Грипп. Свиной грипп. Клиническая картина. Принципы оценки тяжести течения гриппа. Лечение. осложнения гриппа. Неотложная терапия при гриппе. Профилактика.
Грипп- острая респираторная антропонозная инфекция, вызываемая вирусами типов А, В, С, протекающая с развитием интоксикации и поражением эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще рахеи. Заболевание склонно к быстрому и глобальному распространению.
Этиология
Возбудитель гриппа - оболочечный РНК-содержащий вирус семейства Orthomyxoviridae, рода Influenzavirus. Описаны 3 типа вируса: А, В и С. Вирусы гриппа А широко распространены в природе, поражают людей и других млекопитающих, а также птиц. Вирусы гриппа типа В и С выделяются только от людей. Вирус гриппа – сложноорганизованный, структура его включает нуклеокапсид, окруженный липидной мембраной, на которой располагаются "шипы", образованные двумя белками, необходимыми для репликации вируса – гемагглютинином (НА) и нейраминидазой (NA). В оболочке вируса гриппа А имеется также ионный канал М2. Деление вирусов гриппа A и B проводится по подтипам поверхностных белков гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA). В настоящее время известно 18 подтипов гемагглютинина и 11 подтипов нейраминидазы, обозначаемые как H1,H2….H17 и N1,N2...N9. От человека до недавних пор выделяли только H1, H2, H3, N1 и N2, например H1N1, H2N2, H3N2; от животных и, особенно, птиц выделяют множество подтипов вируса гриппа А с самыми разнообразными комбинациями гемагглютинина и нейраминидазы. Уникальной особенностью вируса А является постоянная изменчивость НА и NА. Точечные мутации в геноме (антигенный дрейф) приводят к появлению новых сероваров вируса, следствием чего являются ежегодные вспышки и эпидемии гриппа. Филогенетический анализ позволил установить происхождение тройного реассортанта вируса A(H1N1)pdm09 из вирусов H1N1, H1N2, H3N2 птиц, свиней и человека. С конца 2012 года в Китае впервые от больных стал выделять вирус гриппа A(H7N9). Вирусы гриппа B выделяются только от людей. По антигенным свойствам HA и NA их можно разделить на 5 подтипов. Их изменчивость носит постепенный и медленный характер, что объясняет эпидемиологические особенности гриппа В (эпидемии возникали один раз в 3- 4 года до 1988 г.). Антигенная изменчивость вируса гриппа В ограничивается только дрейфом, поскольку он, вероятно, не имеет природного резервуара среди птиц и животных. Вирус гриппа В по степени вирулентности и контагиозности и эпидемиологической значимости уступает вирусу гриппа А. Заболевания, вызываемые вирусом В, часто носят локальный характер, нередко вспышки гриппа возникают у школьников.
Патогенез.
Вирус гриппа проникает в организм человека через верхние дыхательные пути, находящийся на его поверхности гемагглютинин связывается с сиаловой кислотой на эпителиальных клетках респираторного тракта, затем вирус проникает внутрь клетки, начинается процесс репликации, по завершению которого вновь образовавшиеся вирусные частицы перемещаются на поверхность клетки. Нейраминидаза обеспечивает выход вируса из клетки, разрушая мостик между ним и сиаловой кислотой эпителиальных клеток. Освободившиеся вирусные частицы инфицируют здоровые клетки, вызывая их гибель и десквамацию, цикл репликации вируса повторяется, патологический процесс в организме быстро прогрессирует.
Основные этапы патогенеза гриппа: • Проникновение вируса через верхние дыхательные пути; • Репродукция вируса в цилиндрических клетках эпителия респираторного тракта; • Выработка интерферона инфицированными клетками; • Вирусемия (виремия), токсинемия; • Поражение сосудистой системы; • Нейротоксический синдром; • Транзиторный вторичный иммунодефицит; • Присоединение бактериальной инфекции. Во время вирусемии, продолжительность кторой обычно не превышает 10-14 дней, поражаются сосуды микроциркуляторного русла, происходит расстройство микроциркуляции и гемостаза, лежащих в основе геморрагического синдрома и отека мозга. Токсинемия сопровождается нарушением функций миокарда, снижением АД. Поэтому грипп, будучи инфекционной болезнью органов дыхания, является, по сути, заболеванием, в период эпидемии которого резко возрастает смертность населения из группы риска от соматических заболеваний органов кровообращения и нервной системы (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардит, эндокардит, энцефалит (менингоэнцефалит) и др. Одним из важных факторов противовирусной защиты является система ИФН, действие которой направлено на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации.
Клиническая классификация гриппа:
A. По течению: 1. Типичное (манифестное) 2. Атипичное (бессимптомное, стертое)
B. По тяжести: 1. Легкая степень тяжести 2. Средняя степень тяжести 3. Тяжелая степень тяжести 4. Очень тяжелая степень (гипертоксическая)
C. По характеру течения: 1. Неосложненное 2. Осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболевания).
Клиническая картина гриппа без осложнений Инкубационный период составляет от 2 до 7 сут., нередко укорачивается до нескольких часов. Начало болезни острое. Клиника сезонного гриппа в типичных случаях характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия), высокой лихорадкой с повышением температуры тела до 38.5 0 – 400 С. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит; возможен цианоз губ. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), появления петехий на коже и слизистых оболочках. Для клинической диагностики важно, что при типичном течении сезонного гриппа катаральный синдром появляется спустя несколько часов – сутки после дебюта болезни и уступает по выраженности синдрому интоксикации. Катаральный синдром присоединяется на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов/сутки, проявляется, прежде всего, трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой кашель) и ринитом (как правило, без ринореи). Продолжительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе не превышает 5-ти дней.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические проявления пандемического гриппа A(H1N1)pdm09
Синдром Симптомы
Интоксикационный Повышение температуры тела (82%) Боли в мышцах, ломота в суставах (48%) Головная боль (47%)
Катарально- респираторный Кашель (98%) Одышка (51%) Боль в горле (50%) Фарингит (39%) Насморк (33%) Лихорадка в сочетании с кашлем и трахеитом (81%) 21 Рентгенологические находки: мультифокальные изменения (27%), унифокальные изменения (18%), без патологических изменений (50%), плевральный выпот (4%)
Астено-вегетативный Слабость (59%)
Диспепсический Тошнота, рвота (18%) Диарея (13%).
Критерии тяжести гриппа
Легкая (включая стертые и субклинические): температура тела нормальная или в пределах 38,0 С, лихорадка кратковременная (2-3 дня), симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют ,катаральный синдром выражен слабо.
Среднетяжелая: температура тела в пределах 38,5 – 39,50 С, продолжительность лихорадки 4-5 суток, инфекционный токсикоз ярко выражен: головная боль, головокружение, слабость, потливость, адинамия, суставные и мышечные боли. Катаральный синдром: сухой или влажный болезненный кашель, боль за грудиной, боль в горле, насморк.
Тяжелая: повышение температуры тела до 40 – 40,50 С, лихорадка продолжается более 5 суток. Интоксикация выражена еще более резко ,чем при среднетяжелой форме, возможны нарушение сознания ( заторможенность или возбуждение, бред, судороги, галлюцинации, неадекватное поведение), сосудистые расстройства (кровотечения, мелкоточечные кровоизлияния, кровохарканье), рвота и понос, ИТШ, ОДН, ОССН.
Гипертоксическая: внезапное начало, гипертермия более 5 суток, менингоэнцефалитический синдром,отек мозга, выраженный геморрагический синдром, полиорганная недостаточность. Клиническая диагностика сезонного гриппа основана на сочетании остроты дебюта болезни, синдрома интоксикации, лихорадки с катаральным синдромом (преимущественно в виде трахеита). Слабость, повышенная потливость, снижение аппетита быстро исчезают после нормализации температуры, однако у некоторых больных в периоде ранней реконвалесценции отмечается астенический синдром. У больных гриппом В достоверно чаще регистрируются озноб, резь в глазах при взгляде на свет, слезотечение и насморк и першение в горле. Клиническими особенностями современного течения гриппа В являются, как правило, постепенное начало и среднетяжелое течение, развитие осложнений с преимущественным поражением ЛОР органов.
Осложнения гриппа возникают у 10-15% (по некоторым данным, до 30% среди госпитализированных) больных, чаще в группе риска, к которой относятся: • Пожилые люди старше 65 лет; • Беременные; • Пациенты с бронхиальной астмой и др. хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, метаболическим синдромом, болезнями печени и почек; • Иммунокомпроментированные лица; • Взрослые, длительно применявшие аспирин.
Осложнения гриппа
Состояния, патогенетически обусловленные действием вируса гриппа
Вирусное поражение легких
Состояние обусловлено распространенным воспалительным процессом в нижних отделах
дыхательных путей.
Клинически проявляется (на фоне течения гриппозной инфекции) дыхательной
22
недостаточностью и возможным развитием острого респираторного дистресс-синдрома
(ОРДС).
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
Состояние обусловлено повреждением капилляров альвеолярных перепонок,
воспалительными изменениями, развитием интерстициального и альвеолярного отека,
последующим развитием интерстициального фиброза.
Клинически проявляется развитием токсического геморрагического отека легких, острой
прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Токсический геморрагический отек легких
Клинически проявляется (на фоне выраженной интоксикации) одышкой, цианозом,
расстройством дыхания, появлением примеси крови в мокроте, развитием острой
дыхательной недостаточности.
Ложный круп
Состояние обусловлено отеком голосовых связок, рефлекторным спазмом мышц гортани.
Клинически проявляется внезапным появлением приступа удушья, сопровождаемым
тревогой, тахикардией с последующим развитием острой дыхательной недостаточности.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)
Состояние обусловлено:
В случае развития вирусной пневмонии: сокращением дыхательной поверхности легких,
обструкцией бронхиального дерева;
Редукцией функционирующих участков легких (ателектаз, коллапс);
Неполноценной функцией дыхательных мышц;
Нарушением в системе сурфактанта;
Нарушением функции дыхательного центра или блокадой афферентных звеньев регуляции
дыхательных мышц;
Несоответствием между вентиляцией и перфузией;
Ларингоспазмом.
Клинически проявляется одышкой, акроцианозом, потливостью, тахикардией, нарушением
ритма дыхания и нервно-психического статуса.
Острая циркуляторная недостаточность, инфекционно-токсический шок (ИТШ)
Состояние обусловлено нарушением регуляции периферического кровообращения,
нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах, за счет действия вирусно-
бактериальных токсинов.
Клинически проявляется снижением АД, тахикардией, гипотермией, гипоксией,
нарушениями гемостаза, отеком головного мозга, полиорганной недостаточностью.
Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ)
Состояние обусловлено выраженными расстройствами гемо- и ликвородинамики в
головном мозге и повышением внутричерепного давления.
Клинически проявляется сильной головной болью, рвотой, оглушенностью, возможно
психомоторное возбуждение, расстройство сознания. Опасно развитием отека головного
мозга, расстройства дыхания, комы.
Отек головного мозга
Состояние обусловлено гипоксией мозговой ткани, гиперкапнией, метаболическим
ацидозом, гипертермией.
Клинически проявляется сильной диффузной головной болью, головокружением,
тошнотой, рвотой, наличием менингеальных знаков, застойными явлениями в глазном дне,
потерей сознания, судорогами, брадикардией и олигопноэ с развитием острой дыхательной
недостаточности.
Острая иммуносупрессия (острая иммуносупрессия беременных)
23
Состояние обусловлено физиологической иммуносупрессией беременных и действием
иммуносупрессивного домена в структуре белков вируса гриппа.
Неврологические осложнения (Менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит,
энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена-Барре,
радикулиты, невриты)
Синдром Рея
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит)
Вторичные осложнения гриппа
Вторичная пневмония
Состояние обусловлено присоединением бактериальной или грибковой флоры.
Септический шок
Состояние обусловлено присоединением бактериальной или грибковой флоры.
Осложнения со стороны ЛОР органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, тубоотиты,
лакунарная и фоликулярная ангина)
Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ,
хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек).
Этиотропная терапия
Этиотропная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения
гриппа.
В настоящее время для лечения гриппа используются противовирусные препараты
нескольких групп:
ü Ингибиторы нейраминидазы,
ü Адамантаны,
ü Препараты интерферона,
ü Индукторы интерферонов
ВОЗ для лечения и профилактики гриппа в первую очередь рекомендуются средства
этиотропного действия, оказывающие прямое ингибирующее действие на вирусную
репродукцию. В настоящее время в мире используется два поколения препаратов.
Постепенно входят в практику препараты 3-го и 4-го поколений.
Первое поколение представлено ремантадином и применяемым в Европе и США -
амантадином.
К препаратам второго поколения относятся ингибиторы репродукции вирусов гриппа:
умифеновир и селективные ингибиторы вирусной нейраминидазы - осельтамивир и
занамивир.
Всем пациентам, включая беременных, пожилых и пациентов с сопутствующими
нарушениями здоровья, противовирусные препараты рекомендуется назначать как можно
раньше от начала клинических признаков заболевания, не позднее 48 часов. При развитии
тяжелых форм противовирусные препараты назначаются с момента поступления пациента в
стационар, независимо от дня болезни.
Рекомендуется назначение одного из препаратов:
1. Осельтамивир - по 75 мг два раза в день в течение 5 дней (уровень доказательств
1++). При тяжелом течении гриппа возможно применение осельтамивира в удвоенной
дозировке - 300 мг/сут.
2. Занамивир - в виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по
2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 20 мг) (уровень доказательств
1++);
3. Умифеновир - по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней (уровень доказательств
1+);
4. Кагоцел - по 2 табл. (24 мг) 3 раза в день в первые 2 дня, в последующие 2 дня —
по 1 табл. 3 раза в день. Всего на курс лечения — 18 табл., длительность курса — 4 дня
(уровень доказательств 2+);
5. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сут, однократно, 7 дней
(уровень доказательств 2+).
В нашей стране широкое применение в лечении гриппа нашли отечественные
рекомбинантные ИФН в виде назальных капель: интерферон альфа, интерферон гамма и др.
(уровень доказательств - 3 и 2-). Следует помнить, что в условиях разгара инфекционного
процесса, когда активирован апоптоз инфицированных клеток, использование индукторов
39
интерферона может привести к дополнительной активации протеосом, клинически
проявляющейся нарастанием деструктивных процессов с возможным переходом к некрозу
тканей.
Препараты 3-го поколения представлены средствами, включающими ингибиторы
протеолиза и протеинкиназ. Этот класс препаратов в Российской Федерации представлен
апротинином (аэрус). Доказательная база недостаточная. Противопоказаны беременным
(I триместр), в период лактации и при развитии ДВС синдрома.
В немногочисленных публикациях рекомендованы следующие схемы применения
ингибиторов протеолиза и протеинокиназ:
- Апротинин (аэрус) - по 1 ингаляционной дозе (1 доза 85 КИЕ) в каждый носовой
ход каждые 2-4 ч (800–2000 КИЕ/сут). Максимальная суточная доза – 50-65 КИЕ/сут/кг.
Базовый рекомендуемый курс ингаляций:
- при вирусном воспалении в носовой полости - вдох через нос, выдох через рот;
- при наличии симптомов вирусного воспаления в ротоглотке, трахее и бронхах -
вдох через рот и выдох в нос;
- возможно комбинированное вдыхание по 1 дозе в носовые ходы и через рот;
длительность курса - от 3 до 8 дней;
- Апротинин - в/в (медленно), струйно или капельно по 10000-20000 АТрЕ
(содержимое 1-2 ампул) в сутки в течение 5-7 дней;
- Аминометилбензойная кислота - в/в, струйно 50–100 мг (5–10 мл 1% раствора) в
сутки в течение 3-5 дней (максимальная разовая доза - 100 мг);
- Аминокапроновая кислота - в/в, капельно 50-100 мл (1-2 г) в сутки в течение 3-5
дней.
4.11.4 Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, нарушением микроциркуляции, инфекционно-токсическим шоком. При тяжёлом течении гриппа, осложнившемся инфекционно-токсическим шоком, в комплексной терапии наряду с дезинтоксикационными средствами назначаются глюкокортикостероиды. Проводится респираторная поддержка: интраназальная или масочная оксигенотерапия. При наличии соответствующих показаний больные переводятся на инвазивную искусственную вентиляцию легких. Кроме того используется экстракорпоральная оксигенация.
Режим антибактериальной терапии пневмонии должен охватывать широкий спектр бактериальных возбудителей. Рекомендуется назначение парентеральных цефалоспоринов третьего или четвертого поколения в сочетании с фторхинолонами четвёртого поколения и/или парентеральным антибиотиком из группы макролидов. Так как основной мишенью поражения при гриппе являются дыхательные пути, целесообразно применение ингаляционных форм антибиотиков.
4.11.5 Симптоматическая терапия
Большинство больных гриппом нуждаются в симптоматической терапии. При гипертермии рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты. Строго противопоказан Аспирин и литические смеси – например, раствор Димедрола и Анальгина. При сухом болезненном кашле назначаются препараты, снижающие чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетающие кашлевой центр. После 5–6-х сут. болезни, когда кашель меняет характер на более мягкий, назначаются препараты с
муколитическим и отхаркивающим эффектом. Муколитические средства можно применять и в виде ингаляций. Кроме того показаны антигистаминные препараты. Показаниями для назначения сосудосуживающих препаратов являются: острый ринит, профилактика и лечение синуситов, евтахиитов, отитов.
Виды гриппозных вакцин
Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) содержат ослабленный вирус гриппа, полученный из вируссодержащейаллантоисной жидкости куриных эмбрионов, очищенной методом ультрацентрифугирования и воспроизводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют секреторную, гуморальную и клеточную системы иммунитета, создают более широкий спектр иммунного ответа, более экономичны по стоимости.
Инактивированные гриппозные вакцины (ИГВ) содержит цельные вирусы гриппа,
прошедшие предварительную инактивацию и очистку и формируют преимущественно
гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа, и имеют меньшее число
противопоказаний, что делает возможным их применение не только для практически
здоровых людей, но и лиц старше 65 лет, и страдающих различными хроническими
заболеваниями. Выделяют три основных типа ИГВ: цельновирионные, расщепленные и
субъединичные. ИГВ противопоказаны при аллергии к яичному белку (кроме вакцин с
накоплением вируса на культуре клеток).
Сплит-вакцины (расщепленные) содержат частицы разрушенного вируса - поверхностные и внутренние белки. При внутримышечном введении данные типы ИГВ вызывают выработку вирус-специфических иммуноглобулинов класса G (в первую очередь IgGl) в высокой концентрации и IgM и IgA в более низких концентрациях.
Субъединичные вакцины для профилактики гриппа содержит поверхностные
гликопротеины -НА и NA и максимально очищена от балластных белков. Однако,
субъединичные вакцины менее иммуногенны по сравнению с цельновирионными и
расщепленными вакцинами
Неотложная терапия Общие мероприятия независимо от срока заболевания вводят противогриппозный гамма-глобулин внутримышечно взрослым 5 мл, детям 1—3 мл в зависимости от возраста. При отсутствии гриппозного гамма-глобулина можно использовать противокоревой или донорский иммуноглобулин. Наличие гипертермии — основание для введения анальгина с димедролом внутримышечно: взрослым 50% раствор анальгина — 2 мл, детям до 1 года — 0,01 мл/кг, детям старше 1 года — 0,1 мл на год жизни; 1% раствор димедрола взрослым — 2—4 мл, детям до 1 года — 0,15—0,25 мл, детям старше 1 года — 0,5—1 мл.
В целях дезинтоксикации используют гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы. При геморрагическом синдроме показано введение: 10% раствора глюконата кальция — 5—10 мл взрослым, детям 1—5 мл; 5% раствора аскорбиновой кислоты — 5мл внутривенно; внутримышечно викасол 1% — 1—2 мл (взрослым). Для снятия возбуждения у детей используется литическая смесь: 25% раствор аминазина — 05—1 мл, 1% раствор димедрола — 05—1 мл, 05% раствор седуксена в указанных выше возрастных дозировках. Применяют также дроперидол в виде 0,25% раствора по 03—05 мг/кг (1—2 мл), детям 0,1—0,2 мг/кг внутримышечно или внутривенно. При нарушениях дыхания вводят 2,4% раствор эуфиллина — взрослым 5—10 мл, детям до 1 года 0,1 мц/кг, детям старше 1 года 1 мл на год жизни в 5—10 мл 10% раствора глюкозы внутривенно.
При отеке мозга или легких вводят лазикс — 40—80 мг внутривенно (детям 1 мг на 1 кг массы тела), маннитол в виде 15% раствора — 05 г на 1 кг массы тела. В борьбе с инфекционно-токсическим шоком используют преднизолон — 2 мг/кг внутримышечно.
Госпитализация: обязательная для больных с тяжелыми и осложненными формами гриппа в инфекционный стационар. Среднетяжелая форма гриппа у больных с тяжелой сопутствующей патологией, с обострением хронических заболеваний, особенно в пожилом возрасте, также является основанием для госпитализации.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 219; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!