Хронические вирусные гепатиты В, С, Д. Классификация, клиника, исходы и прогноз.

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 19Следующая ⇒

Хронический гепатит В- Неполноценность иммунного ответа организма в существенной степени обуславливает хронизацию процесса, активность вирусной репликации определяет темпы и особенности прогрессирования хронического гепатита В.

ХГВ имеет клинически сглаженное малосимптомное течение.• - Хроническое «вирусоносительство»-?• - хронический интегративный ГВ• - хронический репликативный ГВ (утомляемость, слабость, головная боль, диспепсические расстройства)• - ХГВ-цирроз (анемия, тромбоцитопения, желтуха, внепеченочные проявления, ацсит и др.)• - ХГВ-ГЦК

Факторы, влияющие на естественное течение ХГВ:

Вирусная нагрузкаВозраст на момент обнаружения инфекцииИммунный статусПолГенотип вирусаHBeAg статус

Употребление алкоголя

КоинфекцияHDV, HCV или HIV - все они приводят к прогрессированию ХГв

• Цели лечения:- достижение стойкого подавления репликации ВГВ-замедление прогрессирования заболевания Критерии эффективности лечения:-нормализация АлАТ-исчезновение ДНК ВГВ и HBeAg-улучшение гистологической картины ткани печени
Препараты для лечения: Аналоги нуклеотидов: Ламивудин(Зеффикс), Энтекавир(Бараклюд), Телбивудин(Себиво), Тенофовир; Интерфероны альфа: Стандартный, Пегилированный.
Показания к противовирусной терапии при ХГВ: повышение АЛТ, фиброз>2, ДНК ВГВ> 2000МЕ/мл

ДНК вируса гепатита В отрицательная(не определяется): цели лечения: снижение риска передачи инфекции, предотвращение прогрессирования поражения печени, улучшение качества жизни.
Диагностика: ИФА-иммуноферментный метод –HBsAg, HBeAg, anti-HBcor Ig M, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBcor; ПЦР-полимеразная цепная реакция –PCRна ДНК-ВГВ c определением вирусной нагрузки (количественное определение) и генотипированием.

Хронический вирусный гепатит С- переход в хроническую форму острого вирусного гепатита С-60-70%.

Малосимптомноетечениеспостепеннымпрогрессированием(20—30лет),приводящеекциррозуилиГЦК.

•ИмеютвлияниенатечениеХГС:

1.вирус-генотипHCV,вируснаянагрузка,первичнаяинфицирующаядоза

2.хозяин-возраст,пол,генетическиефакторы

3.внешниефакторы–алкоголь,ВИЧ,микст-гепатиты,сопутствующаясоматическаяпатология.
Характерныжалобынанезначительнуютяжестьвправомподреберье,какправилопринарушениипитанияилифизическихнагрузках,утомляемость.

•М.б.невыраженноеувеличениепеченисуплотнениемееконсистенции,спленомегалия.

•Трансаминазым.б.повышеннымиилинормальными.

•Прибиопсии-гепатитсминимальнойилислабовыраженнойактивностьюислабым/умереннымфиброзом
ПриманифестацииХГС-выраженнаяастения,нарушениесна,тяжестьвправомподреберье,похудание,уплотнениеиувеличениепечени,спленомегалия,иногдасубфебрилитет.

•Повышениетрансаминаз,диспротеинемия.

•Циррозпеченивтечениимногихлетостаетсянераспознанныминедиагностируетсявовремя
Внепеченочные проявления ХГС: эндокринные(ГипертиреозГипотиреозТиреоидит ХашимотоСахарный диабет); Гемолитические(Смешанная криоглобулинемияИдиопатическая тромбоцитопенияНеходжкинская В-лимфома*Макроглобулинемия ВальденстремаАпластическая анемия); Поражение слюнных желез и глаз(Лимфоцитарный сиалоаденит*Язвы роговицы MoorenУвеит); Кожные(Кожный некротизирующий васкулит*Поздняя кожная порфирия,красный плоский лишай, мультиформная эритема*Узловатая эритема, малакоплакия,крапивница*); Нейромышечные и сутавные(Миопатический синдром*Периферическая полинейропатия*Синдром Гийена-БарреАртриты, артралгии*); Почечные(гомерулонефрит); Аутоиммунные и другие(Узелковый периартериитИнтерстициальный легочный фиброз*Легочный васкулит*Гипертрофическая кардиомиопатияCRST-синдромАнтифосфолипидный синдромАутоиммунный гепатит 1 и 2 типаСиндром Бехчета, дерматомиозит); ПоявлениевнепеченочныхпроявленийHCVзатрудняетпроцесслечения.Поэтомуважнымявляетсяраннееначалолечениягепатита,ещедоразвитиявнепеченочныхпроявлений.
Диагностика

•ИФА -иммуноферментный метод (ELISA) –анти-ВГСIgM

•Рекомбинантный иммуноблоттинг(RIBA) 1, 2, 3-го поколений,

•ПЦР-полимеразнаяцепнаяреакция–PCRcопределениемкачества,количества,генотипа.

•Пункционная биопсия печени
*Выявление Anti-HCV в ИФА

•Наличие РНК ВГС в ПЦР, определение генотипа ВГС и вирусной нагрузки;

•Уровень АЛТ и АСТ не коррелирует с активностью патологического процесса;

•Определение степени фиброза (пункционная биопсия, эластометрия, фибротест)
Маркеры гепатита С: ИФА- антиHCV, ПЦР-РНКHVC.
Интерпретация: +антиHCV, +РНК HCV= острая или хроническая ВГС инфекция; -антиHCV, +РНК HCV=Ранний (серонегативный) период острого гепатита С или хронический гепатит С на фоне острого иммунодефицита; +антиHCV, -РНК= Перенесенный гепатит С или низкая вирусная нагрузка при острой и хронической ВГС-инфекции; -антиHCV, -HCVрнк= отсутствие ВГСинфекции.
Новые факторы прогноза ПВТ ХГС: Генетические полиморфизмы ИЛ 28В гена(кодирует интерферон-лямбда), СС –аллель : высокий уровень УВО,ТТ –аллель : низкий уровень УВО, Мощный фактор прогноза УВО до начала терапии.
Активность гепатита/АЛТ (хВГН*)

Минимальная<1

Низкая1-3

Умеренная3-5

Высокая>5
Вирусная нагрузка–основнойфакторрискаразвития

циррозапечениигепатоцеллюлярнойкарциномыприхроническомгепатитеС

Длительное устойчивое подавление репликации вируса –ключ к улучшению состояния пациентов ХГС.

Вирусная нагрузка	РНК ВГС, МЕ/мл
Высокая	>800000
Средняя	400000-800000
Низкая	<400000

Терапия хронического гепатита С: Пег интерферон/рибавирин//ингибиторы протеаз.

«Золотой стандарт»: Пег ИФ+рибавирин. Длительность лечения -согласно генотипу:2, 3 генотип-24 недели (6 мес.), 1 генотип-48 недель (12 мес.)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С:

•ВсенелеченныеранеепациентыскомпенсированнымзаболеваниемявляютсяпотенциальнымикандидатаминаПВТ.

•Безотлагательноелечениепоказанобольнымсвыраженнымфиброзом(F-3-4)инастоятельнорекомендуетсяприумеренномфиброзе(F-2)

•Приумеренномфиброзе(F0-1)решениеосрокахначалатерапиипринимаетсяиндивидуально
Противопоказания к терапии ИФН в реальной клинической практике: трансплантация органов, сердечная недостаточность, детский возраст, сопутсвующие(депрессия, плохоконтролируемый диабет, аутоиммунный гепатит или декомпенсация болезни печени, Состояния, обостряющиеся при приеме пегИФН+РБВ1; Заболевания щитовидной железы без терапии1; Ретинопатиясредней/тяжелой степени2), лабораторные отклонения(Нейтропения(<750/μL)2; Гемоглобин(<10 g/dL) или гемоглобинопатия2; Тромбоцитопения(<50,000/μL)2; Гиперчувствительность 1)
препараты с прямым противовирусным действием (ПППД): Ингибиторы NS3/4A-протеазы (Боцепревир, Телапревир, Симепревир, Асунапревир, Паритапревир, Нарлапревир*, Данопревир*, Совапревир*, Гразопревир*); Ингибиторы NS5A-белка(Даклатасвир, Ледипасвир*, Омбитасвир, Элбасвир*,Велпатасвир); Ингибиторы NS5B-полимеразы(нуклеозидные(Софосбувир), ненууклеозидные(Дасабувир, Беклабувир*, Ломибувир*.Сетробувир*). ВИКЕЙРА ПАКМеждународное наименование (МНН):Dasabuvir; Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir
СвоевременноевыявлениехроническогогепатитаСзависитнетолькоотинформированностинаселенияоданнойинфекции,ноиотправильнопроведенногообследования.

НацеленностьврачейнавыявлениебольныхХГСявляетсязалогомуспехасданнойболезнью,посколькусвоевременноеобследование,проведенноевнеобходимомобъеме,позволяетвыявитьХГСнараннейстадии,назначитьэффективноелечениивбольшинствеслучаевдобитьсяполноговыздоровления.

Хронический вирусный гепатит Д- Острая или хроническая вирусная инфекция из группы условных трансфузионныхгепатитов, характеризующаяся поражением печени и протекающая в виде

ко-инфекции или супер-инфекции на фоне вирусного гепатита В.
ВГД- острый-> хронический 80-90%-> цирроз печени 60-70%.
1генотип-полиморфноетечениезаболевания(отмягкихдобыстропрогрессирующихформ)

§2/4генотипы–какправило,мягкое,медленнопрогрессирующеетечение,редко–тяжелое(4генотип)

§3генотип–наиболеетяжелое,фульминантноетечениезаболевания

§5/6/7генотипы–недостаточноизучены

HDVвыделенвродDeltavirus;порядокисемействоемуещенеприсвоено

•ПолноценныйBГDсодержит:РНК,внутреннийантиген-HDAg,внешнююоболочку(тритипабелковHBsAgилипидыклеткихозяина)

•ГеномHDV-однонитеваяциклическаямолекулаРНК(1700нуклеотидов,несколькооткрытыхрамоксчитывания)[SmedileА.,1994]

•Нуклеокапсид–70молекулHDAg,которыйпредставлендвумяизоформами:

ØДлинная«L»–(214аминокислот)размером27кДа–репликациявируса

ØКороткая–«S»(195аминокислот)размером24кДа–подавлениерепликации,ключеваярольвсборкеисекрециивируса
Особенности ВГД

•РепликацияРНКВГДвядре.ПрисоединениеHBsAgвцитоплазме.

•ВГДингибируетрепликациюВГВ,т.к.ВГДстимулируетвнутриклеточныйсинтезинтерферона.

•ВГДможетразмножатьсяворганизмеприматовбезучастиявирусагепатитаВ–приэтомнетникакихповрежденийклеток.НаружнаяоболочкавирусагепатитаДформируетсяизклеточныхбелков,чтозатрудняетобнаружениеВГД.
*Послеинфицированиявозникаеткратковременнаявиремия.Возбудительоченьбыстропроникаетвядрагепатоцитов,авкровипоявляютсяanti-D-Ab.СамжеDAgможетобнаруживатьсявкровивтечениеоченькороткоговремени.ОбактивнойрепликацииHDVсвидетельствуетналичиеAnti-DIgMинарастаниееготитра,атакжевыявлениеРНКHDVметодомполимеразнойцепнойреакции(ПЦР).
Течение ХГД: быстропрогрессирующее течение, в течение 2 лет декомпенсация печени- 5-10%; умеренно прогрессирующее течение, в течение 20-30лет развитие цирроза печени- 70-80%; непрогрессирующее течение, хронический гепатит низской степени активности- 155.
Хронический гепатит D

•Течениеразнообразное–отбессимптомныхвариантовдоманифестныхспрогрессирующимтечением.

•Высокая циррозогенность.

•Волнообразноетечениесчастымиобострениямиинеполнымиремиссиями.

•Большая частота аутоиммунных нарушений.

•Резистентностькпротивовируснойтерапии.
Клинические проявления ХГД

•Общаяслабость,снижениетрудоспособности,половойактивности,беспричинноепохудание,больитяжестьвправомподреберье,снижениемассытела,диспепсическиенарушения

•Гепатоспленомегалияиногдапротекаетспризнакамигиперспленизма

•Желтуханепостоянна

•БолеевысокаяактивностьпеченочногопроцессаприХГДвсравнениисХГВ

•Значительноболеевысокаягипергаммаглобулинемия,выявлениеревматоидногофактораикриоглобулинов,чтоотражаетвыраженностьаутоимунныхнарушений

•Морфологическоеисследование:болеевыраженнаяактивностьвоспаленияистепеньфиброзавсравнениисХГВ

•HDVподавляетрепликативнуюактивностьHBV

Различия ко-и супер-HDV/HBVинфекцииПРИЗНАК	КОИНФЕКЦИЯ	СУПЕРИНФЕКЦИЯ
HBV инфекция	Острая	Хроническая
Исход	Выздоровление, серонегативность	Обычно персистенция инфекции
Маркеры
HBsAg	Положительный, рано возникающий и преходящий	Положительный и персистирующий
IgM anti-HBc	Положительные	Отрицательные
Anti-HBs	Положительные в период реконвалесценции	Отрицательные
HDV инфекция	Острая	Острая или хроническая
Исход	Выздоровление, серонегативность, в 5% -хронизация	Обычно персистенция инфекции, в 80% -хронизация
Маркеры
HDAgв крови	Рано возникает, коротко живущий	Ранний и преходящий, позднее не обнаружим
HDAgв печени	Положительный и преходящий	Положительный, может быть негативным на поздних стадиях
HDV РНК	Положительная, ранняя и преходящая	Положительная, ранняя и персистирующая
Anti-HDV	В позднюю часть острой фазы, низкие титры	Быстро нарастает, высокие титры
IgM anti-HDV	Положительные, преходящие, пентамерные	Быстро нарастающие, высокие титры, мономерные

Диагностика ГД

•ИФА -НВsAg, anti-HDV, anti-HDVIg M

•ПЦР -РНК ВГД

•Всем больным хроническим гепатитом В, особенно при высокой активности печеночного процесса, необходимо обследование на вирус гепатита дельта (исследование anti-D и/или HDV-RNAв сыворотке крови)
Лечение хронического ГД

•Интерферон-а 6-10 млн Ед ежедневно или 3 раза в неделю в течение года и более. Стойкий ответ в 15-20% случаев

•ПЭГ-ИФН в дозе 1,5мкг/кг в неделю не менее года

•Клевудин (клинические испытания)

•Мирклудекс (клинические испытания)
Прогностические факторы эффективности лечения хронического гепатита D

•Раннее начало лечения

•Отсутствие выраженного фиброза печени

•Снижение уровня HDVRNA >2 log от исходного на 6 мес. лечения

Основные причины низкой эффективности лечения хронического гепатита D

•Особенности строения вируса («дефектный» РНК-вирус)

•Наличие двух вирусов (HBV+HDV)

•Высокая исходная степень фиброза при начале лечения

Трансплантация печени

•Эффективныйметодлечениятерминальногопораженияпечени

•Существуетугрозареинфекции;однаковероятностьрецидиваниже,чемпригепатитеВиС.

•РецидивирующаяHDV-инфекцияхарактеризуетсяболеемягкимтечением.

•ДлительноеприменениегипериммуннойсывороткипротивHBsAgпозволяетулучшитьтечениепосттрансфузионногопериода

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 201; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!