ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

I. Актуальность изучаемой темы

 Острые и хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух являются наиболее часто встречаемыми в практике врача. Эти заболевания тесно связаны с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма, иммунологической перестройкой организма, могут приводить к развитию опасных для жизни орбитальных и внутричерепных осложнений. Кроме отоларингологов, с ними приходится сталкиваться и врачам других специальностей: терапевтам, невропатологам, окулистам, нейрохирургам и др. Ознакомление с клиникой, диагностикой и основными принципами лечения заболевании носа и околоносовых пазух поможет практическому врачу в его профессиональной деятельности.

II. Продолжительность занятия: 4 ч

III Обеспечение занятия

Рисунки с изображением патологических процессов в носу и пазухах, муляжи носа и пазух, рентгенограммы, компьютерные томограммы носа и околоносовых пазух больных, набор инструментов для риноскопии и выполнения наиболее часто встречающихся лечебно-диагностических манипуляций и оперативных вмешательств при заболеваниях носа и околоносовых пазух.

IV. Учебно-целевые задачи

Студенты должны:

- иметь представление об этиологии и патогенезе заболеваний носа и околоносовых пазух, знать их основные клинические симптомы, ставить диагноз и проводить дифференциальную диагностику, определять лечебную тактику; знать принципы консервативного лечения и показания к хирургическому лечению;

-знать основные клинические симптомы риногенных осложнений, принципы их лечения и показания к хирургическому вмешательству;

-уметь выполнять переднюю и заднюю риноскопию, проводить исследование дыхательной и обонятельной функции, оценивать рентгенограммы околоносовых пазух, выполнять переднюю и заднюю тампонаду носа

V. Базисные знания

Путем краткого устного опроса оценивается уровень их знаний по клинической анатомии и физиологии носа и околоносовых пазух, а также базисных знаний из изучаемых ранее дисциплин: терапии, физиологии, гистологии, оперативной хирургии с топографической анатомией, фармакологии.

VI. Изучаемый материал

 Фурункул носа - это острое воспаление волосяного фолликула, прилежащей сальной железы и клетчатки. Причинами заболевания являются снижение местной и общей сопротивляемости организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. Предрасполагающими факторами является привычка ковырять в носу и выдавливать «прыщики» в этой области. Фурункул носа может быть проявлением общего фурункулеза при нарушении обменных процессов, при сахарном диабете, при гиповитаминозе. Локализуется он большей частью на наружной или внутренней поверхности крыла носа, на кончике носа, в области носогубной складки и в преддверии носа. Следует подчеркнуть необходимость повышенного внимания к пациентам с воспалительными инфильтратами в области носогубного треугольника. Запрещается производить «выдавливание» фурункула.

Больной предъявляет жалобы на  в сильные боли, иррадиирущие в голову и лишающих больного сна и покоя. Наблюдается нарушение общего самочувствия и высокая (до 39 — 40°) температура, снижение аппетита, головная боль. Объективно отмечается гиперемия и припухлость не только самого носа, верхней губы и части щеки, но и, в выраженных случаях, всей соответствующей половины лица, одностороннее затруднение носового дыхания. Границы поражения нечеткие. Вокруг первичного очага воспаления образуется некроз мягких тканей. При благоприятном течении на 3-5 сутки в центре инфильтрата формируется стержень фурункула. После вскрытия фурункула субъективные ощущения слабеют, боль утихает, нормализуется температура тела. Дальнейшее распространение процесса может привести к развитию карбункула с явлениями регионарного лимфаденита и рецидивирующим течением, к орбитальным осложнениям (тромбоз вен глазницы, флегмона глазничной клетчатки, абсцесс глазницы, слепота), внутричерепным осложнениям (тромбоз кавернозного синуса и др.). Фурункул носа может привести к общему сепсису со смертельным исходом.

Лечение фурункула носа зависит от стадии и тяжести заболевания. Все пациенты с фурункулами носа должны быть госпитализированы. В тяжелых случаях необходимо назначение постельного режима и срочная госпитализация пациента в гарнизонный госпиталь. В стадии инфильтрации рекомендуются спирт-фурацилиновые повязки, повязки с 10-20% раствором димексида. В стадии абсцедирования проводится вскрытие, дренирование гнойника. Где возможно, разрез следует делать со стороны преддверия носа. После вскрытия гнойника рану обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, ставят дренаж, делают повязки с 10% раствором хлорида натрия (которые необходимо менять по мере их высыхания) или с водорастворимыми мазями «левомеколь», «левосин», 5% диоксидиновой. После очищения раны от гноя делают повязки с антибактериальными мазями (тетрациклиновой, гентамициновой и др.). Назначается физиотерапия: в стадию инфильтрации - микроволновая терапия, УФО, после вскрытия фурункула и очищения раны от гноя - УВЧ.

Общее лечение включает назначение двух антибиотиков широкого спектра действия перорально и/или парентерально, десенсибилизирующие препараты, витамины, аутогемотерапию, в тяжелых случаях добавляется дезинтоксикационная терапия, антикоагулянты.

Острый ринит - остро возникшее расстройство функции носа, сопровождающееся воспалительными изменениями слизистой оболочки, это одно из самых распространенных заболеваний.

Причины заболевания: снижение местной и общей реактивности, переохлаждение организма; активизация микрофлоры полости носа; внесение чужеродных патогенных микроорганизмов или вирусов, а также различные факторы неинфекционной природы (механические и химические раздражители, имеющиеся в мукомольной, камне- и деревообрабатывающей, а также химической промышленности).

В клинике острого ринита выделяют три стадии: 1 стадия — сухого раздражения— продолжается от нескольких часов до 1-2 суток. При этом пациента беспокоит:  ощущение сухости, жжения, напряжения в носу; затруднение носового дыхания иногда до полного прекращения; общее недомогание, озноб, головная боль, субфебрильная температура; снижение обоняния, вкусовых ощущений; при риноскопии определяется гиперемия, сухость, набухание слизистой оболочки, сужение носовых ходов.

2 стадия — серозной экссудации — характеризуется нарастанием воспалительного процесса: ощущением щекотания в носу, чихания; появлением обильного серозного отделяемого, которое постепенно приобретает слизистый характер; раздражением кожи входа в нос и верхней губы (особенно у детей) за счет содержания хлорида натрия и аммиака в отделяемом полости носа, слезотечением, иногда конъюнктивитом; при риноскопии определяется выраженная гиперемия и припухлость слизистой оболочки, в носовых ходах прозрачная водянистая жидкость.

3 стадия — слизисто-гнойного отделяемого— наступает на 4-5 день заболевания и имеет следующие признаки: слизисто-гнойное сероватое, затем зеленоватое густое отделяемое; резко выраженное затруднение носового дыхания, гнусавость; головная боль, общее недомогание; при риноскопии наблюдается гнойное отделяемое в носовых ходах. В последующие дни количество секрета уменьшается, носовое дыхание и обоняние восстанавливается, улучшается общее состояние.

В ряде случаев при хорошем состоянии иммунной системы острый ринит протекает абортивно в течение 2-3 дней; при ослаблении защитных сил организма возможно затяжное течение или возникновение осложнений, в том числе септических.

Серьезное значение острый насморк может иметь у грудных детей. Носовые ходы у них очень узки и даже незначительное набухание слизистой оболочки ведет к непроходимости носа. Вследствие этого у них не только нарушается носовое дыхание, но затрудняется сосание, ребенок становится беспокойным, теряет сон, температура тела нередко повышена. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются осложнения острого насморка (острые отиты, конъюнктивиты, пневмонии).

Диагноз острого насморка поставить нетрудно. Нужно помнить о необходимости дифференциальной диагностики его с симптоматическим насморком при острых инфекционных заболеваниях и, в первую очередь, при острой респираторной вирусной инфекции, когда появляются симптомы общей интоксикации.

Лечение острого ринита назначается соответственно стадии заболевания, зависит от возраста, общего состояния, а также от бытовых и профессиональных условий. Как правило, лечение - амбулаторное. При наличии повышенной температуры тела и выраженных явлениях заболевания показано стационарное лечение в условиях медицинского пункта части.

В 1 стадии: в самом начале, а еще лучше - при появлении первых признаков недомогания, рекомендуется общее согревание, прием внутрь 2 - 3 стаканов горячего чая, укутывание и укладывание в постель. Одновременно показан прием вовнутрь ацетилсалициловой кислоты (парацетамола) 0,5-1,0 с аскорбиновой кислотой. Широко применяются различные воздействия на рефлексогенные зоны (сухая горчица в носки, горячие ножные ванны, эритемная доза ультрафиолетового облучения на область носа и лица, стоп, икроножные мышцы, поясницу). Массаж рефлексогенных зон (наружный край брови, внутренний край брови, спинка носа, верхний край крыла носа, кончик носа); тепловлажные ингаляции с эфирными маслами, фитонцидами; введение масляных препаратов в нос — «Пинасол», цитралевое масло, аэрозольных препаратов — «Каметона», «Камфомена»; противовирусные средства — интерферон, оксалиновая мазь, ремантадин и др. Однако все эти меры дают ожидаемый результат только в самом начале заболевания.

 Во 2 стадии: потогонные средства для уменьшения секреции — отвары малины, липы, бузины, препараты аспирина, вяжущие и подсушивающие капли — 2% раствор протаргола, колларгола, отвар коры дуба, заварка чая; сосудосуживающие мази в нос (мазь Симановского, 1% ментоловая),           физиопроцедуры - УФО эндоназально и на подошвы, лазеротерапия, соллюкс, УВЧ на область носа.

В 3 стадии назначаются: сосудосуживающие капли в нос — раствор адреналина, нафтизин, санорин и другие для облегчения дыхания и обеспечения эвакуации отделяемого; проводится тщательный туалет носа путем отсмаркивания, вводятся антибактериальные средства в виде капель, мазей, порошков и аэрозольных препаратов — «Ингалипт», «Биопарокс»; антигистаминные препараты, преднизолон назначаются при наличии аллергических проявлений; общее антибактериальное лечение, витаминотерапия назначаются при затяжном течении заболевания; физиотерапевтические процедуры — соллюкс, УВЧ, микроволновая терапия проводятся для улучшения кровообращения и более быстрого разрешения патологического процесса.

При выраженной воспалительной реакции в полости носа могут быть назначены различные антимикробные препараты. Однако следует иметь в виду, что антибиотики и сульфаниламиды угнетают функцию мерцательного эпителия, что, само по себе, замедляет процесс выздоровления.

Профилактика острых насморков заключается в основном в закаливании организма (воздушные, солнечные ванны, прохладные обтирания, различные виды летнего и зимнего спорта). Определенное значение имеют рациональная одежда и соблюдение правил личной гигиены.

Хронический ринит. При хроническом рините имеются стойкие изменения со стороны слизистой оболочки носа в виде ее гипертрофии или атрофии. Наиболее частыми причинами, ведущими к хроническому риниту, являются острые и хронические заболевания околоносовых пазух; неблагоприятные профессиональные условия работы (пыль, вредные пары и газы, излишняя сухость или влажность воздуха, резкие температурные колебания, сквозняки); хронические заболевания внутренних органов, ведущие к длительной или часто повторяющейся гиперемии слизистой оболочки носа (сердечные и почечные заболевания, хронические колиты и др.).

Различают следующие формы хронических ринитов: хронический простой ринит, гипертрофический и атрофический, вазомоторный ринит.

Хронический катаральный (простой) насморк характеризуется разлитой застойной (иногда с цианотичным отеком) гиперемией и равномерной припухлостью слизистой оболочки носа. Ведущим симптомом его является периодическое затруднение носового дыхания с попеременным закладыванием то одной, то другой половины носа, особенно в горизонтальном положении за счет переполнения кровью сосудов кавернозной ткани, находящейся вследствие потери тонуса в расслабленном состоянии. При этом слизистые выделения из носа носят более или менее постоянный характер. Длительное течение заболевания, особенно при наличии неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, приводит к переходу насморка в гипертрофическую форму. Отличительным признаком простой формы хро­нического ринита от гипертрофической является почти полное исчезновение припухлости слизистой оболочки носа после смазывания ее сосудосуживающими лекарственными средствами (10% раствором лидокаина с нафтизином).

Хронический гипертрофический насморк характеризуется разрастанием тканевых элементов слизистой оболочки в местах скопления кавернозной ткани (передний и задний концы нижней и средней носовых раковин). Поверхность гипертрофированных участков может иметь весьма различный вид. Различают гладкую, бугристую, папиллярную гипертрофию. Окраска слизистой оболочки в зависимости от количества развившейся соединительной ткани и кровенаполнения бывает то серо-красной, то красной или сине-багровой. Симптомы гипертрофического насморка те же, что и простого: выделения из носа и его заложенность, однако заложенность носа более постоянна и не уменьшается после применения сосудосуживающих средств.

Хронический атрофический насморк характеризуется атрофией слизистой оболочки. Иногда атрофический процесс ограничивается передним отделом хрящевой части перегородки носа — передний сухой ринит. Жалобы больных в основном сводятся к ощущению сухости в носу, к наличию или потере обоняния. При риноскопии определяется широкая носовая полость вследствие атрофии главным образом нижних носовых раковин. Носовые ходы заполнены густым гноевидным секретом, который, местами засыхая, образует корочки.

Лечение хронических ринитов должно проводиться после устранения причин, вызвавших их и способствующих поддержанию хронического насморка. Оно может быть разделено на консервативное и оперативное. Консервативное лечение простого хронического насморка сводится к применению местно вяжущих средств: 3—5% растворов протаргола или колларгола, слабых (1—2—3—5%) растворов ляписа. Нередко применяют 1—1,5% раствор йодглицерина. Лечение атрофического насморка направлено на устранение имеющейся сухости и корок: щелочные и масляные ингаляции через нос, орошение полости носа раствором морской соли. Периодически применяют раздражающую терапию, смазывая ежедневно в течение 2 нед. слизистую оболочку носа 1 % раствором йодглицерина; диахилевую мазь (мазь Воячека). Лечение хронического гипертрофического насморка в основном оперативное. При умеренно выраженной гипертрофии производят термокаустику нижних носовых раковин, а при выраженной гипертрофии — частичную резекцию нижних носовых раковин.

Вазомоторный ринитпредставляет собой нервнорефлекторное заболевание, наблюдающееся большей частью у лиц с общими вегетативными расстройствами, сопровождающимися чрезмерной лабильностью и усиленной раздражительностью нервного аппарата слизистой оболочки носа. При этом происходят нарушение кровообращения в слизистой оболочке носа, набухание ее, пещеристые тела носовых раковин расширяются. Набухшая слизистая оболочка носовых раковин имеет синюшную окраску, местами видны участки ишемии (сизые и белые пятна Воячека). Вазомоторный насморк протекает в виде приступов, которые сопровождаются заложенностью носа и частым чиханием. В это время определяется резкое набухание слизистой оболочки носа, носовые ходы выполнены водянистым секретом, дыхание носом резко затруднено.

Лечение в первую очередь направлено на устранение причин, часто рефлекторного характера, вызывающих это заболевание (устранение изменений в полости носа (conchae bullosae, шипы, гребни перегородки носа), лечение заболеваний внутренних органов, неврозов, эндокринной дисфункции), снижение повышенной реактивности нервной системы (закаливание организма, назначение общеукрепляющих и тонизирующих средств, витаминотерапия (витамины А, В, С, никотиновая кислота, пантотенат кальция), рефлексотерапия (внутриносовые новокаиновые блокады, иглоукалывание, рефлекторно-сегментарная физиотерапия).

Аллергический ринитпредставляет собой аллергическую реакцию со стороны слизистой оболочки носа в результате попадания в организм аллергенов ингаляционным путем (с воздухом при вдыхании). Заболевание возникает у лиц, сенсибилизированных к какому-либо аллергену. В развитии заболевания главная роль принадлежит предрасположенности организма к аллергическим реакциям. Эта склонность может быть наследственной или приобретенной в процессе повторных контактов с аллергеном. Во время приступа аллергического насморка слизистая оболочка носа имеет бледно-желтый, а иногда и совсем белый цвет; носовые раковины отечные, смазывание их сосудосуживающими растворами не уменьшает их объема (в отличие от вазомоторного насморка). Наиболее постоянным признаком носовой аллергии следует считать эозинофилию в периферической крови и в отделяемом из носа.

Лечение аллергического ринита имеет три основных направления: элиминационная (устранение аллергенов), специфическая иммунотерапия, неспецифическая медикаментозная терапия (антигистаминные препараты, местные глюкокортикоиды).

Воспалительные заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух называются синуситами. При одновременном воспалении нескольких пазух говорят о полисинусите, всех пазух – о пансинусите, при одностороннем воспалении — о гемисинусите. Поражение каждой пазухи имеет соответствующее название: верхнечелюстной синусит (максиллит, гайморит) — воспаление верхнечелюстной пазухи, фронтит — лобной пазухи, этмоидит — решетчатого лабиринта, сфеноидит — клиновидной пазухи. На первом месте по частоте заболевания стоит верхнечелюстная пазуха, затем решетчатый лабиринт, лобная и основная (клиновидная) пазухи. Изолированным заболевание пазух бывает реже, чаще одновременно поражаются несколько пазух. Синуситы чаще встречаются у взрослых. У детей чаще всего поражаются клетки решетчатого лабиринта (этмоидит), поскольку остальные пазухи развиваются к 8-11 годам.

Патологические изменения при остром процессе характеризуются отеком слизистой оболочки, гиперемией и экссудацией. Сужение просвета пазух еще больше затрудняет отток секрета, что вызывает ухудшение общего состояния, головную боль. Воспалительный процесс может распространяться на надкостницу и кость, вызывая развитие орбитальных и внутричерепных осложнений. Хронические воспалительные процессы проявляют себя по-разному: от слабо выраженных до деструктивных изменений, образования полипов и т. д.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, передней и задней риноскопии и рентгенологического исследования, диафаноскопии, компьютерной томографии. Ценные диагностические сведения дают пункция и зондирование пазух.

Острый верхнечелюстной синусит (гайморит). Чаще всего возникают в результате инфицирования слизистой оболочки при остром насморке различной этиологии. Реже причиной острых гайморитов являются заболевания корней четырех задних верхних зубов. А предрасполагает возникновению различная патология в полости носа: хронические риниты, аденоиды, искривление перегородки носа и др.

Местными симптомами заболевания являются: боль в области пазухи (собачьей ямки), лба, корня носа, иррадиирущая в зубы и висок, иногда разлитая головная боль; затруднение носового дыхания на стороне поражения; выделения из носа обычно односторонние, вначале жидкие, затем становятся вязкими и гнойными; умеренное нарушение обоняния. Общие симптомы проявляются в виде озноба, повышения температуры, ухудшения общего самочувствия, слабости. Передняя риноскопия позволяет увидеть гиперемию и отечность слизистой оболочки, особенно в области среднего носового хода и скопление там же густого секрета в виде «гнойной дорожки» или «гнойного озера». Рентгенография выявляет интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи по сравнению с глазницами. Диафаноскопия демонстрирует отсутствие свечения зрачка на стороне поражения. Диагностическая пункция дает возможность получить содержимое пазухи, определить его характер, провести бактериологическое исследование.

Диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, как правило, производится через нижний носовой ход (под передним концом нижней носовой раковины в месте ее прикрепления) специальной иглой (игла Куликовского) после тщательной анестезии слизистой оболочки 3% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина. После прокола вначале пробуют аспирировать содержимое и после этого промывают пазуху физиологическим раствором. При наличии в пазухе гноя промывная жидкость получается мутной или к ней примешивается гной в виде отдельных комков.

Лечение острого гайморита обычно консервативное, проводится оно в стационаре в условиях гарнизонного госпиталя. В некоторых случаях, после консультации ЛОР специалиста, лечение может проводиться и в лазарете медицинского пункта части.

Острый этмоидитстоит на втором месте по частоте поражения пазух и часто сочетается с поражением верхнечелюстной и лобной пазух.

Местными симптомами заболевания являются: боль давящего характера в области корня и спинки носа; затруднение носового дыхания на стороне поражения; выделения из носа серозные, слизисто-гнойные и в дальнейшем гнойные; значительно выраженное нарушение обоняния; отек и гиперемия внутреннего угла глаза и конъюнктивит, часто встречающиеся в детском возрасте, что может быть начальным признаком орбитального осложнения; отек век, выпячивание глазного яблока и отклонение его кнаружи являются признаками флегмоны орбиты. Общие симптомы заболевания выражены в значительной степени. Передняя риноскопия обнаруживает: катаральные изменения слизистой оболочки в основном в области средних носовых ходов при воспалении передних клеток решетчатого лабиринта; полоску гноя под средней носовой раковиной. Гиперемия и отек слизистой оболочки в области верхнего носового хода при воспалении задних клеток решетчатого лабиринта.

Рентгенологическое исследование воспалительного процесса в пазухах решетчатой кости проводится в определенных проекциях, позволяющих выявить понижение пневматизации передних, средних и задних клеток решетчатого лабиринта. В последнее время применяется методика контрастного исследования состояния пазух решетчатой кости с применением специальных укладок, компьютерная томография.

Острый фронтит занимает третье место по частоте, но во многих случаях протекает значительно тяжелее, чем воспаление других пазух.

Местные симптомы заболевания: боль распирающего характера в области лба, глазниц, усиливающаяся при наклоне головы вниз, иррадиирующая в височную и затылочную область; затруднение носового дыхания одностороннее; выраженное снижение обоняния; отек мягких тканей лба, верхнего века, внутреннего угла глаза. Общие симптомы заболевания выражены достаточно резко: повышение температуры до фебрильных цифр; сильная головная боль; слабость, ухудшение самочувствия. При риноскопии обнаруживается: утолщение слизистой оболочки и гиперемия ее в области переднего конца средней носовой раковины; гнойное содержимое в среднем носовом ходе. Рентгенологическое исследование производится в прямой и боковой проекции и определяет затемнение пораженной пазухи. С диагностической и лечебной цельюпроизводится трепанопункция лобной пазухи. После исследования состояния пазухи через образованное отверстие вводят металлическую (пластмассовую) канюлю, через которую осуществляют промывание пазухи и введение лекарственных препаратов.

Острый сфеноидит обычно сочетается с воспалением задних клеток решетчатого лабиринта.

Местные симптомы заболевания следующие: сильные, упорные головные боли в области затылка, иногда в глазнице, темени; выраженное затруднение носового дыхания непостоянно; выделения из носа обычно отсутствуют, так как стекают в носоглотку, скапливаются там по утрам и удаляются с большим трудом; нарушение обоняния выражено значительно — до аносмии. Общие признаки заболевания: температура субфебрильная; общее состояние относительно удовлетворительное; отмечается слабость, раздражительность, снижение работоспособности. При передней и задней риноскопии определяется скопление отделяемого в верхних и задних отделах полости носа, образование там корок.

Диагноз ставится на основании клинических данных, рентгенологического исследования с применением специальной аксиальной укладки, зондирования и пункции клиновидной пазухи. В последнее время используется эндоскопическое обследование и компьютерная томография.

ЛЕЧЕНИЕ СИНУСИТОВ

Все больные с острыми синуситами должны быть направлены на стационарное лечение в ЛОР отделение гарнизонного госпиталя.

Острые не осложненные синуситы подлежат консервативному лечению, которое включает: местное (топическое) воздействие непосредственно на слизистую оболочку околоносовых пазух, общую терапию и назначение физиопроцедур. Местное лечение направлено на эвакуацию гноя из пазух и восстановление вентиляции околоносовых пазух, для этого выполняется пункция, или трепанопункция пазухи с промыванием полости.

Общее лечение включает: современную ступенчатую антибиотикотерапию монопрепаратом; десенсибилизирующее лечение для устранения отека слизистой оболочки (диазолин, супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин и др.); иммуномодулирующие препараты для ускорения процесса выздоровления и предупреждения рецидивов заболевания; симптоматическое лечение;  витаминотерапия.

В начальных стадиях развития синусита возможно применение топических антибактериальных препаратов, к которым относятся биопарокс (фюзафюнжин), мупирацин (бактробан), рифамицин (отофа) и другие на 5-8 дней. При лечении легких и среднетяжелых формах синуситов рекомендуется назначение пероральных форм антибактериальных препаратов. В последние годы отмечается нарастание устойчивости пневмококков к пенициллинам и макролидам. В связи с этим фактом современная эмпирическая терапия синуситов основывается на применении новых антибиотиков, защищенных от воздействия бета-лактамаз, продуцируемых микрофлорой. Препаратом первого выбора в настоящее время является амоксиклав (амоксицилин/клавунат), который эффективен в отношении большинства возбудителей синуситов, в том числе, и анаэробов. Таким же действием обладают цефалоспорины 2 и 3 порядка, макролиды, доксициклин. При лечении более тяжелых форм синуситов проводится, так называемая, ступенчатая антибиотикотерапия монопрепаратом — 2-3 дня парентеральное применение, а затем с 4 до 10 дня пероральное назначение того же лекарственного средства.

При лечении острых и хронических риносинуситов, особенно осложненных отитами, противопоказано применение аминогликозидов, обладающих ототоксическим действием.

Физиопроцедуры назначают после обеспечения оттока экссудата из пазух: УВЧ, диатермия, УФО эндоназально, электорофорез, фонофорез, лазеро- и магнитотерапия.

При развитии внутричерепных и глазничных осложнений и отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 10 дней показано оперативное лечение.

Хронический гнойный гайморит. Хронические синуситы возникают вследствие нелеченых или недолеченных острых и подострых процессов. Этому способствуют различные патологические процессы в полости носа: искривление перегородки носа, гипертрофические риниты, инфекционные гранулемы и опухоли, которые нарушают аэрацию пазух, затрудняют отток экссудата из них. Хронические синуситы принято делить на экссудативные формы (гнойные, катаральные, серозные) и продуктивные (полипозные, пристеночно-гиперпластические, некротические, атрофические).

Субъективные симптомы при хронических гайморитах во многом зависят от формы гайморита. Основными жалобами больных являются длительный одно- или двусторонний насморк, затрудненное носовое дыхание, ощущение неприятного запаха из носа. Головная боль имеет чаще разлитой, неопределенный характер, но может локализоваться на стороне поражения — в области челюстной пазухи, виске или глазнице, реже во лбу — или характер невралгий тройничного нерва.

Из объективных симптомов на первом месте наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходу. Хронический гайморит диагностируется на основании совокупности данных: более и менее характерных жалоб, объективного осмотра и дополнительных методов обследования (рентгенография, диафаноскопия, диагностическая пункция и промывание пазухи).

Лечение: в легких случаях оно может быть консервативным в виде промываний пазух после прокола и введения в них раствора антибиотиков, применения сосудосуживающих лекарственных средств в нос, физиотерапевтических процедур. Однако в большинстве случаев, особенно при продуктивных формах хронических гайморитов, показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство имеет целью уда­ление патологических образований из пазухи (полипов, грануляций) и создание широкого сообщения пазухи с полостью носа.

Риногенные глазничные и внутричерепные осложнения. Острые и хронические воспаления носа и околоносовых пазух могут вызвать ряд глазничных и внутричерепных осложнений, приводящих к потере зрения, а иногда и смерти больного.

Глазничные осложнения возникают в результате перехода воспалительного процесса со стороны околоносовых пазух, которые отделены от глазницы тонкими костными стенками. Наиболее частым осложнением является периостит глазничной стенки, в результате которого может образоваться субпериостальный абсцесс или флегмона глазницы. Зрение при заболеваниях околоносовых пазух может также страдать в результате расстройств при так называемых ретробульбарных невритах, которые иногда вызываются непосредственным распространением патологического процесса из клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта на зрительный нерв. При поражениях последних пазух нередко наблюдаются и функциональные нарушения: поражение остроты зрения, сужение поля зрения, увеличение скотомы слепого пятна.

Среди риногенных внутричерепных осложнений самое большое место занимают осложнения при травме носа, в том числе и хирургической, фурункуле носа и воспалительных заболеваниях лобной пазухи. Среди внутричерепных осложнений различают экстрадуральный и субдуральный абсцессы, арахноидит серозный и гнойный менингит, абсцесс мозга, тромбофлебит венозных пазух твердой мозговой оболочки (продольной и пещеристой).

При подозрении на внутричерепное осложнение необходимо немедленно радикально оперировать, удаляя или дренируя основной очаг инфекции, на фоне адекватной антибактериальной терапии.

 

VII. Материалы для самоподготовки

 

Основная литература

 

1. Воячек В. И. Основы оториноларингологии.— Л., Медгиз 1953.— С. 59—76.

2. Ундриц В. Ф., Хилов К. Л. и др. Болезни уха, горла и носа.—М.: Медгиз., 1960.—С. 267—309.

3. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии.— М.:Медицина, 1990.—С. 149—172.

4. Оториноларингология.. Под. ред. И.Б.Солдатова., В.Р. Гофмана. - С-Петербург, 2001. – С.194 – 332.

Дополнительная литература

 

1. Французов Б. Л., Французова С. Б. Лекарственная терапия заболеваний уха, носа и горла.— Киев: Здоров'я, 1988.—С. 43—49.

2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология.- Москва 2002.

VIII. Схема ориентировочной основы действий (ООД)

 

 

 

IX. Вопросы для самоконтроля

 

1. Какую опасность и почему представляет фурункул носа?

2. Какова тактика врача части при подозрении на возникновение внутричерепных осложнений при заболеваниях носа и околоносовых пазух?

3. Каковы принципы лечения острых ринитов?

4. Каковы жалобы больных хроническими ринитами?

5. На чем основана дифференциальная диагностика хронического катарального и гипертрофического насморка?

6. Каковы объективные признаки хронического ринита?

7. Как лечить больного гипертрофическим ринитом?

8. Какие клинические признаки являются наиболее характерными для вазомоторного ринита?

9. Каковы характерные симптомы аллергического ринита?

10.Каковы характерные симптомы острого гайморита?

11. Результаты каких дополнительных методов обследования больных являются наиболее информативными при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух?

12. Как лечить больного хроническим гнойным синуситом?

13. Какие симптомы при наличии у больного острого гнойного синусита настораживают в смысле возможности возникновения глазничных и внутричерепных осложнений?

 

Занятие 7

Тема.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ.

I. Актуальность изучаемой темы

Острые и хронические заболевания глотки — самая частая патология ЛОР органов и встречается в практической деятельности врача любой специальности. Некоторые из этих заболеваний (хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс и др.) могут быть причиной не только возникновения осложнений, но и состояний, требующих проведения неотложных медицинских мероприятий. Знание клиники, диагностики, основных принципов профилактики и лечения этих заболеваний поможет в практической деятельности врача в выборе правильной тактики по отношению к больным.

II. Продолжительность занятия — 4 ч.

III. Обеспечение занятия.

 

Муляжи и рисунки по анатомии, физиологии и патологии глотки. Рисунки-схемы типичных хирургических вмешательств на глотке. Инструменты для осмотра глотки, выполнения лечебно-диагностических манипуляций и типичных оперативных вмешательств (наконечник и шприц для промывания лакун небных миндалин, аденотом).

IV. Учебно-целевые задачи

Студенты должны:

— знать основные клинические симптомы острых и хронических заболеваний глотки, наиболее часто встречающихся в практике врача части, принципы консервативного лечения, профилактики и диспансеризации больных;

— уметь выполнить фарингоскопию, поставить правильно диагноз заболеваний глотки, выбрать соответствующую лечебную тактику, производить некоторые лечебные манипуляции;

— иметь представление об этиологии и патогенезе заболеваний глотки, методах хирургического лечения.

V. Базисные знания

Исходный уровень знаний по изучаемой теме оценивается путем краткого устного опроса. Определяется уровень знаний по клинической анатомии, физиологии и методам обследования больных с патологией глотки, уточняется знание курсантами основных вопросов темы, дается задание для проведения самостоятельной работы.

VI. Изучаемый материал

Болезни глотки. Острый фарингит. Острые воспаления слизистой оболочки глотки редко бывают изолированными. Чаще всего они возникают как вторичное заболевание в результате распространения воспалительного процесса из полости носа и носоглотки. Острый фарингит как первичное заболевание в большинстве случаев обусловлено приемом слишком горячей или холодной пищи, злоупотреблением алкоголем и курением, действием профессиональных вредностей (пыль, пары, газы и пр.). Сопровождается острый фарингит чувством сухости, болезненности или напряжения в глотке, кашлем, першением. Боль усиливается во время «пустого глотка». Нередко во время глотания боль иррадиирует в ухо. Температура тела у взрослых обычно нормальная, общее состояние страдает мало, больные испытывают легкое недомогание.

При фарингоскопии определяются гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, которая местами покрыта слизисто-гнойным отделяемым. Иногда воспаление преобладает в лимфоидных элементах, в этих случаях наблюдается гиперемия гранул и боковых валиков — острый грану­лезный и боковой фарингит.

Лечение при остром фарингите сводится к назначению нераздражающей пищи, теплым полосканиям растворами фурацилина (1:5000), щелочным полосканиям, щелочно-масляным ингаляциям. При повышении температуры тела лечение больных должно проводиться в лазарете медицинского пункта части.

Ангина - общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина небных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс относительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином «ангина» подразумевать ангину небных миндалин.

 Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины - кокков, палочек, вирусов, спирохет, грибов и др. — в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным ряда авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80%, по сведениям других — в 50—70% случаев. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Известны вспышки ангин алиментарного происхождения, вызванные зеленящим стрептококом. Вирусологические и клинические исследования показали, что аденовирусы также могут вызывать различные формы ангины, которые фарингоскопически неотличимы от микробных ангин.

Экзогенным источником инфицирования является не только больной ангиной, но и бациллоноситель вирулентной инфекции. В основе аутоинфицирования лежит либо ослабление естественных защитных механизмов организма, либо повышение патогенности условно-патогенной или патогенной микрофлоры, носителем которой является человек.

 Формы ангин:

Катаральная ангина. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; имеются небольшие воспалительного характера изменения периферической крови. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько увеличены, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Обычно болезнь продолжается 3—5 дней.

Фолликулярная ангина. Продромальный период при вульгарных ангинах невелик; чаще он равен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38—39° С, однако она может быть и субфебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при глотании, часто иррадиируюшая в ухо; нередко повышена саливация. В зависимости от интоксикации организма возникают головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость, могут быть боли в сердце. Реакция крови чаще значительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 12∙10⁹—15∙10⁹ в 1 л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко равна 30—40 мм/ч; появляются следы белка в моче.

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин, на их поверхности видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин, они вскрываются на 2—3-й день болезни, после них остаются быстро заживающие эрозии. Период вскрытия нагноившихся фолликулов часто сопровождается падением температуры тела. Продолжительность болезни 5—7 дней.

Лакунарная ангина. Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает более тяжело, чем фолликулярная. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характерна появлением на фоне гиперемированной поверхности увеличенных миндалин вначале ограниченных в устьях лакун, а затем покрывающих миндалину в виде островков желтовато-белых налетов. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсивность и особенности его могут быть разными; например, иногда на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной.

В период отделения налетов, на 2—5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжительность заболевания 5—7 дней; при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.

Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина. В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки являются лопнувшие нагноившиеся фолликулы или при лакунарной ангине фибринозная пленка распространяется из области некротизации эпителия в устьях лакун, соединяется с соседними участками, образуя сливной налет, который может выходить за пределы миндалины. В ряде случаев фибринозная ангина развивается с первых часов заболевания.

Ангина может быть синдромом общих инфекционных заболеваний, таких, как скарлатина, корь, грипп, туляремия и др. Также под маской ангины могут протекать заболевания крови: инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, острый лейкоз, также дифференциальный диагноз нужно проводить с туберкулезом глотки, сифилисом глотки, с фузоспирохетозом и кандидомикозом глотки.

Фибринозную ангину иногда называют псевдодифтерийной, ложнопленчатой, дифтероидной, подчеркивая тем самым, что, несмотря на внешнее сходство, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании мазков из глотки и полости носа.

При флегмонозной ангине нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник. Такой абсцесс может локализоваться близко к поверхности миндалины и опорожниться в полость рта; если он расположен в глубине миндалины, абсцедирование даст соответствующую клиническую картину.

При фибринозной ангине эпителиальный покров на миндалине отсутствует, его заменяет фибринозный пласт, который с трудом снимается шпателем, оставляя эрозированную поверхность.

Язвенно-некротическая ангина характеризуется распространением некроза на эпителий и паренхиму миндалины. На миндалинах, а нередко и на небных дужках и стенках глотки, возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом.

Фибринозная ангина, агранулоцитарная, Симановского—Венсана и др. могут не сопровождаться значительной общей воспалительной реакцией и увеличением регионарных лимфатических узлов. В таких случаях фарингоскопическая картина не соответствует слабо выраженным явлениям общей интоксикации.

Лечение. В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязательным является строгий постельный режим в первые дни заболевания, а затем — домашний без физических нагрузок, что существенно как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяются отдельная посуда и предметы ухода. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины. После ликвидации местных и общих явлений заболевания следует выждать 2—3 дня перед тем, как разрешить приступить к работе. Местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором соды или поваренной соли (1 чайная ложка пищевой соды или соли на 200 мл воды), фурацилина, перманганата калия, перекиси водорода, настойкой календулы, отваром ромашки; накладывают согревающий компресс на шею. Для общего лечения применяют антибактериальные препараты: пенициллин (после предварительного выяснения его переносимости). При непереносимости пенициллина следует назначать антибиотики широкого спектра действия (макролиды, цефалоспорины) в соответствующей дозировке. Целесообразно также назначение десенсибилизирующего препарата (тавегил, супрастин, диазолин и др.) и ацетилсалициловой кислоты.

Абсцесс паратонзиллярный. Паратонзиллярный абсцесс представляет собой острое воспаление паратонзиллярной клетчатки и окружающих ее тканей, в результате проникновения сюда инфекции из глубины лакун небных миндалин. Обычно он является осложнением ангины. Как правило, больной, только что перенесший ангину и уже выздоравливающий, начинает опять жаловаться на нарастание боли при глотании, чаще с одной стороны, затрудненное открывание рта, температура тела вновь повышается, все явления ангины, но в более резкой форме, возобновляются. Боль усиливается при глотании, кашле и поворотах шеи, появляется гиперсаливация. Боль лишает больного сна и покоя, вынуждает его отказаться от приема пищи и питья.

При осмотре определяются резкая гиперемия слизистой оболочки и инфильтрация соответствующей половины мягкого неба и небных дужек. Небная миндалина напряжена и смещена к середине и книзу, в здоровую сторону. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы припухают. Из-за почти полной неподвижности отечного мягкого неба голос становится гнусавым.

Наиболее часто наблюдается верхний или передневерхний околоминдаликовый абсцесс. Он образуется между передневерхней частью небной дужки и миндалиной, где расположено наибольшее количество легко инфильтруемой со стороны миндалины рыхлой клетчатки. Кроме такой, наиболее типичной, локализации абсцесса бывают еще задние околоминдаликовые абсцессы (между миндалиной и задней дужкой); нижние околоминдаликовые абсцессы (между небной и язычной миндалиной); наружные околоминдаликовые абсцессы (кнаружи от миндалины).

Диагноз паратонзиллярного абсцесса не представляет особых затруднений.

Лечение паратонзиллярного абсцесса — оперативное.

Вскрытие передневерхнего абсцесса производится под местной аппликационной анестезией раствором лидокаина 10%, через переднюю небную дужку, отступя на 1—2 см кнаружи от свободного края ее, в месте наибольшего выпячивания и размягчения. Если размягчение определить не удается, разрез рекомен дуется производить на середине линии, соединяющей основание язычка и последнего коренного зуба, на глубину 0,5 —1,0 см. Для лучшего оттока гноя края раны разводятся носовым корнцангом или «москитом».

В послеоперационном периоде назначают пенициллин внутримышечно по 1000 000 ЕД каждые 4 ч, тепловые процедуры в виде согревающего полуспиртового компресса на подчелюстную область, теплые полоскания горла раствором фурацилина или слабого раствора марганцовокислого калия, при сильных болях — анальгетики. Лечение больных паратонзиллярным абсцессом осуществляется в ЛОР отделении гарнизонного госпиталя. Перенесенный паратонзиллярный абсцесс является показанием к операции удаления миндалин — тонзиллэктомии — не ранее 3—4 нед после перенесенного абсцесса.

Дифтерия глотки. Дифтерия глотки — острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Клебса—Леффлера. Передается через соприкосновение с больными или здоровыми людьми, являющимися бациллоносителями. Клиническая картина и тяжесть заболевания в разных случаях бывают неодинаковыми. Легкая форма может протекать под видом лакунарной или фолликулярной ангины. Эта форма характеризуется появлением сероватых или желтоватых точечных налетов на умеренно гиперемированной и припухшей поверхности миндалин при наличии незначительных общих явлений. Очень характерным симптомом дифтерии является стекловидный отек мягкого неба и особенно язычка. Боль в горле выражена не резко, и болезнь через 3—4 дня может пройти, из-за чего легкие формы дифтерии нередко просматриваются. Такие случаи особенно опасны с эпидемиологической точки зрения. Отдельные точечные налеты на миндалинах могут сливаться, образуя плотно сидящие пленки, которые покрывают не только свободную поверхность миндалин, но и переходят на дужки и мягкое небо. После отторжения пленок остаются эрозированные, слегка кровоточащие, быстро эпителизирующиеся поверхности. Дифтерия от ангины отличается рядом признаков, совокупность которых может облегчить постановку правильного диагноза. (Смотри таблицу).

 

Схема отличительных признаков дифтерии от лакунарной ангины

Симптомы	Ангина	Дифтерия
Припухлость миндалин	Выражено не резко	Более резкое, присоединяется отек дужек, язычка, мягкого неба
Налеты	Распространяются в пределах свободной поверхности миндалин; желтоватого цвета, снимаются легко	Выходят за поверхности миндалин на дужки, мягкое небо и заднюю стенку глотки; серовато-белого цвета, снимаются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность
Боли при глотании	Резкая	Не всегда резко выражена
Регионарные лимфатические узлы	Увеличены, отдельные узлы легко прощупываются, болезненны	Резкое припухание узлов с первых дней заболевания, сглаженность контуров шеи
Общее состояние	Не столь тяжелое, как при дифтерии	При токсической форме тяжелое, все время ухудшающееся
Пульс	Соответствует температуре	Вначале замедленный, затем учащенный, поверхностный, аритмичный

 

При подозрении на дифтерию необходимо немедленно больного проконсультировать у инфекциониста для назначения своевременного адекватного лечения.

Хронический фарингит (pharyngitis chronica) - хроническое воспаление глотки. Подразделяется на хронический простой (катаральный), гипертрофический гранулезный, боковой и хронический атрофический фарингит.

В детском возрасте он встречается реже, в основном в виде простой и гипертрофической форм. У лиц среднего и пожилого возраста хронический фарингит является частым заболеванием, причем мужчины болеют чаще; у женщин фарингит встречается реже и преимущественно в виде атрофической формы.

 Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным долговременным раздражением слизистой оболочки глотки. Среди общих причин: застойные явления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов, мочеполовой системы и др. Среди местных причин чаще других встречаются повторные острые воспаления глотки, хронические воспаления небных и других миндалин, носа и околоносовых пазух, кариес зубов, запыленность или загазованность помещений на работе, курение, повреждения глотки, длительное выключение носового дыхания.

Гипертрофическая форма фарингита характеризуется утолщением и отечным разрыхлением соединительнотканной стромы как самой слизистой оболочки, так и подслизистого слоя.

Симптоматика простой и гипертрофической форм воспаления характеризуется ощущением саднения, першения, щекотания, что вызывает необходимость почти постоянного покашливания, отхаркивания и проглатывания скапливающегося содержимого, особенно по утрам. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при простой форме заболевания. Основной жалобой при атрофическом фарингите является ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глотания, особенно при так называемом пустом глотке, часто неприятный запах из глотки. У больных часто возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре. Жалобы часто не соответствуют фарингоскопической картине — они могут быть незначительными и даже отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и, наоборот, могут быть многообразными при небольших изменениях глотки.

Простой хронический катаральный процесс фарингоскопически характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки; при гипертрофическом гранулезном процессе отмеченные изменения выражены в большей мере. Слизистая оболочка обычно интенсивно гиперемированная и утолщена, имеется припухлость язычка и мягкого неба, более заметны застойные явления — видны поверхностные ветвящиеся вены, выражены отечность и гиперсекреция слизи на задней стенке глотки.

 Для гранулезного фарингита характерно наличие округлых или продолговатых лимфаденоидных образований красного цвета размером от 1—2 до 3—5 мм или в виде почти одинаковых красных зерен. Для бокового гипертрофического фарингита характерна гипертрофия лимфаденоидной ткани, находящейся в боковых складках глотки позади задних небных дужек и параллельно им. При этом внешний вид остальной слизистой оболочки глотки обычно соответствует картине умеренно выраженного гипертрофического процесса.

Атрофический фарингит характеризуется внешне определяемым истончением и сухостью слизистой оболочки; обычно она бледно-розовая, может быть блестящей и иметь лакированный вид, в ряде случаев она местами покрыта вязкой, гнойной слизью или корками.

Лечение. Должно быть направлено на устранение местных и общих причин заболевания, таких, как хронические гнойные процессы в носу и его придаточных пазухах, в миндалинах и т. д. Следует исключить воздействие возможных раздражающих факторов — курение, запыленность и загазованность воздуха, раздражающую пищу. Провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита.

 Местное лечение состоит в орошениях слизистой оболочки глотки с целью очищения ее от слизи и корок и лечебного воздействия на нее. Лекарственное вещество можно подавать на слизистую оболочку и в виде ингаляций, аэрозолей, смазывания слизистой оболочки и вливания капель в нос.

При гипертрофических формах фарингита применяют полоскание 0,5—2% теплым раствором бикарбоната натрия, 1% раствором хлорида натрия. Этими же растворами производят ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшает отечность слизистой оболочки полоскание настоем шалфея Хороший лечебный эффект дает фонофорез на слизистую оболочку глотки. Лечение атрофического фарингита включает ежедневное смывание с ее поверхности слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1% раствором хлорида натрия с добавлением 4—5 капель 10% раствора йода на 200 мл жидкости.

Хронический тонзиллит. Хронический тонзиллит — весьма частое заболевание, возникающее в результате инфекционных заболеваний или перенесенных ангин. Развитию заболевания способствуют стойкое затруднение носового дыхания, воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, кариозные зубы и другие хронические источники инфекций. Важное значение в развитии и течении хронического тонзиллита имеет сниженная реактивность организма, аллергическое состояние и действие неблагоприятных бытовых и профессиональных факторов.

Патологический процесс при хроническом воспалении небных миндалин локализуется в лакунах миндалин, в других случаях поражается преимущественно паренхима миндалин. Плоский эпителий лакун, слущиваясь, накапливается вместе с бактериями и лейкоцитами и превращается в казеозную массу с неприятным запахом, заполняющую в виде пробок миндаликовые лакуны. Все это создает весьма благоприятные условия для размножения вирулентных стрептококков и стафилококков, которые поддерживают воспалительный процесс в миндалинах. При неблагоприятных условиях (охлаждение, понижение сопротивляемости организма и т.д.) возникают местные (паратонзиллит) и общие (полиартрит, ревмокардит, нефрит и т.д.) осложнения.

Жалобы больных часто сводятся к неприятному запаху изо рта, чувству распирания в области небных миндалин или ощущению инородного тела в глотке, длительному субфебрилитету, быстрой утомляемости, общей слабости.

К объективным признакам хронического тонзиллита относятся следующие.

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек (симптомы Гизе, Преображенского).

2. Сращение миндалин с небными дужками.

3. Разрыхленные или рубцово измененные и уплотненные миндалины.

4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.

5. Регионарный лимфаденит — увеличение передне-шейных лимфатических узлов.

У большинства больных хроническим тонзиллитом в анамнезе имеются указания на частые (до 2—3 раз в году) ангины, которые в большинстве случаев являются обострениями хронического тонзиллита. Иногда хронический тонзиллит может протекать без ангин (безангинная форма хронического тонзиллита).

Различают хронический компенсированный и декомпенсированный тонзиллит. Декомпенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется возникновением общих (метатонзиллярные заболевания) и местных осложнений (паратонзиллярный абсцесс).

Лечение хронического тонзиллита может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение проводится, как правило, при компенсированной форме. Наиболее эффективным является промывание лакун миндалин ежедневно или через день слабо дезинфицирующими растворами борной кислоты, марганцовокислого калия, водным 1 % раствором йодинола, фурацилином 1:5000 или антибиотиками. После промывания все доступные лакуны миндалин смазывают 2% растворами йода или ляписа. Промывания лакун сочетают с ультрафиолетовым облучением миндалин (тубус-кварц). Назначают также фонофорез с лекарственными веществами (при помощи ультразвука), микроволновую терапию, УВЧ терапию.

Операция полного удаления миндалин — тонзиллэктомия показана при декомпенсированных формах хронического тонзиллита.

Лица, болеющие хроническим тонзиллитом, подлежат диспансерному учету с обязательным осмотром ЛОР врача два раза в год.

 

Гипертрофия глоточной миндалины (другие названия этого заболевания-«аденоиды», «аденоид­ные вегетации») как определенная нозологическая форма была подробно описана в 1873 г. датским врачом В. Мейером. Ему же принадлежит термин «аденоидные разращения».

Аденоиды чаще всего наблюдаются в возрасте 5-15 лет, но могут встречаться также в раннем детстве. Глоточная миндалина может находиться как в состоянии истинной гипертро­фии, так и в состоянии острого и хронического воспаления, становясь источником бактериальной сенсибилизации организма.

Различают три степени гипертрофии глоточной миндалины: I степень - аденоиды прикрывают верхнюю треть сошника, II степень - верхние ²/₃ сошника и III степень - весь сошник. Аде­ноиды представляют собой неправильной фор­мы образования бледно-розового цвета на широком основании.

 С гипертрофией глоточной миндалины связан ряд расстройств местного и общего характера. Помимо затруднения носового дыхания, нарушения роста лицевого черепа, расстройств слуха и речи, при аденоидах могут наблюдаться головная боль, голо­вокружение, расстройства сна, субфебрильная температура (признак хронического аденоидита).

Аденоидит играет важную роль в аллергизации организма. Аденоидные вегетации становятся источником бактериальной и микотической сенсибилизации. Наиболее часто встречаются следующие представители бактериальной флоры: нейссерии, ге­молитический и негемолитический стрептококки, энтерококки, грамположительные диплококки. Антигены указанных видов микроорганизмов родственны и могут быть разрешающим фак­тором независимо от вида микроорганизма, вызвавшего сенси­билизацию.

Диагностика аденоидов несложна. Их можно заподозрить уже по внешнему виду больного: его лицо вытянуто, верхняя челюсть удлинена, клинообразна, рот полуоткрыт, верхние резцы расположены беспорядочно, значительно выступают вперед (внешнний аденоидизм). Длительное поверхностное дыхание через рот водит к нарушению формирования грудной клетки. Окончательный диагноз устанавливают после задней риноскопии, а если она не удается, то после пальцевого исследования носоглотки.

 Консервативная терапия направлена на уменьшение выраженности явлений воспаления глоточной миндалины и слизистой оболочки полости носа, снижение сенсибилизации и повышение иммунологической реактивности организма. Назначают антигистаминные средства, витамины С, Р, группы В, препараты кальция, протеолитические ферменты. Этот этап лечения является действенной мерой профилактики послеоперационных рецидивов аденоидов и хронического аденоидита.

Следующий этап лечения аденоидов - хирургический. Операцию по традиции называют аденотомией, хотя более точное ее название «аденоидэктомия». Аденоиды часто сочетаются с гипертрофией небных миндалин. В этих случаях производят одновременно две операции: сначала тонзиллотомию, а затем аденоидэктомию.

 

VII. Материалы для самоподготовки

 

Основная литература

 

1. Оториноларингология Под ред. И.Б.Солдатова и В.Р.Гофмана-СПб.,2000.С.339-358.

2. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.—М.:Медицина, 1990.— С. 194—206, 222—238.

 

VIII.  Вопросы для самоконтроля

 

1. На что жалуется больной острым фарингитом и каковы местные проявления этого заболевания?

2. Где локализуется патологический процесс при развитии паратонзиллярного абсцесса?

3. Какие факторы способствуют развитию патологического процесса в небных миндалинах?

4. Каковы местные признаки хронического тонзиллита?

5. Какие проявления характерны для хронического декомпенсированного тонзиллита?

6. Как лечить больного паратонзиллярным абсцессом?

7. Какие известны методы лечения хронического тонзиллита?

8. Каковы показания к операции двусторонней тонзиллэктомии?

IX. Решите ситуационные задачи

1. Больной обратился к врачу с жалобами на резкую боль в горле, иррадиирующую в ухо, невозможность открыть рот, высокую температуру тела. Больным себя считает три дня. При осмотре выявлено: резкая гиперемия и отечность мягкого неба и небных дужек справа. Правая небная миндалина смещена к средней линии, резко болезненна при надавливании шпателем. В области передней поверхности кивательной мышцы справа определяется опухолевидное образование с гладкой поверхностью величиной 2X3 см, болезненное. Поставьте диагноз и назначьте лечение.

2. К врачу обратился больной с жалобами на частые ангины до 2—3 раз в год, общую слабость, быструю утомляемость, временами боли в области сердца. Объективно: небные миндалины бугристые, плотные, сращены с небными дужками, в лакунах гнойные пробки. Небные дужки валикообразно утолщены, гиперемированы. Передне-шейные лимфоузлы увеличены. Ваш диагноз?

3. Больной, 20 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в горле при глотании, общую выраженную слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,5°С, сглаженность контуров шеи слева. Заболел остро два дня назад. При фарингоскопии: левая небная миндалина гиперемирована, припухшая, стекловидный отек язычка. Свободная поверхность небной миндалины покрыта сероватым налетом, переходящим на небные дужки. Пульс частый, поверхностный. Слева выраженный болезненный шейный лимфаденит. Ваш диагноз? Какова тактика врача?

XI. Задание для подготовки к самостоятельной работе на практических занятиях

1. Овладеть методикой фарингоскопии и непрямой ларингоскопии.

2. Освоить выполнение основных лечебно-диагностических манипуляций (промывание лакун небных миндалин, местную аппликационную анестезию, смазывание слизистой оболочки глотки)

3. Изучить клинику, методы диагностики и принципы лечения наиболее часто встречающихся в практике острых и хронических воспалительных заболеваний глотки.

 

Занятие 8

Тема.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

1. Актуальность изучаемой темы

 

Острые и хронические воспалительные заболевания гортани занимают значительное место в общей структуре ЛОР заболеваний. Эти заболевания могут быть причиной развития состояний, требующих проведения неотложных медицинских мероприятий, направленных на борьбу с асфиксией. Промедление в выполнении этих мероприятий может привести к летальному исходу. Знание клиники, диагностики, основных принципов профилактики и лечения данной патологии поможет в практической деятельности врача в выборе правильной тактики по отношению к этой категории больных.

 

II. Продолжительность занятия: 4 ч.

III. Обеспечение занятия

 

Рисунки и слайды по анатомии, физиологии и патологии гортани. Схемы выполнения различных вариантов трахеотомий. Инструменты для проведения непрямой ларингоскопии, видеоэндоскопическая стойка, шприц для вливания в гортань лекарственных препаратов, гортанный смазыватель, набор инструментов для проведения трахеотомии, коникотомии.

 

IV. Учебно-целевые задачи

 

Студенты должны:

- знать основные клинические симптомы острых и хронических заболеваний гортани, наиболее часто встречающихся в практике врача, их осложнения;

- иметь представление об этиологии и патогенезе заболеваний гортани, методах диагностики и лечения;

  - уметь выполнить непрямую ларингоскопию, правильно поставить диагноз заболеваний гортани, выбрать соответствующую лечебную тактику;

- производить внутригортанные вливания лекарственных препаратов;

- уметь выполнять по неотложным показаниям при асфиксии коникотомию и трахеотомию.  

 

V. Базисные знания

 

Путем краткого устного опроса оценивается исходный уровень знаний студентов по изучаемой теме. Определяется уровень знаний по клинической анатомии, физиологии и методам обследования больных с патологией гортани, уточняется знание студентами основных вопросов темы, дается задание для проведения самостоятельной работы.

 

I. Изучаемый материал

 

Острый ларингит. Острый ларингит чаще всего наблюдается при остром катаре верхних дыхательных путей. Главную роль в этиологии данного заболевания играет местное, а отчасти, и общее охлаждение. Предрасполагающим моментом часто является механическое раздражение, например перенапряжение голоса, кашель, а иногда такие бытовые факторы, как злоупотребление курением, алкоголем.

Основными симптомами острого ларингита в начале заболевания являются чувство саднения, царапания, щекотания, першения, жжения, сухости в горле. Вскоре, а иногда одновременно, развивается охриплость или афония, появляется кашель. Скудная, трудно откашливаемая мокрота постепенно становится более обильной и легко отхаркиваемой, что значительно улучшает самочувствие больных. Температура тела обычно нормальная, реже субфебрильная.

При ларингоскопии обнаруживается гиперемия, а иногда и отечность слизистой оболочки гортани, особенно в области голосовых складок, иногда – слизь на складках. При геморрагическом ларингите, обусловленном гриппом, местами видны точечные кровоизлияния в слизистую оболочку. При фонации голосовые складки смыкаются не полностью вследствие слабости голосовых мышц.

Лечение состоит в устранении вредных факторов, связанных с появлением заболевания. Больному рекомендуется соблюдать голосовой режим, исключить прием холодной, горячей, раздражающей пищи. Назначаются щелочные, щелочно-масляные ингаляции, различные аэрозоли: “Ингалипт”, “Каметон”, “Биопарокс”, “Гексорал”, “Тантум Верде”, рассасывание во рту пастилок: “Септолете”, “Дрилл”, “Лизобакт” и др. Назначают вливания в гортань индифферентных масел (персиковое, абрикосовое, оливковое и др.) в комбинации с эмульсией гидрокортизона. Длительность заболевания в среднем 7-10 дней, прогноз благоприятный.

Ложный круп (подскладковый ларингит, острый ларинготрахеит). Подскладковый ларингит, или ложный круп, характеризуется преимущественной локализацией воспалительного процесса в подскладковом пространстве, наступающими ларингоспазмами и отеком слизистой оболочки и рыхлой подслизистой клетчатки в подскладковом отделе гортани. Этой разновидностью острого ларингита, в основном, болеют дети 6 - 7 лет, что объясняется особенностями строения гортани – наличием рыхлой клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами кнаружи от слизистой оболочки, которая исчезает при росте гортани в период полового созревания. Как правило, заболевание наблюдается при ОРВИ, у детей с экссудативным диатезом, нередко сочетается с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и другими аллергическими проявлениями.

Выделяют три ведущих симптома: стенотическое дыхание, “лающий” кашель и незначительное изменение голоса (при вовлечении в воспалительный процесс голосовых складок). Приступ чаще всего встречается ночью, когда ребенок находится в горизонтальном положении. Ребенок просыпается в страхе, мечется, плачет, появляется стридорозное дыхание, при чистом голосе – лающий кашель. Приступ обычно продолжается несколько минут, иногда до получаса. При ларингоскопии визуализируются три этажа гортани – вестибулярные, голосовые складки и под ними видны красные валики, образованные гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Сужение просвета гортани и трахеи обусловлено: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки гортани и трахеи, скоплением слизисто-гнойного секрета. При дифференциальном диагнозе необходимо помнить о дифтерии (истинном крупе). При дифтерии гортани стеноз развивается постепенно на фоне ухудшения общего состояния. Голос вначале хриплый, а затем наступает афония, кашель соответствует голосу. При ложном крупе нет характерных для дифтерии пленок ни в глотке, ни в гортани, а также увеличения и болезненности шейных лимфатических узлов. Стеноз обусловлен не отеком слизистой оболочки подскладкового протранства, а наличием фибринозных пленок и рефлекторным спазмом внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином.

Лечение. Во время приступа ребенка необходимо взять на руки, придав ему вертикальное положение. Обеспечить приток свежего, влажного воздуха в помещение. Отвлекающая терапия в виде горчичников или банок на грудь и спину, горячих ножных ванн. Обильное питье теплого молока, минеральной воды. Для подавления ларингоспазма и приступа кашля целесообразно вызвать рвотный рефлекс (надавливание ложечкой или шпателем на корень языка). Эффективны ингаляции смеси гидрокортизона и адреномиметика, внутримышечно - антигистаминные препараты, преднизолон (2 - 4 мг на кг массы тела ребенка). При нарастании стеноза гортани показано выполнение коникотомии (трахеотомии).

Отек гортани является не самостоятельным заболеванием, а только одним из проявлений многих патологических процессов. Отек гортани может быть воспалительного и невоспалительного генеза. Воспалительный отек гортани может сопровождать следующие патологические состояния: гортанную ангину, флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника, нагноительные процессы в глотке, боковом окологлоточном и заглоточном пространствах и т.д.

Одной из причин отека гортани являются травмы: огнестрельные, тупые, колющие, режущие, термические, химические, инородными телами. Травматический отек гортани может развиться в ответ на хирургическое вмешательство на гортани и шее, вследствие длительной интубации и лучевой терапии данной области.

Невоспалительный отек гортани как проявление аллергии возникает при идиосинкразии к некоторым пищевым продуктам, лекарственным и косметическим средствам. Сюда можно отнести и ангионевротический отек Квинке.

Отек гортани может развиться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения II, III стадий; заболеваниях почек; циррозе печени.

Отек гортани обычно развивается в местах, где имеется много рыхлой клетчатки в подслизистом слое: язычная поверхность надгортанника, черпалонадгортанные складки, задняя стенка входа в гортань, подскладковое пространство.

Лечение направлено на терапию основного заболевания, приведшего к отеку, и включает назначение дегидратационных, гипосенсибилизирующих, седативных и гормональных средств. При воспалительном отеке гортани необходимо произвести вскрытие абсцесса гортани, назначить мощные антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Лечение всегда должно проводиться в условиях стационара, так как в любой момент может потребоваться выполнение трахеотомии.

Хронический ларингит. Возникновению способствуют повторяющиеся острые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, курение, употребление алкогольных напитков, профессиональные вредности (пыль, пары газов), хронические риниты, синуситы, фарингиты, бронхиты, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

 Симптомы хронического ларингита: охриплость, чувство першения, дискомфорта в горле, кашель. Главным симптомом является дисфония. Диагноз устанавливается на основании ларингоскопии (ларингостробоскопии, микроларингоскопии). Проводят дифференциальную диагностику с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом.

Патологический процесс развивается в области голосовых складок или межчерпаловидном пространстве.

Различают три основные формы: катаральную, гипертрофическую и атрофическую.

При хроническом катаральном ларингите наблюдается легкая гиперемия и утолщение слизистой оболочки, голосовые складки смыкаются не полностью, на них нередко отмечается наложение вязкой слизи.

При хронической гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергаются как эпителиальный покров, так и подслизистая ткань. Гиперплазия многослойного плоского эпителия без или с ороговением поверхностных слоев ведет к развитию пахидермии, лейкоплакии и кератоза. Хронический гипертрофический ларингит может быть диффузным или ограниченным.

При хроническом атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери железистого аппарата. В слизистой и подслизистой тканях выражена мелкоклеточная инфильтрация. По мере развития процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируются просветы некоторых сосудов. Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, которая при высыхании образует корки.

Лечение. Больному хроническим ларингитом настоятельно рекомендуется прекратить курение, не употреблять алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно нужно лечить заболевания носа и носоглотки. При хроническом катаральном ларингите лечение такое же, как и при остром, при гипертрофическом – добавляют вливания в гортань химотрипсина, сока каланхоэ, применяют хирургическое лечение. При атрофическом ларингите – назначают щелочно-масляные, щелочно-калиевые или сероводородные ингаляции. При наличии густой слизи и корок – ферментные препараты (трипсин, химотрипсин). В связи с возможностью озлокачествления данные пациенты подлежат динамическому наблюдению.

Стенозы гортани. Острые стенозы гортани, т. е. сужение ее просвета, наступающие в течение короткого времени, в практике войскового врача встречаются нередко и представляют серьезную проблему ввиду большого разнообразия причинных факторов. От врача требуется умение быстро поставить правильный диагноз и принять срочное решение, от которого иногда зависит жизнь больного.

Сужения просвета гортани могут быть вызваны различными причинами:

— попаданием инородных тел;

— воспалительными процессами гортани (подскладковый ларингит, абсцесс, флегмона, хондроперихондрит);

— отеком гортани аллергического характера;

— травмой гортани (механической, термической, химической);

— нарушениями двигательной иннервации гортани периферического или центрального генеза;

— патологическими процессами, расположенными по соседству с гортанью и трахеей (заглоточный абсцесс, глубокая флегмона шеи, опухоли средостения и пищевода);

— опухолями гортани (доброкачественными и злокачественными).

По времени наступления удушья стенозы разделяются на:

— молниеносные формы – развиваются в течение секунд, минут (при аспирации инородных тел);

— остро развивающиеся формы – развиваются в течение нескольких часов, до суток (отек, подскладковый ларингит, ожоги, гортанная ангина);

— подострые формы – развиваются в течение нескольких суток, до недели (травмы, дифтерия гортани, инфекционные хондроперихондриты гортани);

— хронические формы – развиваются в течение нескольких недель и дольше (опухоли, инфекционные гранулемы гортани).

Острые стенозы гортани делятся на 3 степени в зависимости от сужения голосовой щели: 1 степень – до 1/3 просвета, 2 степени – не более 2/3 просвета и 3 степени – более 2/3 просвета.

Хронические стенозы гортани не делят на степени, ибо состояние больного в данном случае больше зависит от компенсации дыхательной функции.

При любом патологическом состоянии гортани, опасном в отношении возможности развития асфиксии, показана срочная госпитализация больного и принятие ряда необходимых мероприятий по предупреждению удушья.

Врачу части необходимо знать показания и технику коникотомии, трахеотомии, которые представляет собой экстренное вмешательство по жизненным показаниям. При определении показаний к трахеотомии следует различать следующие стадии стеноза.

1-я стадия – компенсированного дыхания – характеризуется углублением и урежением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса. Инспираторная одышка возникает только при физической нагрузке.

2-я стадия – неполной компенсации дыхания – характеризуется тем, что для вдоха требуется усилие, появляется инспираторная одышка в покое, дыхание становится шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной ведет себя беспокойно, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура грудной клетки, что проявляется втяжением во время вдоха яремной, надключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастрия.

3-я стадия – декомпенсации дыхания – состояние больного крайне тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожный покров бледно-синюшного цвета (вначале – акроцианоз, затем – распространенный цианоз), больной занимает вынужденное положение с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и при выдохе, появляется потливость, пульс становится частым, наполнение его – слабым.

4-я стадия – терминальная – у больного наступает резкая усталость, безразличие, дыхание прерывистое (типа Чейна-Стокса), поверхностное, кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, наступает потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть.

Выбор метода лечения определяется в первую очередь стадией стеноза, а во вторую – причиной, вызвавшей стеноз. В первых двух стадиях лечение направлено на патологический процесс, вызвавший удушье, и включает удаление инородного тела, назначение антигистаминных, мочегонных препаратов и кортикостероидов. Следует попытаться рядом терапевтических приемов — применением отвлекающих средств (горячие ножные ванны, горчичники на область спины и груди) уменьшить местный воспалительный процесс и устранить явления стеноза.

Трахеотомия (коникотомия) показана при третьей и четвертой стадиях стеноза.

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию (по отношению к перешейку щитовидной железы). В первом и третьем случае перешеек щитовидной железы смещают вверх или вниз, во втором случае – пересекают. Наиболее легкой в техническом отношении является верхняя трахеотомия. Однако врачу лучше выполнять тот вариант трахеотомии, которым он лучше владеет.

Трахеотомия (рассечение трахеи) является этапом трахеостомии. Обычно трахеотомию производят под местной инфильтрационной анестезией 1 % раствором новокаина или 2 % раствором лидокаина, в четвертой стадии стеноза операция может производиться без обезболивания.

Разрез кожи может быть как продольным, так и поперечным. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеотомию. Рассечение трахеальных колец вдоль средней линии (продольная трахеотомия) может явиться причиной перихондрита и последующего рубцового стеноза трахеи. Для профилактики указанных осложнений В. И. Воячеком была предложена продольно-поперечная трахеотомия, при которой производятся продольный разрез мягких тканей и горизонтальный разрез стенки трахеи (между кольцами).

Техника верхней продольно-поперечной трахеотомии. Перед самой операцией под плечи больного, лежащего на спине, подкладывают валик с таким расчетом, чтобы он лежал с отклоненной назад головой. При таком положении головы гортань и трахея подаются вперед и становятся более доступными для манипуляций.

Разрез кожи (после анестезии) производят строго по средней линии от перстневидного хряща вниз на 5-6 см. По средней линии разрезают или тупо разделяют поверхностную фасцию шеи. Срединную вену шеи отодвигают в сторону или пересекают, находят белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы в стороны. При этом обнажается перешеек щитовидной железы, который необходимо сдвинуть книзу. Для этого рассекают в поперечном направлении связку между перстневидным хрящом и перешейком щитовидной железы. После оттягивания мобилизованного перешейка щитовидной железы книзу обнажаются первые кольца трахеи. После гемостаза вкалывают острый однозубый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. В просвет трахеи вводят 2-3 мл 10% раствора лидокаина для подавления кашлевого рефлекса. Затем острым скальпелем рассекают переднюю стенку трахеи между 2-м и 3-м кольцами, и после расширения раны трахеальным расширителем Труссо вводят в трахею трахеотомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают 1-2 швами (не плотно – во избежание развития эмфиземы клетчатки шеи). Под щиток канюли подводят марлевую салфетку и резиновый передник; канюлю фиксируют, прикрепив две марлевые ленты к ушкам щитка и завязав их сбоку на шее больного.

При нижней трахеотомии нижний край кожного разреза не должен доходить одного-двух поперечных пальца до яремной вырезки грудины. Трахея ближе всего находиться к поверхности шеи вверху, а чем ближе к грудине – тем она залегает глубже, что надо помнить при выполнении нижней трахеотомии. Раздвигать мышцы нужно строго по средней линии, всегда пальпаторно чувствуя трахею. Перешеек щитовидной железы поднимается кверху, а сама трахея вскрывается между 4-5, 5-6 кольцами. 

При средней трахеотомии пересекается перешеек щитовидной железы (после мобилизации под него вводятся два длинных зажима, перешеек рассекается, сепаруется в стороны и на него накладывают обвивной шов кетгутом). Трахея вскрывается между 3-4 кольцами.

Существует способ трахеотомии по Бьерку, когда выкраивается П-образное окно в трахеи с последующим отведением лоскута книзу и фиксацией к коже. Это упрощает смену трахеотомической трубки, и защищает от удушья при спонтанном выпадении последней, однако в большинстве случаев данный лоскут трахеи некротизируется и существует большая вероятность образования в этом месте рубцового стеноза.

В некоторых случаях, особенно в боевой обстановке, когда невозможно выполнить типичную трахеотомию в экстренном порядке, можно сделать атипичную трахеотомию.

Коникотомия, т. е. рассечение конической связки, производят следующим образом. При запрокинутой назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро делают поперечный разрез мягких тканей между щитовидным и перстневидным хрящом вплоть до конической связки. Затем в образовавшееся отверстие вводят трахеотомическую трубку или любую доступную полую трубку (ручку и т.д.). В последующем в стационарных условиях больному должна быть выполнена операция — типичная трахеотомия, а рана в области гортани ушита послойно наглухо. Существуют специальные наборы для коникотомии, на выполнение которой отводится 10-15 секунд.

 

VII. Материалы для самоподготовки

 

Основная литература

 

1. Оториноларингология / Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. – СПб., 2001. – С. 374-382.

2. Воячек В.И. Основы оториноларингологии. - Л.: Медгиз, 1953. – С. 310-318.

3. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М. :Медицина, 1990. - С. 207-238.

4. Костров Н.И., Плепис О. Я. Отоларингологическая помощь в Советской Армии и на Военно-Морском Флоте. - Л., 1978. - С. 41-45.

Дополнительная литература

VI. Ундриц В.Ф., Хилов К. Л., Лозанов Н. Н., Супрунов В.К. Болезни уха, носа и горла.-Л.: Медгиз., 1960. - С. 440-450, 462-478.

 

VIII. Схема ориентировочной основы действий (ООД)

IX. Вопросы для самоконтроля

 

1. Каковы симптомы острого ларингита?

2. Какие применяются методы лечения острого ларингита?

3. Какая эндоскопическая картина гортани при остром ларинготрахеите?

4. Кто чаще всего болеет “ложным крупом”?

5. Как купировать ларингоспазм и приступ кашля при остром ларинготрахеите?

6. Какие существуют причины отека гортани?

7. Где должен лечиться больной с отеком гортани?

8. Какие существуют формы хронического ларингита?

9. При какой форме хронического ларингита применяют хирургическое лечение?

10. Какие известны причины стенозов гортани?

11. Чем может быть вызван хронический стеноз гортани?

12. Какие стадии клинического течения стенозов гортани вы знаете?

13. Как деляться стенозы гортани по степени?

14. На чем основана дифференциальная диагностика острого подскладкового ларингита (ложного крупа) и истинного крупа (дифтерии гортани)?

15. Что такое трахеотомия и трахеотомия?

16. Каковы показания к трахеотомии?

17. Какие существуют виды трахеотомий?

18. Что такое коникотомия?

 

X. Решите ситуационные задачи

 

1. К врачу обратился больной с жалобами на охриплость, саднение, сухость в горле. Считает себя больным в течение двух дней. При непрямой ларингоскопии определяется гиперемия голосовых складок. На утолщенной слизистой оболочке выявляется слизь. При фонации голосовые складки смыкаются не полностью. Температура тела 37,2°С. Поставьте диагноз и назначьте лечение.

2. К врачу доставлен ребенок 5 лет с жалобами на затрудненное дыхание, «лающий» кашель, незначительную охриплость. Во время сна дыхание резко ухудшилось. Ребенок возбужден, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка гортани умеренно гиперемирована, в подскладковом пространстве — валики красного цвета. Просвет подскладкового пространства резко сужен. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

3 К врачу доставлен больной с жалобами на нехватку дыхания, чувство распирания в области глотки, нарушение голосообразования. Из анамнеза известно, что 10 минут назад во время приема пищи в столовой (пил компот) почуствовал укол в области глотки после чего появилось чувство распирания, нехватки воздуха. Установите вероятную причину и диагноз заболевания. Ваша тактика действия.

4. К врачу обратился больной, певец по профессии, с жалобами на осиплость голоса, нарушение голосообразования. Известно, что периодически после голосовой нагрузки наступала осиплость голоса. В течение последних 2-х месяцев дисфония носит постоянный характер. При непрямой ларингоскопии на границе средней и задней трети голосовых складок визуализируются белесоватые бугорки, мешающие смыканию голосовых складок. Поставьте диагноз и назначьте лечение.

5. В медпункт доставлен больной. Состояние крайне тяжелое, дыхание частое, поверхностное, больной занимает вынужденное положение с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и при выдохе, пульс частый, слабого наполнения. Известно, что при приеме пищи подавился куском мяса. Ваша тактика.

 

XI. Задание для подготовки к самостоятельной работе на практических занятиях

 

1. Овладеть методикой непрямой ларингоскопии.

2. Освоить выполнение основных лечебно-диагностических манипуляций (смазывание слизистой оболочки и вливание лекарственных веществ в гортань).

3. Изучить клинику, методы диагностики и принципы лечения наиболее часто встречающихся в практике острых и хронических воспалительных заболеваний гортани.

 

Занятие 9

Тема.

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 260; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!