Гемоглобинопатии: серповидно-клеточная анемия, талассемии. Особенности клинической картины, диагностики и лечения
Гемоглобинозы-это наследственные заболевания, характеризующиеся количественными и качественными изменениями Нв крови. Серповидно-клеточная анемия- характеризуется явлениями наследственной гемолитической анемии в связи с наличием аномального Нв S. Клиника: проявления болезни начинаются не ранее 6 месяца. Характерные проявления-бледность и субиктеричность кожи вследствие гемолиза. У детей-астенический тип телосложения, конечности и фигура удлинены, голова увеличена. Больные выглядят инфантильными с признаками гипогонадизма. Боли в костях и суставах, животе, в грудной клетке с лихорадкой. Гепатомегалия, при биопсии находят участки некроза гепатоцитов, сосудистые стазы. Признаки острого живота. В сердце микроинфаркты, легочная гипертония. Диагностика: снижение Нв, нормохромная, нормоцитарная анемия. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, ретикулоциты повышены, гипербилирубинемия, повышение уровня железа, лекоцитоз. Обнаружение серповидности эритроцитов. Лечение: радикального эффективного лечения нет.
Талассемии-это наследственные заболевания, характеризующиеся недостатком синтеза полипептидных цепей глобина. Клиника: анемия, нарушение роста, периоды лихорадки. Ребенок бледен, субиктеричен. Череп увеличен, деформирован, монголоидный нос с широким основанием, глаза расставлены широко.при рентгенографии черепа выявляют увеличение лобных пазух. Ретгеновские снимки конечностей обнаруживают истончение корковог слоя костей. Диагностика: микроцитарная гипохромная анемия. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритроциты с базофильной зернистостью, нейтрофильный лейкоцитоз.
|
|
|
Диффузный токсический зоб. Клиническая картина, диагностика, лечение.
Системное аутоиммунное заболевание, развивающаяся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона. Клиника: раздражительность, возбудимость, АГ, тахикардия, тремор рук и тела, потеря веса, повышение аппетита, диарея, увеличение ЩЖ, менструальные расстройства, бесплодие, нарушение концентрации внимания, бессоница. Клиника у аожилых людей: слабость,одышка, тревога, застойная СН, фибрилляция предсердий, потеря веса, анорексия, сонливость, спутанность сознания. Диагностика: семейный анамнез,история заболевания, физикальное обследование, осмтор и пальпация ЩЖ, экзофтальм, определение уровня ТТГ, Т4( снижение ТТГ, Т;повышен или норма). Лечение: тиреостатики, терапия радиоактивным йодом, хирургическое лечение.
Первичный гипотиреоз. Аутоиммунный тиреоидит. Клиническая картина, диагностика. Заместительная терапия.
Гипотиреоз обусловлен дефицитом действия гормонов ЩЖ на ткани-мишени вследствие сниженного содержания тиреоидных гормонов. Первичный гипотиреоз вызван врожденными или приобретенными нарушениями структуры и функции тироцитов. причины: гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ(аплазия, гипоплазия); гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани ( послеопреационный, пострадиационный, аутоиммунный тиреоидит, вирусное поражение ЩЖ); гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов. Клиника: апатия, вялость, сонливость, повышенная чувствительность к холоду, зябкость. Кожа бледная, сухая, грубая,холодная. Одутловатость лица и век, замедленная психическая реакция; мимика вялая, речь медленная; депрессия, бред. Брадикардия, АГ, увеличение сердца. Диагностика: ТТГ повышен, Т3 норм или понижен, Т4 понижен, проба с ТТГ «-«. Лечение: госпитализация, заместительная терапия левотироксином натрия. Тиреоидин, тиреоксин, ГКС
|
|
|
Острые лейкозы. Классификация, клиническая картина, диагностика, осложнения, принципы лечения, критерии ремиссии.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Острый лейкоз развивается вследствие мутации клоногенной кроветворной клетки, приводящей к нарушению контроля правильности клеточного цикла, изменению транскрипции и продукции ряда ключевых белков. В результате бесконтрольной пролиферации при отсутствии дифференцировки происходит накопление патологических клеток.
|
|
|
• У детей с синдромом Дауна риск развития острого лейкоза в 20 раз выше, чем в популяции (то есть изменения, связанные с хромосомой 21, могут приводить к развитию лейкоза).
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Острый промиелоцитарный (М3).
• Острый миеломонобластный (М4).
• Острый монобластный (М5).
• Острый эритробластный (М6).
• Острый мегакариобластный (М7).
• Острый лимфобластный Т-клеточный.
• Острый лимфобластный В-клеточный.
• В течении острых лейкозов выделяют первый острый период,ремиссии и рецидивы.
• Полной ремиссией принято называть состояние кроветворения, при котором в красном костном мозге обнаруживают не более 5% бластных клеток при нормальном соотношении всех других ростков кроветворения, содержание гранулоцитов в периферической крови не менее 1х109/л, тромбоцитов - не менее 100х109/л, отсутствуют экстрамедуллярные очаги лейкозного поражения.
• Рецидив острого лейкоза принципиально отличается от дебюта заболевания и рассматривается как появление (вследствие опухолевой прогрессии) и пролиферация нового, чаще всего устойчивого к проводимой терапии клона лейкозных клеток. Рецидивом острого лейкоза считают появление:
|
|
|
- более 10% бластных клеток в пунктате красного костного мозга независимо от изменений в анализе периферической крови;
- внекостномозговых поражений (нейролейкоза, поражения яичек, увеличения селезенки и т.д.), даже при отсутствии изменений в крови и красном костном мозге.
В ряде случаев наблюдают периферические невропатии, обусловленные лейкозной инфильтрацией нервов.
Клинически нейролейкоз проявляется менингеальным синдромом и признаками повышения внутричерепного давления:
• постоянной головной болью;
• рвотой;
• вялостью;
• отеком дисков зрительных нервов;
• признаками поражения черепных нервов.
При осмотре выявляют ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. В части случаев нейролейкоз протекает бессимптомно и его диагностируют только на основании исследования ликвора (цитоз более 10 клеток, морфологически похожих на бластные). Нейролейкоз наиболее часто наблюдают при острых лимфобластных лейкозах. При отсутствии профилактики (интратекального введения цитостатических препаратов) нейролейкоз развивается у 30-50% больных. При миелоидных лейкозах нейролейкоз развивается реже, преимущественно при миеломоно- и монобластных вариантах (у 30% больных при отсутствии профилактики).
К экстрамедуллярным проявлениям острого лейкоза также относят поражения кожи в виде лейкемидов (багрово-синюшных уплотнений) сетчатки, десен, яичек, яичников, описаны случаи поражения лимфатических узлов, легких, кишечника, миокарда.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика острых лейкозов базируется на оценке морфологических особенностей клеток красного костного мозга и периферической крови. Диагноз острого лейкоза устанавливают только на основании обнаружения в красном костном мозге или периферической крови бласт-
ных клеток, характеризуемых нежно-сетчатой структурой ядерного хроматина.
Цитохимическое исследование
Для определения принадлежности опухолевых клеток к миелоидной или лимфоидной линиям кроветворения обычной окраски по Романовскому-Гимзе недостаточно. Для точной идентификации необходимо цитохимическое исследование.
• Реакция на пероксидазу положительна в клетках миелоидного ряда (от миелобластов до зрелых нейтрофилов).
• Реакция на липиды положительна в клетках миелоидного ряда и моноцитах.
• ШИК-реакция (на гликоген) в клетках миелоидного ряда имеет диффузный вид, в моноцитах - диффузный или диффузногранулярный, в клетках лимфоидного ряда - гранулярный.
• Реакция на неспецифическую а-нафтилацетатэстеразу положительна в клетках моноцитарного ряда.
Иммунологическое фенотипирование
Иммунологическое фенотипирование проводят для подтверждения диагноза, установления варианта острого лейкоза в случаях, когда морфологический метод оказывается недостаточно информативным, для определения бифенотипических вариантов, характеристики аберрантного иммунного фенотипа в дебюте заболевания в целях дальнейшего мониторинга минимальной остаточной популяции клеток в период ремиссии и, наконец, для определения прогноза.
ЛЕЧЕНИЕ
Химиотерапия острых лейкозов имеет довольно короткую историю (приблизительно 30 лет), ее успехи связаны в основном с появлением эффективных цитостатических препаратов, совершенствованием терапии компонентами крови и разработкой новых принципов антибиотикотерапии. Использование в клинической практике стандарти-
зированных программ позволяет обеспечить однотипность терапии в любом гематологическом стационаре. Основные цели лечения острых лейкозов: эрадикация лейкозного клона, восстановление нормального кроветворения и, как следствие, достижение длительной безрецидивной выживаемости больных. Основополагающие принципы химиотерапии всех злокачественных опухолей человека, в том числе и острых лейкозов, следующие:
• принцип «доза-интенсивность»: необходимость использования адекватных доз цитостатических препаратов в сочетании с четким соблюдением временных межкурсовых интервалов (уменьшение доз цитостатиков на начальных этапах терапии на 20% приводит к уменьшению эффективности терапии на 50%);
• принцип использования сочетания цитостатических ЛС в целях получения наибольшего эффекта и уменьшения вероятности развития резистентности к химиотерапии;
• принцип этапности терапии.
При всех острых лейкозах терапия включает несколько основных этапов: индукцию ремиссии, консолидацию, поддерживающую терапию и при некоторых вариантах - профилактику нейролейкоза.
• Цель начального периода лечения - индукции ремиссии - максимально быстрое и существенное уменьшение массы опухоли, достижение аплазии кроветворения и создание условий для пролиферативного преимущества нормальных кроветворных клеток. В идеале после первого подобного курса интенсивного цитостатического воздействия достигается ремиссия.
• Второй этап терапии острых лейкозов - консолидация ремиссии (закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта). В настоящее время в большинстве случаев консолидация является наиболее агрессивным этапом лечения с использованием максимальных доз химиопрепаратов. Задача этого периода - по возможности еще большее уменьшение количества остающихся после индукции лейкозных клеток.
• После консолидации (обычно 1-2 курса) следует период поддерживающего лечения. При разных вариантах острых лейкозов длительность и интенсивность поддерживающей терапии различны, но принцип ее одинаков - продолжение цитостатического воздействия в малых дозах на остающийся опухолевый клон.
• Принципиальный этап лечения некоторых вариантов острого лейкоза (лимфобластных, миеломоно- и монобластных) - про-
филактика или при необходимости лечение нейролейкоза. Этот этап распределяется на все периоды программного лечения - индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающую терапию. Основной метод - интратекальное введение метотрексата (15 мг), цитарабина (30-45 мг), дексаметазона (4 мг). При специфическом поражении оболочек и/или вещества головного мозга интратекальное введение препаратов сочетают с краниоспинальной лучевой терапией в дозе 18-24 Гр. • Необходимость полноценной терапии выхаживания больных в период миелотоксического агранулоцитоза, развивающегося под действием высоких доз цитостатических препаратов, - принципиальное положение лейкозологии. Вспомогательная терапия необходима для профилактики осложнений и их лечения. Основные мероприятия вспомогательной терапии следующие:
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!