Показания к бактериологическому исследованию на BL . Тактика врача при подозрении на дифтерию. Лечение. Профилактика. Наблюдение за контактными.

При подозрении на дифтерию.

Когда известно, что пациент контактировал с больными дифтерией.

После проведения антибактериальной терапии – не менее чем через 2 недели после окончания курса антибиотиков.

В некоторых случаях перед госпитализацией в стационар (с профилактической целью).
Тактика: 1. При выделении токсигенных штаммов дифтерийных палочек необходима срочная госпитализация в инфекционный стационар. В больнице проводится трехкратное бактериологическое обследование на дифтерийную палочку: 2 раза в 1-й день и 3-й с интервалом в 12 часов. Антибактериальная терапия назначается после проведения этого обследования. В первые дни госпитализации, носителя должен осмотреть отоляринголог для выявления хронической патологии Лор-органов. Для определения уровня антитоксического иммунитета проводится РПГА с парными сыворотками (1 забор крови - в день госпитализации, 2 - через 5-7 суток). Лечение осуществляется с применением антибиотиков (препараты пеницилинового ряда, макролиды, фторхинолоны и др.), лучше с учетом чувствительности выделенных штаммов. Кроме того нужно проводить санацию хронической патологии Лор-органов.

Контрольное бактериологическое обследование слизи зева и носа на коринебактерии дифтерии проводится через 2-е суток после отмены антибиотиков двукратно с интервалом в 24 часа. Если результат бактериологического обследования положительный, курс антибиотикотерапии необходимо повторить и снова обследовать больного по той же схеме.

2. При выделении атоксигенных штаммов дифтерийных палочек:

2.1. Если носитель оказывается в очаге дифтерии его немедленно нужно направить на госпитализацию. Тактика обследования, лечение и показания к выписке такие же, как при выделении токсигенных штаммов.

2.2. При выявлении коринебактерий дифтерии при плановом обследовании:

- госпитализация не обязательная;

- больного должен осмотреть отоляринголог для санации хронической Лор-патологии;

- проводится повторное обследование слизи из зева и носа на дифтерийные палочки к назначению антибиотиков;

- назначается один курс антибиотикотерапии;

- проводится исследование антитоксического иммунитета с парными сыворотками в РПГА с дифтерийным диагностикумом;

-контактные с носителем также должны быть обследованы на наличие коринебактерий дифтерии в слизи зева и носа.

Наблюдение: Устанавливается мед. наблюдение в течение 7 дней с ежедневным клиническим осмотром и однократным бак. обследованием на дифтерию всех одномоментно в течение первого дня. Иммунизация контактных проводится по эпидпоказаниям с учетом прививочного анамнеза, а также результатов исследования напряжённости противодифтерийного иммунитета в РИГА у лиц с известным прививочным анамнезом. Носители нетоксигенных дифтерийных микробов изоляции не подлежат. Реконвалесцентов дифтерии перед допуском в коллектив обследуют однократно.

Вопрос: Менингококковая инфекция. Этиология. Классификация. Клиника отдельных форм заболевания. Диагностика. Противоэпидемическая работа в очаге.

Менингококковая инфекция - Острая инфекционная болезнь, вызываемая менингококком Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя, клинически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме специфической септицемии (менингококкемия) и воспалением мягких мозговых оболочек.

Этиология.

N. Meningitidis

ν Род Neisseria

ν Cемейство Neisseriaceae

ν Грам-отрицательный диплококк, неподвижный, жгутиков не имеет, спор не образует, аэроб

ν 0.6-1.0 мкм

ν Имеют форму кофейного или бобового зерна, в типичных случаях располагаются попарно, выпуклыми краями наружу.

Трехслойная оболочка клетки имеет цитоплазматическую мембрану, пептидогликановый слой и наружную мембрану, содержащую ЛПС и белки. ν Имеет 12 серогрупп: A,B,C…X,Y,Z – серотипы (по составу белков наружной мембраны) ν Оптимальный рост наблюдается при рН среды 7,2-7,6 и температуре 37°С, в условиях повышенной влажности. ν Этиология ν Неустойчив во внешней среде. ν При температуре 50°С менингококки погибают через 5 мин, при 100°С за 30 сек. Мало устойчивы и к низким температурам: ν При 10°С погибают через 2 ч. Прямой солнечный свет убивает менингококки за 2-8 ч. ν Под действием ультрафиолетовых лучей возбудитель погибает практически мгновенно. ν Менингококки очень чувствительны ко всем дезинфектантам.

Классификация МК-инфекции (В.И. Покровский, 1965)

I. Локализованные формы:

• Менингококконосительство

• Острый назофарингит

II. Генерализованные формы:

● менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая)

● менингит

● смешанная форма (менингит + менингококкемия)

● менингоэнцефалит

● редкие формы МК-инфекции (МК эндокардит, МК артрит, МК пневмония, МК иридоциклит и др.)

Клиническая картина:

Инкубационный периода от 1 до 10 дней, чаще составляя 5-7 дней.

Локализованные формы

ν Менингококконосительство не сопровождается никакими клиническими проявлениями. ν Острый назофарингит – самая распространенная форма МИ. Заложенность носа, боли в горле, кашель, головная боль, лихорадка, реже на скудные слизисто-гнойные выделения из носа. ν Яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, а также многочисленные гиперплазированные лимфоидные фолликулы на ней. Локализованные формы ν Воспалительные изменения в носоглотке определяются в течении 5-7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов держится обычно до 14-16 дней . В периферической крови - умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

Генерализованные формы

ν Менингококкцемия - менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов менингококковой инфекции. ν Начало болезни острейшее. Температура тела 39-41°С и в течение первых 2-3 дней держится на высоких цифрах, озноб, боли в мышцах и суставах, головная боль, иногда рвота, боли в животе, жидкий стул.

Менингококцемия ν Бледность кожи, тахикардия ν Экзантема - кожные высыпания появляются через 5-15 ч, иногда на 2-е сутки от начала заболевания. Наиболее типична геморрагическая сыпь неправильной формы, плотная на ощупь, иногда выступает над уровнем кожи. Величина их различна, имеет вид больших и малых звездочек.

Преимущественная локализация ее — конечности, туловище, ягодичные области; реже сыпь обнаруживается на лице ν Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться и образуются глубокие, плохо заживающие язвы. ν Гистологически экзантема представляет собой лейкоцитарно-фибринозные тромбы, содержащие возбудитель менингококковой инфекции, с перифокальным поражением сосудов. ν Геморрагии на конъюктивах, в склеру Менингококкцемия ν Кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы ν Полиартриты, в основном, мелких суставов, появляются к концу 1-й — началу 2-й недели болезни. ν Тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность тонов сердца Менингококкцемия ν Вторичные метастатические очаги инфекции могут возникать в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио- и эндокарде, легких, плевре, что в настоящее время встречается редко. ν В крови при менингококцемии обнаруживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ. Нередко тромбоцитопения. ν Повышение содержания аммиака, мочевины, креатинина, нарушение электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. ν В моче происходят изменения, свойственные синдрому «инфекционно-токсической почки» (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия).

Молниеносная менингококцемия.

Прогностически неблагоприятная форма ν Характеризуется острейшим, внезапным началом и бурным течением. Температура тела с ознобом быстро повышается до 40-41°С, однако через несколько часов может смениться гипотермией, резко выражен болевой синдром. Уже в первые часы болезни возникает обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний.

Пульс сначала мягкий, «пустой» и чистый, затем перестает определяться, АД неуклонно снижается и падает до нуля, нарастает одышка. Тоны сердца глухие, аритмичные, выслушиваются с трудом. ν Анурия («шоковая почка»). ν Гепатолиенальный синдром. ν Менингеальный синдром резко выражен. ν В крови гиперлейкоцитоз до 60×109/л (60000 в 1 мм3), нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ (50-70 мм/ч). ν Метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности крови и др. ν При отсутствии рациональной терапии больные умирают в первые сутки болезни от острой сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома, ОПН.

Менингококковый менингит

ν Лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела повышается быстро с сильнейшим ознобом и может достигнуть 40-42°С в течение нескольких часов. ν Головная боль при менингите исключительно сильна, мучительна, диффузная, усиливается ночью, а также при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете. ν Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты вне связи с пищей, внезапно, не приносит облегчения больному. ν Резкая кожная гиперестезия и повышение чувствительности к слуховым (гиперакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия) ν Расстройства сознания вплоть до потери его ν Менингеальные симптомы с 1-х суток (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний), а также Гийена, Бехтерева и др.)

Характерна вынужденная поза – лежа на боку с запрокинутой головой, с ногами, согнутыми в коленях и тазобедренных суставах, притянутыми к животу («положение взведенного курка»). ν Асимметрия и повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов. .Тахикардия, АД снижается ν Тоны сердца приглушены, аритмичны ν Тахипноэ (30-40 дыханий в минуту) ν Лицо и шея ярко гиперемированы, сосуды склер инъецированы ν Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой .ν При люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением (частыми каплями или струйно), мутная. ν Количество клеток в ней значительно повышено — цитоз до 10-30×109 /л и более, преобладают нейтрофилы. ν Содержание белка также увеличено (80—100 мг/л), наблюдается клеточно-белковая диссоциация. ν Количество сахара и хлоридов в разгар заболевания снижается.

Менингококковый менингоэнцефалит –

Быстрое нарастание общемозговой симптоматики, преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо - Конец 1-х начало 2-х суток – нарушения сознания (сопор, галлюцинации, судороги и т.д.) - Характерны быстрое развитие нарушений психики, судорог, парезов и параличей. Прогноз неблагоприятный.

ДИАГНОСТИКА МИ

ν эпиданамнез + характерная клиническая картина ν выраженные воспалительные изменения в ОАК (гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ) ν бактериологическое исследование слизи из носоглотки на менингококк (взятый материал должен храниться при температуре 37°С не более чем 2 – 3 часа - возбудитель крайне неустойчив во внешней среде) ν при подозрении на менингит - люмбальная пункция с последующим лабораторным исследованием ликвора, бактериоскопией и бакпосевом ν при генерализованных формах МКИ - бактериоскопия и бакпосев крови ν существуют экспресс-методы идентификации (реакция ко-аглютинации, реакция латекс-агглютинации)

СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ.

ν Спинномозговую жидкость отбирают у больного при пункции в объеме 2,0-5,0 мл на этапе поступлении в стационар до начала антибиотикотерапии с соблюдением правил асептики. Ликвор после пункции распределяют для исследования следующим образом: ν - 1,0 мл направляют в клиническую лабораторию для проведения общего ликворологического и цитологического исследования; ν - 0,2 мл направляют для постановки полимеразной цепной реакции, ν - 1,0 мл направляют для первичного бактериологического посева (если не сделан в отделении при пункции), бактериоскопии и серологических исследований; ν - 0,5 мл засевают в чашку с "шоколадным" агаром непосредственно у постели больного. Далее чашку хранят в условиях термостата при 37°С до доставки в лабораторию. Применение данной методики позволяет получить культуру возбудителя бактериального менингита на 18-24 часа раньше, чем по стандартной схеме посева материала в лаборатории и, тем самым, ускорить проведение исследования и выдачу ответа; ν - 0,5 мл ликвора засевают в среду обогащения (в 5,0 мл 0,1% полужидкого питательного агара) непосредственно у постели больного и далее хранят при 37°С в условиях термостата до доставки в лабораторию. ν В норме спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает под давлением 60-70 капель в минуту, давление при проведении пункции «лежа» - 100-200 мм водного столба ν Цитоз – 0-5 кл в 1 мкл , 100% лимфоцитарного характера ν Содержание белка – 0,1-0,33 г/л ν Содержание глюкозы – ½ глюкозы крови ν Содержание хлоридов – 169,2 – 225,6 ммоль/л Гнойные менингиты Цитоз – 500-10000 и более Количество нейтрофилов – 50% и более Белок – до 1г/л Серозные менингиты Цитоз – 15-500 клеток Количество нейтрофилов – менее 50% Белок – более 1г/л Туберкулезный менингит Цитоз – 50-300 клеток, в начале заболевания смешанного характера Повышение уровня белка предшествует плеоцитозу и держится дольше Патогномоничный синдром – выпадение фибриновой пленки ν Кровь отбирают из вены при поступлении больного в стационар с соблюдением правил асептики и до начала антибиотикотерапии. Образцы распределяют следующим образом: ν - для бактериологического посева на гемокультуру отбирают - 5,0- 10,0 мл крови у взрослых; 2,0-5,0 мл - у детей и 1,0-2,0 мл - у новорожденных и детей неонатального периода; ν - 3,0-5,0 мл крови используют для серологических исследований с целью выявления специфических антигенов (встречный иммуноэлектрофорез - ВИЭФ) и специфических антител (реакция непрямой гемагглютинации - РНГА). Для получения достоверных результатов о нарастании титров антител в реакции РНГА важно исследовать парные сыворотки, т.е. сыворотки крови, взятые в первые дни болезни при поступлении больного в стационар и затем на 10-12 день заболевания (Диагностическим титром считается разведение сыворотки 1/40, у детей первого года жизни - 1/20). ν - несколько капель крови наносят на предметное стекло для приготовления препарата "толстой капли" крови.

В очаге менингококковой инфекции с целью экстренной профилактики прививки проводят медицинскими иммунобиологическими препаратами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению. νПрививки проводят в очаге менингококковой инфекции не ранее, чем через 3 дня после окончания химиопрофилактических мероприятий в целях дополнительной меры защиты от заболевания менингококковой инфекцией.

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ Против менингококковой инфекции ν Дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп A или C. ν Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп A или C. ν Лица, подлежащие призыву на военную службу.

Вопрос: Менингококковая инфекция. Менингит. Менингококцемия. Клиника. Диагностика. Осложнения: отек- набухание головного мозга, ИТШ. ДВС- синдром. Синдром Уотерхауса- Фридерексена. Неотложная терапия на догоспитальном этапе. Транспортировка баольных.

Менингококковый менингит

Молниеносная менингококцемия.

Осложнения

ν Отек и набухание головного мозга

ν Инфекционно-токсический шок с ДВС- синдромом, сочетающийся с с острой надпочечниковой недостаточностью (синдромы Уотерхауза-Фридериксена)

ν Поражение сердца по типу эндокардита, миокардита и перикардита

ν Тромбозы крупных сосудов с последующей гангреной пальцев, конечностей Отек-набухание головного мозга

ν Спутанность сознания, психомоторное возбуждение с быстрым развитием комы, генерализованные судороги, характерны расстройства дыхания.

ν Тахикардия, повышение АД, лицо гиперемировано, акроцианоз, усилено потоотделение.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (синдром Уотерхауза-Фридериксена) - обусловлена резким снижением содержания в крови эндогенных кортикостероидов и минералокортикоидов вследствие остро возникших гипоплазии или некроза коркового слоя надпочечников Адинамия, бледность и похолодание кожи, стойкая к прессорным аминам гипотония, резкое снижение в крови содержания Na+ при нормальном или несколько повышенном содержании К+.

Отек-набухание головного мозга

ν Спутанность сознания, психомоторное возбуждение с быстрым развитием комы, генерализованные судороги, характерны расстройства дыхания. ν Тахикардия, повышение АД, лицо гиперемировано, акроцианоз, усилено потоотделение.

Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококкемии.

У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела критически падает до нормальных или субнормальных цифр. В первые часы больные находятся в полном сознании. Характерны резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс частый, едва уловимый. Артериальное давление стремительно падает. Нарастают цианоз, одышка. Прекращается мочеотделение (почечная недостаточность). Возбуждение сменяется прострацией, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6-60 ч с момента появления первых признаков шока. В условиях эколого-профессионального стресса у молодых людей инфекционно-токсический шок протекает, как правило, в сочетании с острым отеком и набуханием головного мозга. На фоне резкой интоксикации и общемозговых расстройств появляются геморрагическая сыпь и нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Кожа бледная, цианоз губ и ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давление стремительно снижается. Резко нарастают признаки общемозговых расстройств, дыхание учащается до 40 и более в 1 мин, наступает полная потеря сознания, возникают общие клоникотонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 18-22 ч после появления первых признаков сочетанных осложнений.

Лечение на догоспитальном этапе.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!