чистый тон имеет свой ограниченный участок на основной мембране. Одиночный звук, по мнению автора, раздражает строго определенные нервные волокна — именно те, которые снабжают соответствующий участок мембраны, и раздражение этих волокон ощущается как звук строго определенной высоты. Сила звука определяется числом раздражаемых нервных элементов. Чем сильнее звук, тем более широкий участок основной мембраны приходит в колебание. Несмотря на огромное число новых фактов, полученных при изучении функции внутреннего уха в последнее время, три основные вывода из теории Гельмгольца сохраняют свое значение до настоящего времени:

1) в улитке происходит первичный анализ звуков;

2) каждый простой звук имеет свой участок на основной мембране;

3) низкие звуки вызывают колебание участков основной мембраны у верхушки улитки, а высокие — у ее основания.

Подтверждением вывода о пространственной локализации звуков в улитке явились известные опыты Л. А. Андреева. Он вырабатывал у собак слюнной условный рефлекс на ряд тонов. После полного разрушения лабиринта одного уха изолированно разрушал определенные участки улитки другого уха. При разрушении верхушки улитки у собак наблюдалось выпадение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки. Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Вместе с тем необходимы более точные объяснения пространственной рецепции в улитке. Существенно восполняют пробел знаний в этом вопросе теории слуха Бекеши, Лазарева и др.

Исследование слуха преследует две задачи:

1) получить диагностические данные для распознавания патологических процессов в ухе;

2) определить пригодность к той или иной слуховой профессии. С этой целью проводится исследование слуха естественной речью и камертонами (составление слухового паспорта), тональная и речевая аудиометрия, а также целый ряд других специальных методов исследования.

При исследовании слуха естественной речью можно с известной точностью определить состояние слуховой функции у испытуемого и дифференцировать характер поражения. Применяются двузначные цифры от 21 до 99. Острота слуха определяется расстоянием в метрах, на котором исследуемый различает произносимые слова. При нормальном состоянии слуха шепот воспринимается на расстоянии не менее 6 м. Исследуется каждое ухо в отдельности, при этом противоположное ухо надежно закрывают, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода. Исследуемое ухо должно быть обращено в сторону врача. Чтобы получить одинаковую интенсивность речи, слова произносятся шепотом после спокойного выдоха за счет «резервного воздуха». Наиболее точные результаты получаются, если исследования проводятся, начиная с небольшого расстояния с постепенным удалением от больного. Исследование разговорной речью, которая в среднем в 10 раз громче шепота, проводится по тем же правилам.

Для решения вопроса о том, имеется ли полная глухота на то или другое ухо, проводится исследование «криком» при заглушении здорового или лучше слышащего уха трещоткой Барани.

Исследование камертонами заключается в том, что определяют время, в течение которого исследуемый слышит звук камертона от момента начала его звучания до порога слышимости. Обычно применяют камертоны С_|28 (басовый) и С₂₀₄₈(дискантовый) или близкие к ним тональности (А₁₀₅ и С₄₀₉₆)-Басовый камертон используется и для определения костной проводимости.

При исследовании слуха камертонами необходимо соблюдать следующие правила.

1. Возбуждение камертона производится по принципу максимального удара для примерно одинаковой продолжительности его звучания.

2. Для исключения адаптации камертон подносят к уху с 5-секундными паузами.

3. Камертон подносят к исследуемому уху так, чтобы верхние части бранш находились на уровне слухового прохода. При этом широкая поверхность их должна быть обращена к слуховому проходу.

4. Камертон держат свободно за ножку таким образом, чтобы пальцы руки не касались бранш.

При исследовании костной проводимости рукоятку басового камертона приставляют к средней линии темени исследуемого и определяют продолжительность восприятия звука камертона (опыт Швабаха) и латерализацию звука (опыт Вебера). Затем сравнивают воздушную и костную проводимость (опыт Ринне). Результаты измерения слуха регистрируются в виде акуметрической формы (слухового паспорта), которая дает наглядное представление о слуховой функции.

Обозначения:

СШ- субъективные шумы (имеются + ; нет 0);

ШР- шепотная речь (расстояние в метрах);

РР - разговорная речь (расстояние в метрах);

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 395; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!