Этапы оперативного вмешательства:
Оперативный доступ.
2. Оценка и эвакуация экссудата. Удаление экссудата и кишечного содержимого производят с помощью электроотсоса, однако, первые порции берут стерильным шприцем в закрытую стерильную пробир-ку .
3. Ревизия органов брюшной полости. Преследует цель обна-ружения причины непроходимости. Она должна быть тотальной, по-этажной, последовательной, одномоментной, полноценной. Вскрыв брюшную полость, хирург должен установить причину непроходимо-сти, уровень препятствия, а также степень морфологических измене-ний вовлеченных петель.
4. Устранение причины непроходимости - это главная цель операции. При некрозе тонкой кишки или при сомнении в ее жизне-способности следует произвести резекцию кишки с анастомозом «ко-ней в конец», так как такой анастомоз является наиболее физиоло-гичным.
Этапы сегментарной резекции кишки. 1-й этап - мобилизация кишки по брыжеечному краю. При некрозе участка кишки на фоне ОКН мобилизуется 40-60см приводящей петли и 15-20см отводящей петли (рис. 3).
2-й этап - резекция мобилизованного участка кишки
3-й этам формирование межкишечного анастомоза
4-й этап – ушивание дефекта в брыжейке
Интраоперационная санация брюшной полости.
6. Декомпрессия кишечника. Является обязательным патоге-нетически обоснованным этапом операции. Цель декомпрессии ки-шечника: 1) детоксикация, 2) предупреждение транслокации бакте-рий в брюшную полость и кровоток через истонченную перерастяну-тую стенку кишки при повышении ее проницаемости в условиях ки-шечной непроходимости.
|
|
|
7. Дренирование брюшной полости.
Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексоген-ных зон.
9. Завершение операции. 1) глухой шов лапаротомной раны, 2) программированная релапаротомия. Последний способ вызван необ-ходимостью проведения после операции повторных санаций брюш-ной полости.
2. Гестационный пиелонефрит: клиническая диагностика
Гестационный пиелонефрит — инфекционное воспаление межуточной ткани, чашечно-лоханочного и канальцевого аппарата почек, остро возникшее или обострившееся под влиянием уродинамических нарушений при беременности.
Симптомы гестационного пиелонефрита
Обычно пиелонефрит начинается внезапно. Если до этого длительное время была бессимптомная бактериурия (бактерии в моче) или цистит, начало может быть стертым.
Самые частые и характерные симптомы:
· Озноб и высокая температура (38°С и более);
· Боли в пояснице с пораженной стороны;
· Нарушения мочеиспускания: боли, увеличение количества мочи, изменение цвета.
Кроме того могут беспокоить общие симптомы: слабость, подташнивание, головная боль. Боли в пояснице надо отличать от остеохондроза. Они могут быть очень сильными, так что невозможно встать с постели.
|
|
|
3. Задача: острый ифициированный панкреонекроз, осложненный абсцессом
1.Диагноз: острый ифициированный панкреонекроз, осложненный абсцессом
Острый панкреонекроз наиболее часто проявляется:
1)сд гемодинамических расстройств(сп лагерлева-резкий цианоз лица и конечностей;сп мондора-сочетание цианоза лица и туловищас болями в животе и признаками раздражения брюшины;СП сарферта-цианоз кожи)
2)респираторный сд-признаки ОДН
3)печеночная недост-ть
4)панкреатогенная энцефалопатия-тревога,возбуждение ,галлюцинации
5)метаболич сд-эксудация в ткани и области,многократная рвота;водно-электролитные,белковые,углеводные,жировые обменные нарушения.
6)сд приобретенного иммунодефицита-переход стерильного панкреонекроза в инфицированный
При абсцессе:гетическая лихорода,озноб,,пальпируемый болезненный инфильтрат
2.Диагностика: Контроль биохимических показателей крови (сахара, СРБ), анализ крови на содержание прокальцитонина, компьютерная томография, тонкоигольная биопсия очагов деструкции и жидкостных образований. ;ферментный спектр(амилаза,липаза)рентген;УЗИ
|
|
|
3. Лечение:Оперативное. Экстренно
Вскрывают гнойники и вставляют в них дренажи.ОсуществляетсяНазначается массивная вв терапия АБ(цефалоспорины 3-4 поколения-цефтриаксон 1,0),вазоактивными препаратами
Базисная терапия: анальгетики(кеторолак 1 мл);антиферментные препараты(ингибиторы протеаз-гордокс 500 тыс ед в сут;)инфузионно-дезинтоксикационная терапия(5 %ратсвор глюкозы)
4.Рекомендации при выписке из стационара: Строгое соблюдение диеты (исключение жирной, жареной пищи, специй, алкогольных напитков), наблюдение терапевтом с контролем биохимических показателей сахара крови (сахарная кривая и гликозилированный гемоглобин по показаниям), СРБ, копрограмма, контроль УЗИ через 1, 6, 12 месяцев после выписки из стационара, по показаниям контрольный осмотр хирургом.
- Причины заболевания: злоупотребление алкоголем, жирной пищей, заболевания ЖВП, травмы, операции на ПЖ, желудке, тяжелые аллергические реакции, заболевания желудка и ДПК.
- Диф.диагноз: о.холецистит, ЖКБ, прободная язва, ОКН, мезентериальный тромбоз.
Билет 44 (совпал с 24)
1. Острые парапроктиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
|
|
|
2. Опухоли почки: направления лечения, виды оперативных вмешательств.
3. Задача: ЯБ ДПК, осложненная перфорацией и субкомпенсированным стенозом привратника
1. Острые парапроктиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.
Этиология
- смешанная микрофлора. Чаше всего обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем.
Факторы, предрасполагающие к возникновению гнойного процесса в параректальной клетчатке, - ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при сахарном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запоры, диарея); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др.
Классификация
Локализация гнойника:
• подкожный;
• подслизистый;
• межмышечный (располагается между внутренним и наружным сфинктерами);
• седалишно-прямокишечный (ишиоректальный);
• тазово-прямокишечный (пельвиоректальный).
Локализация крипты, вовлечённой в процесс воспаления:
• задняя;
• передняя;
• боковая.
Локализация гнойного хода:
• чрезсфинктерный;
• внесфинктерный.
Клинические проявления
начинается остро.
-недомоганием, слабостью, головными болями
-нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом.
*При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определённо: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела.
*Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Характерны местные изменения: асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи, они появляются в более поздней стадии (5-6-й день).
*пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боли в суставах. Боли локализуются в тазу, в низу живота. В дальнейшем отмечаются усиление болей в тазу и прямой кишке, задержка стула и мочи. Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в её просвет, у женщин может быть прорыв гноя из пельвиоректального пространства во влагалище.
Диагностика:
-осмотр и пальпация тканей со стороны промежности
-пальцевое обследование анального канала и прямой кишки
-влагалищное обследование у женщин
-аноскопия
-ректороманоскопия
-ультрасонография
Лечение:Хирургическое!
-чаще всего используется вв наркоз,перидуральная и сакральная анестезия
Виды радикальный операций при остром парапроктите:
-вскрытие и дренирование абсцесса,иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки
-вскрытие и дренирование абсцесса,иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия для дренирования межсфинктерного пространства
-вскрытие и дренирование абсцесса,иссечение пораженной крипты,проведение лигатуры
--вскрытие и дренирование абсцесса,проктопластика для прерывания пути инфицирования из просвета прямой кишки
2. Опухоли почки: направления лечения, виды оперативных вмешательств.
1. Опухоли почечной паренхимы.
1.1 Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, миксома, дермоид.
1.2 Злокачественные опухоли: почечно-клеточный рак, фибро-, мио-, липо-
., ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса.
1.3Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.
2. Опухоли почечной лоханки.
2.1 Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома лейомиома
2.2 Злокачественные опухоли: переходно-клеточный рак, плоскоклеточный
рак, слизисто-железистый рак, саркома.
Лечение:
*Радикальная нефрэктомия – основной метод лечения рака почки
Локализованный процесс ( T1-2 N0 M0 )
► Местно-распространенный процесс ( T3-4 N0-1 M0
► Опухолевая инвазия почечной и нижней полой вен
► Паллиативная нефрэктомия – больным диссеминированным раком почки (уменьшение интоксикации, снижение интенсивности болевого синдрома, купирование гематурии; больным с иммунотерапией)
*Лимфаденэктомия – удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены.
Лимфаденэктомию не выполняют у больных с опухолью размером менее 4 см
*Лапароскопическая нефрэктомия
*Резекция почки
► Абсолютные показания:
- опухоль единственной почки
- опухоли в обеих почках
-выраженная почечная недостаточность ( креатинин> 250 мкмоль/л )
► Относительные показания:
-ХПН (креатинин 150-250 мкмоль/л )
-адекватная функция почек при наличии других урологических заболеваний
Малоинвазивные методы лечения:
► Криоабляция (быстрое охлаждение до -35)
► Радиочастотная абляция
► Облучение высокочастотным ультразвуком
► Лазерная и микроволновая коагуляция
Консервативные методы лечения
► Химиотерапия (винбластин 5 мг) в сочетании с иммунотерапией
► Адьювантная иммунотерапия (ИФН-a, ИЛ-2)
► Лучевая терапия метастазов в головной мозг
► Применение ингибиторов ангиогенеза (таргетная терапия) Действие на процесс передачи информации в клетке (сорафениб 200 мг, сунитиниб 50 мг, темсиролимус 30 мг)
► Симптоматическое лечение
3. Задача: ЯБ ДПК, осложненная перфорацией и субкомпенсированным стенозом привратника
1.Диагноз: ЯБ ДПК, осложненная перфорацией и субкомпенсированным стенозом привратника
2.*СД болевой
-Боли возникают ч/з 2-2.5 ч после приема пищи или на голодн желудок
*Sd желудочной диспепсии
-тошнота(вследсивие нарушения эвакуации из желудка в результате спазма или отека привратника и луковицы ДПК)
-изжога(регургитация желуд содержимого в пищевод при повышении внутриорганного давления и повыш секреции соляной кислоты)
3.Диагностика:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические параметры крови: общий белок, билирубин, мочевина, АЛТ, АСТ, амилаза, глюкоза, СРБ, К+, Na+, Cl-, КЩС, обзорная рентгеноскопия брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости. ,рентген,эзофагогастродуоденоскопия;лапароскопия
4.Диф диагностика:о.аппендицит,о.холецистит,о.панкреатит,почечная колика,острая кишечная непроходимость
5.Лечение:
Консервативный способ :постоянная аспирация желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). –при вынужденной мере
Экстренная операция!
Операция:радикальная(резецирующие методы,ваготомия с иссечением язвы,пилоропластика) ,паллиативная(ушивание
Послеопреционное лечение:
-ингибитор протонной помпы:омепразол 0,2 г по 1 т 2 р за 15-20 мин до еды
-гастропротектор «Де-нол» 0,12 г по 1 т 4 р в д
-тетрациклины:тетрациклин 0,5 г по 1 т 4 р в д
-АБ:метронидазол 0,5 по 1 т 3 р в сут
++++непрерывная поддерж терапия антисекреторными препаратами
-фамотидин 0,02 г по1 т в день-Н2 гистаминовые блокаторы
Проф терапия по требованию:фамотидин по 1 т 2 р в д в теч 2-3 дн,затем по 1 т в д в теч недели
!!!желательно парентеральное питание
Билет 45
1. Тромбированный геморрой: клиника, диагностика, лечение
2. Гестационный пиелонефрит: определение, причины, эпидемиология, этиология, патогенез.
3. Задача: аппендикулярный инфильтратом
1. Тромбированный геморрой: клиника, диагностика, лечение
Геморрой - патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки
Клиника:
- кровотечение из прямой кишки во время дефекации,
- выпадение геморроидальных узлов, которое происходит сначала только при натуживании, а в поздних стадиях заболевания - постоянно.
-боли в заднем проходе, иногда внезапно принимающие острый характер.
= предвестники - лёгкого зуда в заднем проходе,
-некоторого затруднения при дефекации
-в кале появляются прожилки алой крови.
В клиническом течении хронического геморроя принято различать четыре стадии
• 1 - периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.
• II - наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморроидальные узлы, самостоятельно вправляющиеся за анальный канал.
• III- узлы выпадают всё чаще, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие.
• IV - узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и ручное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалительного процесса.
Диагностика
-осмотр:состояние кожных покровов анальной области,степень выпадения,возможность вправления,выраженность кровотечения
Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки образований темно-вишневого цвета мягкоэластической консистенции,покрытых слизистой оболочкой
*пальцевое исследование
*ректоскопия
*колоноскопия
*ирригоскопия
Лечение:
при I, II стадиях геморроя показано консервативное лечение. При III и IV стадиях геморроя рекомендуется оперативное лечение.
-диету богатую растительной клетчаткой,
-исключить из рациона специи, острые блюда, спиртные напитки,
-употреблять не менее 1,5-2л жидкости в сутки.
-ограничить тяжёлую физическую нагрузку,
- нормализовать стул назначением ферментных препаратов, препаратов, влияющих на флору и перистальтику кишечника, гидрофильные коллоиды (пищевые волокна – пшеничные отруби).
-детралекс 1,0 г(венотонизирующий и венопротекторный препарат) дозе 1 таблетка 2 раза в день во время еды в течение 2-х месяцев. Местно назначаются различные свечи и мази (ультропрокт, , проктоседил, релиф, и другие).
малоинвазивных методы: склерозирующая терапия, электрокоагуляция, инфракрасная коагуляция, лигирование геморроидальных узлов.
-операция заключающаяся в циркулярной резекции слизисто-подслизитого слоя стенки прямой кишки с помощью специального степлера. В результате такой операции происходит блокада конечных ветвей верхней прямокишечной артерии и значительное подтягивание вверх внутренних геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы при этом не удаляются(рис. 12).
-геморроидэктомии
при геморрое I стадии показано консервативное лечение, при II стадии – малоинвазивные методы, при III стадии – лигирование, дезартеризация геморроидальных узлов или операция, при IV стадии – методом выбора является хирургическое лечение, а при противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить лигирование или дезартеризацию геморридальных узлов и консервативную терапию, как поддерживающее лечение.
2. Гестационный пиелонефрит: определение, причины, эпидемиология, этиология, патогенез.
Гестационный пиелонефрит — инфекционное воспаление межуточной ткани, чашечно-лоханочного и канальцевого аппарата почек, остро возникшее или обострившееся под влиянием уродинамических нарушений при беременности.
Этиология:
-эндогенная инфекция
-экзогенная инфекция.
Из мочи - выделяют кишечную и паракишечную палочку, а также стафилококк,энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы, бактерии группы протея. Доказана этиологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.
Острый пиелонефрит наблюдается в среднем в 2,5-5% случаев, как правило, во второй половине беременности, когда давление в лоханке почки повышается в 2 раза.
Пути распространения инфекции:
-Урогенный путь (восходящий) возможен только при наличии пузырно-мочеточниковых и лоханочно- почечных рефлюксов, что и наблюдается во время беременности.
— -Гематогенный (нисходящий). Микроорганизмы в виде инфицированных эмболов гематогенным путѐм попадают в клубочковый слой почки, в клубочковые капилляры и мелкие конечные сосуды).
— Лимфогенным путѐм (очень редко) инфекция проникает из половых органов, кишечника.
Факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита у беременных:
- снижение тонуса верхних мочевыводящих путей вследствие ней-рогуморальных сдвигов преимущественно гормонального характера (избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов) отмечается уже при сроке беременности 8 нед;
- механическое давление беременной матки на мочеточники, особенно на правый;
- асимптоматическая бактериурия у 5-10% беременных.
-Цистит или острый пиелонефрит до беременности;
-Переохлаждение, купание в холодной воде, хождение босиком;
-Сахарный диабет беременных или существовавший раньше;
-Нарушение оттока мочи от почек, расширение почек;
-Наследственные заболевания почек и др.
3. Задача: острый аппендицит осложненный аппендикулярный инфильтратом??
1. Диагноз:острый аппендицит осложненный аппендикулярный инфильтратом??
А)ведущий синдром – болевой
в) синдром диспепсии: тошнота, однократная рвота;
г) интоксикационно-воспалительный синдром
Морфологически аппендикулярный инфильтрат представляет конгломерат
спаянных между собой органов и тканей брюшной полости, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка.
Формирование инфильтрата
обусловлено выпадением из серозного экссудата фибрина, который и осуществляет склеивание между собой органов и тканей вокруг деструктивно измененного аппендикса.
Классификация аппендикулярного инфильтрата
1. По характеру слипчивого процесса:
1) рыхлый
2) плотный инфильтрат –
2. По времени образования:
1) ранний (острая деструкция в первые 2 сут.)
2) поздние ( рыхлые – на 3-4 сут., плотные – на 5 сут.).
3. По отношению отростка к инфильтрату:
1) полный инфильтрат – червеобразный отросток целиком вовлечен в воспалительный конгломерат;
2) неполный инфильтрат – часть отростка находится в свободной брюшной полости вне инфильтрата.
Клиника.
на 3-4 сутки от начала острого аппендицита и характеризуется:
1) удовлетворительным общим состоянием больного;
2) уменьшением болевых ощущений в правой подвздошной области: боли принимают тупой невыраженный характер;
3) самочувствие больных улучшается, однако температура тела остается субфебрильной;
Диагностика:
УЗИ-диагностику, лапароскопию, ирригоскопию.
Дифференциальный диагноз аппендикулярного инфильтрата проводят с опухолями, туберкулезом, актиномикозом слепой кишки, воспалительными и злокачественными опухолями правых придатков матки у женщин, забрюшинными новообразованиями, тазовой дистопией правой
Лечение. Консервативнок.операция противопоказана
В тех же случаях, когда аппендикулярный инфильтрат при госпитализации
не пальпировался и был выявлен во время лапаротомии, тактика хирурга определяется характером слипчивого процесса:
- из рыхлого инфильтрата отросток выделяют и выполняют аппендэктомию,
ложе отростка обязательно дренируют;
- при обнаружении плотного инфильтрата каких-либо попыток к его разделе-
нию и выделению отростка не предпринимают, инфильтрат отграничивают от свободной брюшной полости рыхло подведенными марлевыми или перчаточномарлевыми тампонами.
Консервативное лечение
1. Назначение постельного режима, холода на правую подвздошную область,
химически и механически щадящей диеты
2. Антибактериальную терапию: антибиотики широкого спектра действия
(аминогликозиды(гентамицин 2 мл-4 %, цефалоспорины(цефотаксим 1,0)) в/в или в/м и обязательно местно при выполнении блокады по Школьникову, антисептики (димексид, диоксидин) в/в, препараты группы метронидазола 0,5 г на мл в/в
3. При симптомах интоксикации проводят инфузионную терапию препарата-
ми прямого и непрямого дезинтоксикационного действия.
. При купирование острых воспалительных явлений назначают тепловые (грелка) и физиотерапевтические процедуры (УВЧ, диатермия, УФО, амплипульс, электрофорез с лидазой
Ко второму этапу лечения приступают только после исключения опухолевых процессов слепой кишки,правой почки, забрюшинного пространства, правых придатков матки у женщин.
После рассасывания инфильтрата, подтвержденного клиническим исследованием и УЗИ, больного выписывают из стационара с последующей госпитализацией для выполнения плановой аппендэктомии через 3-4 месяца.
Безрезультатность активного консервативного лечения аппендикулярного
инфильтрата в течение 3 недель свидетельствует о вялотекущем воспалении. С целью разрешения инфильтрата применяется «провакационная» терапия: УВЧ, рентгеновское облучение, пирогенал, короткий курс глюкокортикоидов на фоне основной консервативной терапии. Если эти мероприятия не эффективны, и через 3 месяца инфильтрат определяется, то выполняют операцию – удаление инфильтрата единым блоком с резекцией входящих в него органов.
Билет 46
1. Болезнь Крона, классификация, клиника, диагностика, патоморфологические особенности,лечение.
2. Повреждение почки, определение, диагностика
3. Задача: Больной 7.. лет доставлен бригадой СМП … в анамнезе ИМ
1. Болезнь Крона, классификация, клиника, диагностика, патоморфологические особенности, лечение.
Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.
Патоморфология
Одним из существенных микроскопических отличий болезни Крона от язвенного колита является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер
Классификация:
По форме(локализации и пртяженности)поражения
-терминальный илеит
-илеоцекальное поражение
-илеоколит
-колит
По активности заболевания(количество баллов по Best)
-легкая (150-300)
-среднетяжелая(301-450)
-тяжелая(более 450)
-ремессия(менее 150)
По развитию осложнений
Местные
-кишечные свищи(наружные и внутренние)
-анальные трещины
-стриктуры кишечника,кишечная непроходимость
-инфильтраты и абсцессы брюшной полости и параректальной клетчатки
-токсическая дилатация толстой кишки
-перфорация кишечника
-профузное кишечное кровотечение
Системные
-острая артропатия,сакроилеит
-эписклерит и передний увеит
-узловатая эритема
-гангренозная пиодермия
-остеопороз и остеомаляция
-афтозные язвы в полости рта
Клиника
*местные симптомы
-боль животе(чаще заболевание в терминальном отрезке подвздошной кишки-рецидивирующая боль в нижнем квадранте живота)
-диарея
-анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами,многочисленными анальным трещинами и свищами
-кишечные кровотечения(источниками кровотечений могут быть глубокие язвы-трещины кишечной стенкина каком либо ее участке)
-перфорация в свободную брюшную полость
-инфильтраты и абсцессы
-кишечная непроходимость
*общие симптомы
-лихорадка,слабость,уменьшение массы тела
Диагностика
-рентген(сужение пораженного участка кишки;укорочение отдельных отрезков толстой кишки;чередование пораженных отделов кишки с нормальными)
-эндоскопическое исследование(наличие язв на фоне неизмененной слизистой оболочки)
Лечение
подавление активности хронического воспалительного процесса с помощью антибиотиков(ципрофлоксацин 0,5 г до 6 нед в сут дозе 1,0 глюкокортикоиды(буденофальк 3 мг по 1 капсуле три раза в сутки в течение 8 нед), иммунодепрессивный препарат (азатиоприн 0,05 г 1,5-2 мг/кг в сутки 3-4 раза в д), метотрексат 2,5 мг противоопухолевое средство , препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Имеются сообщения о хорошем эффекте сочетанного применения метронидазола (1,0 г) и ципрофлоксацина (1,0 г) у больных с обострением болезни Крона. Эта комбинация более эффективна в случаях колита и илеоколита, особенно осложнённых формированием свищей различной локализации.
Хирургическое лечение болезни Крона
Только при осложнениях
-кровотечение-гемостатические препараты и гемотрансфузии
-перфорация-экстренная операция
-воспалительные инфильтраты-комбинация АБ с преднизалоном
-перфорация мезентериального абсцесса-лапаротомия,дренирование абсцесса,наложение проксимальной илеостомы
2. Повреждение почки, определение, диагностика
Повреждение – нарушение целостности структуры органа в результате неблагоприятного воздействия внешних факторов. Это категория патоморфологическая. У одного пострадавшего может быть несколько повреждений.
Могут быть открытими или закрытыми (подкожными).
Характеризуются тяжестью состояния пострадавших, обильным кровотечением, выраженными болевыми проявлениями, часто выделением мочи в окружающие ткани, расстройством мочеиспускания и нарушением функций внутренних органов
Диагностика
-ОАМ
-УЗИ (очаговые изменения , изменения в забрюшинной клетчатке)
-Цистоскопия и хромоцистоскопия позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи по появлению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина.
-рентген(Забрюшинную гематому на обзорном снимке выявляют по отсутствию тени края поясничной мышцы или ее нечеткости. Травма почки, как правило, осложняется скоплением газов в кишечнике (метеоризм), причем больше на стороне травмы. Искривление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует правильной оценке локализации повреждения.
-экскреторная урография(слабое и позднее контрастирование чашечно-лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки.
-ретроградная уретеропиелография. (затекание контрастного вещества в околопочечное пространство.
Для диагностики закрытой травмы почки
-аортография,
-почечная венография,
- КТ и МРТ.
При ангиографическом исследовании закрытых травм почки (ушиба почки) характерно снижение нефрографического эффекта в паренхиматозной фазе ангиографии. При субкапсулярных разрывах в артериальной фазе ангиографии отмечаются смещение мелких внутрипочечных сосудов, экстравазация рентгеноконтрастного вещества в нефрографи-ческой фазе ангиографии, недостаточное накопление рентгеноконтраст-ного вещества в зоне разрыва, деформация контура почки.
Изотопная ренография позволяет оценивать функциональное состояние поврежденной почки в динамике; при сканировании (сцин-тиграфии) в случае сохранения функционирующей паренхимы поврежденной почки можно установить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы.
3. Задача: Больной 7.. лет доставлен бригадой СМП … в анамнезе ИМ
Диагноз Острый калькулезный холецистит,перитонит
1.Диагноз: Острый калькулезный холецистит,перитонит
2.
Диагностика: анализов крови и мочи, биохимических параметров крови: билирубин общий, прямой, аст, алт, щф, ггтп, -амилазы, СРБ, электролитного состава (К+, Na+, Сl-); определения маркеров вирусных гепатитов, ВИЧ, коагулограммы, обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости; УЗИ исследование гепатопанкратобилиарной зоны.
- гемограмма, Plt, Le, лейкоцитарная формула
- ФГДС (по показаниям)
- УЗИ органов брюшной полости
- R-графия органов грудной клетки
- ЭКГ
!!!!оперативное лечение!!!
· больным с острым холециститом, осложненным как местным, так и распространенным перитонитом, показано хирургическое вмешательство в первые 2 - 3 ч от момента поступления;
· предоперационная подготовка, включающая внутривенное вливание 400 - 800 мл растворов кристаллоидов, аналгетиков, спазмолитиков;
· при нарушении витальных функций (сознания, гемодинамики, дыхания) больного госпитализируют в отделение хирургической реанимации.
Инфузионная терапия
- физиологическая потребность – 1мл/кг/час (соотношение коллоиды: кристаллоиды - 1:3)
- растворы спазмолитиков: дротаверин40 мг, папаверина гидрохлорид 40 мг в/в, платифиллина гидротартрат 0,2% - 1,0 подкожно;
- НПВС: метамизол натрия 50% -2,0 мл;
- аналгетики: баралгин 2-5 мл х 2-3 раза в день в/м или парацетомол 1,0;
- антибактериальная терапия: цефалоспорины третьего поколения / фторхинолоны (цефтриаксон 1г х 2 рвд / ципрофлоксацин 500мг х 2 рвд) + нитроимидазолы (метронидазол 500мг х 3 рвд)
Дифференциальная диагностика острого холецистита проводится с: дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением, раком желчного пузыря, правосторонней нижнедолевой пневмонией, острой кишечной непроходимостью.
Билет 47
1. Неспецифический язвенный колит, теории патогенеза, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
2. Острая задержка мочи: клиника, диагностика
3. Задача: острая спаечная кишечная непроходимость
1. Неспецифический язвенный колит, теории патогенеза, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
Неспецифический язвенный колит - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя.
3 теории:
-язвенный колит вызывается воздействием некоторых экзогенных факторов окружающей среды,которые пока не установлены,но в качестве основной причины рассматривают инфекцию
-аутоиммунный механизм при генетической предрасположенности организма-воздействие одного или нескольких факторов запускает каскад механизмов направленных против собственный АГ
-дисбаланс иммунной системы ЖКТ.при этом воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу,который возникает из-за наследственных или приоретенных нарушений в механизме регуляции иммунной системы
Классификация
По протяженности
-дистальный (проктит или проктосигмоидит)
-левосторонний (поражение ободочной кишки да правого изгиба)
-тотальный
По течению тяжести заболевания
-легкое
-среднее
-тяжелое
По фазе обострения
-обострение
-ремиссия
Клиника
Для язвенного колита характерны местные симптомы, главными из которых являются кишечные кровотечения и диарея. К ним присоединяются боли в животе, тенезмы и иногда запоры, а также общие проявления токсемии - лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.
Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерно профузная диарея с примесью крови в каловых массах,иногда выделение крови со сгустками;схваткообразные боли в животе перед актом девекации,анемия,симптомы токсемии.
В клинической картине больных проктитом и проктосигмоиди-том очень часто манифестирует не диарея, а запор и ложные позывы к дефекации с выделением свежей крови, слизи и гноя, тенезмы. Если через воспалённые дистальные отделы толстой кишки транзит кишечного содержимого ускорен, то в проксимальных сегментах наблюдается стаз.
Дифференциальная диагностика
Сальмонеллёз , гонорейный проктит, псевдомембра-нозный энтероколит, вирусные заболевания. с болезнью Крона и ишемическим колитом.
Лечение
Лечение Диетотерапия
Назначают различные варианты диеты, замедляющей кишечный транзит, богатой белком, с ограничением жиров. При молниеносном течении необходимо парентеральное питание.
Медикаментозная терапия
Базисными считают две группы препаратов: производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и ГК (системные - преднизолон, гидрокортизон, и местные - будесонид).
• При лёгких и среднетяжёлых формах средняя доза сульфасалазина составляет 4-8 г/сут, месалазина - 2-4 г/сут. После достижения эффекта дозу снижают. Поддерживающую дозу (1,5 г/сут) принимают длительно (до 2 лет). Предпочтительнее приём месалазина ввиду меньшего количества побочных эффектов (особенно при длительном приёме). Препараты принимают внутрь либо применяют их местно (в свечах и микроклизмах).
• При тяжёлом течении или отсутствии эффекта от производных 5-амино-салициловой кислоты назначают ГК - преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг в день. При остром течении преднизолон (в дозе до 240-360 мг/сут) или гидрокортизон (в дозе до 500 мг/сут) назначают парентерально на 5-7 дней с последующим переходом на пероральный приём. В зависимости от ответа на терапию ГК выделяют ГК-резистентный и ГК-зависимый варианты язвенного колита.
• При резистентных формах язвенного колита используют иммунодепрессанты - метотрексат (25 мг внутримышечно 2 раза в неделю), азатиоприн (2 мг/кг в день) или меркаптопурин(50 мг/сут). Продолжительность курса обычно составляет 12 нед.
• При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического
мегаколона допустимо осторожное назначение антидиарейных ЛС (например, лоперамида по 2 мг или антихолинергических препаратов). Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки.
Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению - обоснованное клиническими признаками подозрение на перфорацию кишки, не поддающаяся целенаправленной комплексной терапии токсическая дилатация толстой кишки, профузное кишечное кровотечение, отсутствие эффекта от парентерального введения ГК при тяжёлой форме язвенного колита в течение 5 дней, неэффективность комплексного консервативного лечения, развитие стойких стриктур с явлениями частичной непроходимости кишечника, рак на фоне хронического воспалительного процесса. Оперативные вмешательства могут быть паллиативными (наложение илеоили колостомы), радикальными (сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия) и восстановительно-реконструктивными (наложение подвздошно-прямокишечного или подвздошно-сигмовидного анастомоза «конец в конец»).
2. Острая задержка мочи: клиника, диагностика
Острая задержка мочи-это состояние при котором невозможно осуществить мочеиспускание,сопровождающиеся болью,ослабевающей после катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острая задержка мочи характеризуется:
· мучительными позывами на мочеиспускание;
· беспокойством больного;
· сильными болями в надлобковой области (могут быть незначительными при медленно развивающейся задержке мочи);
· ощущением распирания внизу живота.
Диагностика
· Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда появилась боль внизу живота, стало невозможно самостоятельно помочиться, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование, были ли ранее подобные проблемы.
· Анализ анамнеза жизни — какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес.
· Осмотр – врач прощупывает увеличенный мочевой пузырь внизу живота. Этот простой метод диагностики позволяет отличить задержку мочеиспускания (ишурию) от анурии (отсутствие мочеиспускания связано с тем, что моча не поступает в мочевой пузырь).
· Общий анализ крови, который позволяет выявить признаки воспалительного процесса: увеличение количества лейкоцитов (белые кровяные тельца), увеличение скорости оседания эритроцитов (красные кровяные тельца) — СОЭ.
· Общий анализ мочи. Позволяет выявить признаки воспаления в почках и мочевых путях: увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов.
· Биохимический анализ крови. С помощью этого анализа возможно выявление признаков нарушения работы почек: увеличение конечных продуктов обмена белка (креатинин, мочевина, мочевая кислота)
· Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря — позволяет оценить объем мочевого пузыря, характер содержимого, размеры и структуру почек.
· Ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы – позволяет оценить объем, структуру, форму органа.
3. Задача: острая спаечная кишечная непроходимость
Спаечная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого пищеварительного тракта в результате образования грубых рубцовых сращений в брюшной полости. Патология вызывается различными причинами, но чаще всего является следствием хирургического вмешательства. Заболевание характеризуется сильными болевыми ощущениями и асимметричным вздутием живота, рвотой, невозможностью отхождения газов и стула, постепенным нарастанием признаков интоксикации. Диагностика заключается в проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ
Классификация
По макроскопическому виду спайки бывают:
1) плоскостные, 2) перепончатые, 3) шнуровидные, 4) тракцион-ные, 5) сальниковые.
По топографо-анатомическому типу различают:
1) париетальные спайки, 2) висцеропариетальные спайки, 3) висцеро-висцеральные спайки.
По микроморфологическим данным разделяют на:
1) сращения, состоящие из рыхлой соединительной ткани, 2) сращения, состоящие из плотной соединительной ткани, 3) слоистые спайки, в которых чередуется плотная и рыхлая соединительная ткань.
Лечение:
очень важна последовательность проведения консервативных мероприятий: опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим промыванием (через 2 – 3 часа), двусторонняя паранефральная, пресакральная (у детей до 5 лет), внутривенная стимуляция кишечника (2 мл 10% раствора хлорида натрия на год, 0,1 мл 0, 05% раствора прозерина на год жизни). Через 30 – 40 минут после стимуляции делают сифонную клизму. Одновременно проводят рентгенологический контроль пассажа бария по кишечнику. Описанные назначения проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, гемодинамики, периферической микроциркуляции
Операция при неэффективности
Единичные спайки рассекают
. При параличе кишечника указанные мероприятия дополняют ретроградной декомпрессивной интубацией, при спаечной непроходимости, обусловленной инфильтратом, накладывают подвесную энтеростому на приводящую петлю – до купирования воспалительного процесса в брюшной полости. У детей не накладывают швы при интестинопликации, поскольку стенка кишки у них тонкая и возможна ее перфорация – целесообразно использовать медицинский клей. Нецелесообразно также выполнять частичную интестинопликацию, так как она не исключает возможности развития рецидива.
Билет 48
1. Травма живота не понятно, какой из вопросов??? (делать оба!!!)
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 172; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!