Группа воздушно-капельных инфекций. Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. патогенез. Клиника, диагностика, лечение.
Дифтерия(Diphteria)острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечнососудистой и нервнойсистем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибринного налёта.
Corynebacterium diphteriae
•Коринебактериядифтерии,токсичная,полиморфная,неподвижнаяпалочка,спорнеобразует,аэробилифакультативныйанаэроб.Устойчивавовнешнейсреде.Неблагоприятнодействуютпрямыесолнечныелучи,высокаятемпература.
•Прикипячениипогибаютвтечении1мин.,в10%р-реперекисиводорода-3мин.
Corynebacterium diphtheriae
Биовары: mitis(не сбраживают крахмал), gravis(сбраживают крахмал), intermedius
Патогенны лизогенные штаммы, инфицированные бактериофагом, несущим генtox,кодирующий структуру дифтерийного эндотоксина:
–некротоксин,
–истинный токсин,
–гиалоуронидаза,
–гемолизирующий фактор
Окрашиваются по Граму.
•Дляполученияростакоринебактериидифтериивлабораторныхусловияхиспользуюткровянойагар,кровяной-теллуритовыйагар,хинозольнуюсредуБучина
Эпидемиология
•Источник инфекции–больной человек или здоровый бактерионоситель
•Механизм передачи–воздушно-капельный
•Путь передачи–воздушно-капельный, воздушно-пылевой, м.б. пищевой
•Иммунитет антитоксический
•Сезонность–осенне-зимний период
•Ввысокоиммунноморганизметоксинобезвреживаетсявместевходныхворот,гдеонсвязываетсясантителамииразвивается«здоровоеносительство»
|
|
|
•Принедостаточномантитоксическомиммунитетевозникаетзаболевание,приэтомклиническиепроявлениябудутиметьневсегдатипичныйхарактер.
•Полноеотсутствиеантитоксическогоиммунитетаведеткзаболеваниюдифтерией
•Числоносителейтоксигенныхдифтерийныхбактерийвсотниразпревышаетколичествобольныхдифтерией.Вочагахносителямимогутбытьдо10%ивышездоровыхлиц.
•Носительство
•1.транзиторное(1-7дней)
•2.кратковременное(7-15дней)
•3.среднейпродолжительности(15-30дней)
•4.затяжное-более1месяца
Патогенез
Возбудительпроникаетворганизмиостаетсявместевходныхворотнаслизистойротоглотки,носаиверхнихдыхательныхпутей.Проявленияболезниобусловленыдействиемэкзотоксина.
•Экзотоксин имеет 4 фракции:
1.Некротоксин
2.Истинный токсин
3.Гиалуронидаза
4.Гемолизирующий фактор
Патогенез
•Некротоксин-некроз поверхностного эпителия, повышенная проницаемость сосудов, замедление кровотока, ломкость сосудов, пропотевание плазмы в окружающие ткани. Фибриноген, содержащийся в плазме, при контакте с тромбопластином некротического эпителия переходит в фибрин, который выпадает в виде фиброзно йпленки. Так как слизистая ротоглотки покрыта плоским многослойным эпителием, образующаяся фибринозная пленка спаяна с подлежащими тканями.
|
|
|
•Снижение болевой чувствительности, отек тканей вместе входных ворот, в области регионарных желез и подкожной клетчатке шеи.
Патогенез
Истинный токсин -по своей биологической структуре сходен с цитохромом Б, ферментом, участвующим в процессе клеточного дыхания.
Эта токсическая фракция, проникая в клетки тканей, ведет к замещению цитохрома Б, что ведет к блокированию клеточного дыхания и клетки гибнут, нарушаются функции различных органов: ЦНС, периферических нервов, сердечно-сосудистой системы, почек и надпочечников.
Гиалуронидаза-разрушаетгиалуроновуюкислоту,являющуюсяоптовомсоединительнойтканичеловеческогоорганизма.Приэтомповышаетсяпроницаемостьсосудовидругихтканей,чтоусугубляетразвитиеотекатканей.
•Гемолизирующийфактор-обусловливаетразвитиегеморрагическогосиндромапридифтерии
Клиника
•Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней.
•Лихорадка кратковременная (3-4 дня),
•Симптомы интоксикации (вялость, адинамия, сонливость, головная боль, бледность кожных покровов, озноб)
•Местные воспалительные изменения небных миндалин
Островчатая форма
•Постепенноеначалозаболевания,небольшаяслабость,повышениетемпературыдо37,5-37,8°,нерезкаяголовнаябольибольвгорле,усиливающиесяприглотании.
|
|
|
•Приосмотрезеваслизистаяумеренногиперемирована,наувеличенныхминдалинахединичныеилимножественныеостровкиналетов,которыесуткитонкие,«паутинообразные»,легкоснимаютсяватнымтампоном,приэтомкровоточивостинеотмечается.Наместеснятогоналетабыстровновьпоявляетсявыпот,болееплотный,через20-24часаонужевозвышаетсчнадуровнемслизистой,снимаетсяшпателемструдомикровоточит.Располагаютсяналетыпреимущественнонавнутреннейповерхностиминдалин.Углочелюстныелимфоузлыувеличиваютсядо1смиболее,припальпацииихболезненностинеотмечается.
Пленчатая форма дифтерии
•Болееостроеначало,температураповышаетсядо38-38,5°,четковыраженысимптомыинтоксикации,умеренныеболивгорле,усиливающиесяприглотании.
•Приосмотреглоткиотмечаетсянеяркаязастойнаягиперемияслизистой,наповерхностиминдалинвидныбелесоватыеналетысперламутровымблеском.Примерностретьегодняболезниналетыстановятсятусклымииприобретаютсеребристо-белуюокраску.Углочелюстныелимфоузлыувеличеныдо1,5-2,0смвдиаметре,малоболезненныприпальпации.
Распространенная форма дифтерии
|
|
|
•Температураповышаетсядо38-39°,сопровождаясьнарушениемобщегосостояния.
•Наминдалинахнафонеумереннойгиперемиииотечностипоявляютсяналеты,которыепосвоейхарактеристикенеотличаютсяотналетовприлокализованнойформеболезни,ночерез1-2дняонираспространяютсязапределыминдалин,надужкуязычка,заднююстенкуглотки.Увеличиваютсяуглочелюстныелимфоузлыдо2,0-2,5смвдиаметре,довольноболезненныеприпальпации.
•Болеепродолжительновыраженысимптомыобщейинтоксикации,чемприлокализованной,ноотсутствуетрезкийотеквглоткеиподкожнойклетчаткешеи,которыйхарактерендлятоксическойформы.
Токсическая форма дифтерии
•Повышениетемпературыдо39-40°,быстроразвиваетсяинтоксикация.Налетынаслизистойоболочкеглоткииминдалинахвначалелегкоснимаются,становятсязатеммассивными,плотнымииснимаютсяструдом.Регионарныелимфоузлыувеличеныдо3-4смвдиаметре,болезненныприпальпации.
•Появляетсяотекподкожнойклетчаткишеи,безболезненныйприпальпации,тестоватойконсистенции,надавливаниевобластиотеканеоставляетследа,кожныепокровынадотечнойтканьюсохраняютнормальнуюокраску.ПритоксическойдифтерииIстепениотекдоходитдосерединышеи,приIIстепени-доключицы,приIIIстепени-нижеключицы
Токсическая форма дифтерии
•Симптомыинтоксикации,цианозгуб,частыйпульс,снижаетсяАД.Интенсивностьболейвгорлеуменьшается.Нарастаетотектканей.Фибринозныеналетыутолщаются,появляютсяскладки.Дыханиестановитсязатрудненным.
•Притоксическойдифтериичастонаблюдаетсяпоражениеносоглотки,котороесопровождаетсяувеличениемзаднешейныхлимфоузлов.Износапоявляютсяобильныесерозныеилисерозно-геморрагическиевыделения
Гипертоксическая форма дифтерии
•Внезапноеначало,температураповышаетсядо40°ивыше,резкоухудшаетсясамочувствие,появляетсярезкаябледность,цианозносогубноготреугольника,многократнаярвота,судороги,температуракритическипадаетинавторыесуткиразвиваетсяинфекционно-токсическийшок(ИТШ)IIстепени(резкаябледность,мраморностькожи,холодныеконечности,одышка,тахикардия,олигурия).
•ВпоследующемразвиваетсяИТШIIIстепениигеморрагическийсиндром,приэтомналетыпропитываютсякровью,наблюдаетсякровоточивостьизместинъекций,могутбытьидругиепрофузныекровотечения
Дифтерия гортани (истинный круп)
•Сиплыйголос,грубыйлающийкашель,болезненностьприпальпациигортани,шумноестенотическоедыхание,афония,участиевактедыханиявспомогательноймускулатуры,втяжениепривходеподатливыхучастковгруднойклеткинередкоотсутствует.Участибольныхединственнымсимптомомпоражениягортаниявляетсяосиплость(дажепринисходящемкрупе).
•Бледностькожи,цианозносогубноготреугольника,ослаблениедыхания,тахикардияиэкстрасистолия-этисимптомыявляютсяпоказаниемдляоперативноголечения
Осложнения дифтерии
•Инфекционно-токсический шок
•Острая дыхательная недостаточность(cтеноз гортани)
•Инфекционно-токсический миокардит (ранний и поздний)
•Инфекционно-токсическая полиневропатия (ранняя и поздняя
Инфекционно-токсический шок
•При гипертоксической и токсической 2-3 степени заболевания
•Ведущий симптом –признаки сердечно-сосудистой недостаточности
•Снижение t, тахикардия, тахиаритмия, снижение АД, бледность, цианоз, олигурия вплоть до анурии, рвота, боли в животе.
Осложнения дифтерии
Миокардиты:
ранний–возникаетна4-5дниболезни,поздний–на2-3неделеболезни
Ведущиесимптомы:
артериальнаягипотония,расширениеграницсердца,глухостьсердечныхтонов,тахикардия,ритмгалопаилиэмбриокардия,проявленияостройсердечнойнедостаточности,ЭКГ-признакипоражениямиокардаипроводящейсистемысердца(AV-блокада)
Полинейропатии:ранняя, поздняя –легкая:изолированное поражение 1-2 черепных нервов (парез мягкого неба, парез аккомодации, косоглазие, птоз) на 2-4 неделе болезни
–средней тяжести(парез черепных нервов и нервов конечностей с 10-12 дня болезни) –тяжелая(распространенный полиневрит или полирадикулоневрит с 5-й недели болезни)
Диагностика дифтерии
•Клинико-эпидемиологическая диагностика
•Бактериологическая диагностика (изоляция из мазков из носа и глоткитоксигенного штамма Corynebacterium diphtheriae)
•Серо-иммунологическая диагностика (РТГА)
Принципы лечения
•Главнаязадача–нейтрализациядифтерийноготоксинаантитоксическойпротиводифтерийнойсывороткой(ПДС)
•Лечениепроводитсявстрогойзависимостиотформызаболевания
•Чемраньшеначатолечение,темлучшетерапевтическийэффект
Лечение дифтерии
¿Этиотропная терапия:
Специфическаятерапия
противодифтерийная антитоксическая
сыворотка (ПДС)
противодифтерийный иммуноглобулин
противодифтерийная плазма
дифтерийный анатоксин
Антибактериальная терапия
¿Патогенетическая терапия
¿Симптоматическое лечение
Лечебные дозы ПДС
Клиническая форма дифтерии
Начальная доза сыворотки при различных сроках начала лечения
1-2 дня
3 и более
Д. ротоглотки:
Локализованная 20 тыс. 20 тыс.
Распространенная 40 тыс. 80 тыс.
Субтоксическая,
Токсическая 1 ст. 60 тыс 120-180 тыс.
Токсическая 2 ст. 80 тыс. 160-200 тыс.
Токсическая 3 ст. 100 тыс. 200-400 тыс.
Гипертоксическая 150 тыс. 300-500 тыс.
Д. дыхательных путей:
Локализованная 40 тыс. 80 тыс.
Распространенная 120 тыс. 240 тыс
Антибиотикотерапия дифтерии
?Основные препараты -бактерицидные антибиотики:
•Бензилпенициллин 12 млн Ед/сут, в/м
•Цефазолин 2-4 г/сут, в/м
•Цефуроксим 4-6 г/сут, в/м
•Гентамицин 160-240 мг/сут, в/м
•Рифампицин 0,6 г/сут,per os
•Фторхинолоны IIIпоколения (левофлоксацин –«Таваник» 0,5-1,0 г/сут per os)
?Препараты резерва-бактериостатические антибиотики:
макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) др.
Острая
дыхательная недостаточность:
¿Мероприятия по ликвидации нарушений внешнего дыхания
–интубация, трахеостомия
¿Специфическая дезинтоксикация –ПДС
¿Антибиотикотерапия одним из антибиотиков с бактерицидным действием (пенициллин, гентамицин, рифампицин), а также с бактериостатическим действием (тетрациклины, макролиды и
др.) и их комбинация
¿Устранение воспалительного отека слизистой оболочки дыхательных путей (преднизолон 2-5 г/кг/сут парентерально, ингаляция гидрокортизона по 125 мг на ингаляцию через 4 ч, антигистаминные средства в общетерапевтических дозах)
¿Устранение бронхоспазма (2,4% раствор эуфиллина внутривенно, 0,5% раствор седуксена, литическая смесь)
¿Удаление пленок с помощью электроотсоса
¿Устранение явлений гипоксии (ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
¿Назначение преднизолона (особенно на фоне ИТШ) –2-5 мг/кг, гидрокортизона –10-20 мг/кг. При отсутствии эффекта эту дозу вводят повторно через 20-30 мин. При низком нестабильном АД дополнительно вводят 1% раствор мезатона –1 мл
¿Дезинтоксикационная терапия –внутривенное введение реополиглюкина, 5% раствора глюкозы
Инфекционно-токсический шок
¿Лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики: введение больших доз кортикостероидных гормонов в соответствии со степенью шока (преднизолон 5-10 мг/кг и гидрокортизона 20-75 мг/кг, ДОКСА 0,5% -2 мл), кристаллоидных растворов (5% раствор глюкозы, растворы Рингера, Лабори) 1,5-2 л/сут. Затем применяют реополиглюкин 400 мл, альбумин 5-10%-200 мл внутривенно струйно до подъема АД, далее –капельно. После введения коллоидных растворов вводят 10% раствор глюкозы с витаминами С, В6и кокарбоксилазой. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2. По показаниям назначают антикоагулянты, ингибиторы протеаз, вазоактивные средства
Иммунопрофилактикадифтерии
В настоящее время для создания невосприимчивости к дифтерии применяют следующие профилактические препараты:
-АКДС-адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина;
-АДС-адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин;
-АДС-М, анатоксин -адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена;
-АД -М-анатоксин -дифтерийный анатоксин.
Профилактика дифтерии
•Схемы иммунизации против дифтерии основаны на знании эпидемиологии болезни и возможности получения иммунного ответа у вакцинируемых детей и взрослых.
Вакцинациядетей проводится с 3-х месяцев3-х кратно с интервалом 1,5 месяца вакциной АКДС;
Ревакцинацияв 18 месяцев(АКДС),
в 7 лет(АДС-М),
в 14 лет(АДС-М),
далее каждые 10 лет(АДС-М)
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 217; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!