Тактика ведения пациенток и фармакологические стратегии в лечении предменструального синдрома
Диагностика предменструального синдрома достаточно трудна. Учитывая, что специфических симптомов ПМС не существуют, главным ориентиром при постановке диагноза является наличие цикличности. При этом вероятность возникновения предменструального синдрома не зависит от устойчивости нервной системы. В настоящее время наиболее надежным и эффективным методом диагностики и количественной оценки предменструального синдрома является ежедневная оценка симптомов пациентками в специальном дневнике или менструальном календаре симптомов. Дневник симптомов должен заполняться пациентками до начала какой-либо терапии [Прилепская, В.Н. С. 34–38] на протяжении как минимум 2-х менструальных циклов, следующих друг за другом. Если начать терапию раньше положенного срока, лечение может улучшить симптомы, но замаскирует имеющийся предменструальный синдром [Сметник, В.П. 591 с.]. В последнее время для оценки симптомов ПМС появились электронные системы регистрации, учитывающие индивидуальные особенности пациентки.
Очень важны тщательный сбор анамнеза (особенно связанный с характером изменений настроения и жизненными стрессами), соответствующие лабораторные показатели и дифференциальный диагноз. При психовегетативной форме ПМС необходима консультация невропатолога и психиатра с проведением краниографии и ЭЭГ. При отечной форме ПМС следует измерять диурез и количество выпитой жидкости в течение 3–4 дней в обе фазы цикла. Если имеются боли и нагрубание молочных желез, должно быть проведено УЗИ молочных желез, а при необходимости и маммография (в первую фазу менструального цикла – до 9–го дня). Исследуется и выделительная функция почек с определением остаточного азота, креатинина и др. При цефалгической форме ПМС необходима рентгенография турецкого седла и шейного отдела позвоночника.
|
|
|
По показаниям проводится магнитно–резонансная томография (МРТ), исследование глазного дна и периферических полей зрения, необходима консультация окулиста и невропатолога и определение уровня пролактина в обе фазы цикла. При кризовой форме ПМС показано измерение диуреза и количества выпитой жидкости, контроль артериального давления (АД), определение уровня пролактина. При повышенном уровне АД проводится дифференциальная диагностика с феохромоцитомой. В таких случаях исследуется уровень катехоламинов в крови и их метаболитов в моче, а также производятся УЗИ и МРТ надпочечников.
Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний, что нередко ошибочно расценивается как предменструальный синдром. Дополнительные исследования, а также проведение лечения, как при предменструальном синдроме, дает возможность уточнить наличие того или иного хронического заболевания у данной категории больных. Диагноз устанавливают при наличии не менее 5 из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех:
|
|
|
1. Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.
2. Агрессивное или депрессивное состояние.
3. Чувство тревоги и напряжения.
4. Ухудшение настроения, чувство безысходности.
5. Снижение интереса к обычному укладу жизни.
6. Быстрая утомляемость, слабость.
7. Невозможность сконцентрироваться.
8. Изменение аппетита, склонность к булимии.
9. Сонливость или бессонница.
10. Нагрубание и болезненность молочных желез, головная боль, отеки, суставная или мышечная боли, прибавка массы тела.
Окончательный диагноз устанавливается при участии психиатра и невропатолога при цефалгической и психовегетативной формах, терапевта – при кризовой форме. Кроме того, дифференциальную диагностику необходимо проводить с маниакально–депрессивным психозом, шизофренией, эндогенной депрессией, опухолями головного мозга, кризовой формой гипертонической болезни, болезнями щитовидной железы.
|
|
|
Лечение предменструального синдрома проводится амбулаторно. Целесообразно начинать с проведения психотерапии, применяя приемы психоэмоциональной релаксации и корректировки поведенческих реакций. Возможно обучить пациентку приемам аутотренинга. Обязательны нормализация режима труда и отдыха, прогулки перед сном, достижение гармонии в супружеской жизни, в том числе сексуальной.
Диета. Рекомендуется пища с высоким содержанием клетчатки, ограничение жиров, отдельных видов говядины (содержит эстрогены). Целесообразно употребление травяных чаев (мята, мелисса, чабрец), соков (морковного, лимонного). Необходимо ограничить потребление кофеина и шоколада, отказаться от алкоголя, пряностей. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество витаминов группы В.
Облегчает течение предменструального синдрома регулярные занятия физкультурой и ЛФК. При этом оптимальными являются лечебная аэробика, гидротерапия, бег, занятия на велотренажере.
В настоящее время доказано, что появление предменструальных симптомов связано с овуляцией, таким образом, внимание исследователей было направлено на подавление овуляции как метод лечения предменструального синдрома, патогенетически аргументированный. С целью достижения подавления овуляции используются несколько групп препаратов: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), прогестерон, эстрогены [Серов, В.Н. C. 30–34].
|
|
|
КОК часто применяются в лечении предменструального синдрома, эффективность лечения ими составляет 61–63%. При формировании искусственного менструального цикла происходят подавление функции системы гипоталамус – гипофиз – яичник и подавление овуляции. Посредством механизма обратной связи в гипофизе снижается секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинезирующего гормона (ЛГ), что подавляет циклическую секрецию гормонов в яичниках, таким образом, достигается постоянный уровень гормонов в плазме, отсутствуют циклические колебания уровня гормонов [Прилепская, В.Н. C. 49–52].
В связи с наличием абсолютной или относительной гиперэстрогении при данном состоянии показана терапия гестагенами (норколут, дюфастон), которые способствуют нормализации психоэмоциональных нарушений и уменьшению задержки жидкости в организме и назначаются после исследования гормонального фона пациентки. В связи с возможным повышением уровня серотонина и гистамина у больных назначают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин на ночь) ежедневно за 2 дня до начала ПМС, включая первый день менструации.
Для патогенетической терапии нервно-психической формы заболевания (особенно средней и тяжелой степени) применяют серотонинергические антидепрессанты: сертралин (50 мг), флуоксетин (20 мг) - доза подбирается индивидуально до достижения клинической ремиссии. Курс лечения продолжается 4–6 месяцев.
В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга, показано применение ноотропила, аминалона с 1-го дня цикла в течение 2–3 недель 2–3 цикла. Эффективным может быть применение в комплексной терапии кавинтона по 1 таблетке 2–3 раза в день курсом 2–3 месяца.
Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой предменструального синдрома, в качестве диуретических средств можно рекомендовать верошпирон, диуретический эффект которого умеренно выражен и проявляется на 2–5-й день лечения. Назначают препарат за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. При использовании других диуретиков должны добавляться препараты калия.
При эмоциональной лабильности показаны психотропные средства: нейролептики (сонапакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Хорошо зарекомендовал себя дневной (небензодиазепиновый) транквилизатор адаптол в дозе 300 или 500 мг 2–3 раза в день в зависимости от выраженности симптомов курсом 2–3 месяца.
Используется витаминотерапия: витамины А, Е, В6 (эффективен при назначении с препаратами магния). Эффективен препарат Магний-В6 внутрь за 2 недели до менструации, предпочтительно курсом 2–3 месяца при ежедневном приеме.
Лечение целесообразно проводить циклами по 3–6 месяцев с перерывом 3 месяца. Начинают циклы с психотерапевтического воздействия, диетотерапии и витаминотерапии. При следующих циклах назначают диуретики, препараты, действующие на центральную нервную систему и гормоны[Фрипту, В. C. 24–29]
Из изложенного можно сделать вывод, что диагноз предменструальный синдром надо устанавливать до начала лечения с помощью отметок о разных цикличных симптомах. Важен тщательный сбор анамнеза, лабораторные показатели и консультация других специалистов для разграничения дифференциальных диагнозов (см. приложение 1).
Принимая во внимание недостаточную изученность патогенеза предменструального синдрома и отсутствие препарата, эффективного в отношении всех симптомов заболевания одновременно, при разнообразии применяемой циклической терапии положительный результат лечения будет зависеть от понимания болезни фельдшером и комплаенса пациентки.
В лечении данного заболевания важно не только препараты, но и коррекция образа жизни: нормализация режима труда и отдыха, здоровый сон, отказ от вредных привычек. Патогенетически оправданный метод лечения предменструального синдрома – подавление овуляции, что в настоящий момент успешно применяется врачами.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 76; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!